● 文鐘雪 指導(dǎo)：秦玉龍

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《名醫(yī)類案》辨治脅痛驗(yàn)案探析※

● 文鐘雪1指導(dǎo)：秦玉龍2▲

本文選擇《名醫(yī)類案》辨治脅痛的醫(yī)案進(jìn)行分析，歸納為：痰飲流注，化痰散結(jié)；飲酒痰壅，涌吐建功；伏熱瘀血，泄熱破瘀；肝郁脾虛，補(bǔ)氣疏肝；肝腎陰虛，滋水柔木。

脅痛 臨床經(jīng)驗(yàn) 《名醫(yī)類案》 張從正 朱震亨 薛己 汪機(jī) 江瓘

《名醫(yī)類案》是江瓘父子窮畢生精力而完成的古代醫(yī)案集成。全書分205門，收錄2500余則醫(yī)案，涉及醫(yī)家從淳于意到江瓘父子，時(shí)間跨越近2000年?！睹t(yī)類案》不但反應(yīng)了歷代名醫(yī)的精湛醫(yī)術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)，而且也映射了他們各自的學(xué)術(shù)思想特點(diǎn)，對(duì)學(xué)習(xí)和汲取古代名醫(yī)的治病經(jīng)驗(yàn)，具有較高的臨床參考價(jià)值。江氏對(duì)醫(yī)案的評(píng)述各有偏重，諸如論脈、論舌、論證、論治等，不一而足，這些都對(duì)后世臨床有積極的指導(dǎo)意義?！睹t(yī)類案·卷六》所載脅痛醫(yī)案15例，各從不同的角度論述了脅痛的致病特點(diǎn)、病因病機(jī)及治法方藥，茲僅就書中所輯相關(guān)內(nèi)容探析如下，以就正于同道。

1 飲酒痰壅，涌吐建功

張從正治一人，病危篤，張往視之，其人曰：我別無病，三年前當(dāng)隆暑時(shí)，出村野而有以煮酒饋予者，適村落無湯器，冷飲數(shù)升，便覺左脅下悶，漸作痛，結(jié)硬如石，至今不散。針灸磨藥，殊無寸效。張從正診之，兩手俱沉實(shí)而有力，先以獨(dú)圣散吐之，一涌二三升，氣味如酒，其痛即止，后服和脾安胃之劑而愈。

患者因飲冷酒而發(fā)病，酒為飲邪在體內(nèi)易阻滯氣機(jī)，兩脅為人身之氣升降通道，飲邪盤踞，阻滯氣之升降則現(xiàn)脅痛。誠如朱震亨謂所言：“痰積流注厥陰，亦使脅下痛。”(《脈因證治·卷上·脅痛》)其脈沉實(shí)有力為實(shí)邪之征。張從正指出：“大滿大實(shí)，痰如膠粥，微丸微散，皆兒戲也，非吐，病安能出？”(《儒門事親·凡在上者皆可吐式》)故急以獨(dú)圣散吐之，邪隨吐涌則痛自止。獨(dú)圣散系一味瓜蒂所成，其功在涌吐痰涎宿食，主治各種實(shí)邪停滯膈上所引起的病證。張氏將上涌之法命名撩痰，即有擒縱卷舒之意，并靈活運(yùn)用于臨床之中。其用瓜蒂涌吐胸脅之頑痰，吐則氣順，氣順而痛止。此案還證明張從正運(yùn)用吐法治病，并非一味攻邪，同時(shí)重視正氣的調(diào)養(yǎng)，因此以和脾安胃善后收功。

2 痰飲流注，化痰散結(jié)

朱震亨治一人，36歲，虛損瘦甚，右脅下疼，四肢軟弱，治以二陳湯加白芥子、枳實(shí)、姜炒黃連、竹瀝，服藥80貼而安。

張仲景曰：“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲……水在肝，脅下支滿，嚏而痛。”(《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》)朱震亨則認(rèn)為肝火盛而乘脾，痰濁流注脅肋間則見右脅下疼，脾病則見四肢軟弱，治以二陳湯加味?！岸悳簧碇刀贾喂?，如要下行加引下藥，在上加引上藥”(《丹溪心法·卷二·痰十三》)，方中“半夏辛溫、體滑性燥、行水利痰為君，痰因氣滯、氣順則痰降、故以橘紅利氣，痰由濕生、濕去則痰消、故以茯苓滲濕為臣，中不和則痰涎聚、又以甘草和中補(bǔ)土為佐”(《醫(yī)方集解·除痰之劑》)；白芥子性溫而味極辛，“能搜剔內(nèi)外痰結(jié)，及胸膈寒痰、冷涎壅塞者殊效”(《神農(nóng)本草經(jīng)疏·卷二十七·菜部上品》)，“痰在脅下非白芥子不能達(dá)，痰在皮里膜外非姜汁、竹瀝不可導(dǎo)達(dá)，痰在四肢非竹瀝不開”(《丹溪心法·卷二·痰十三》)；“枳實(shí)瀉痰，能沖墻壁”(同上)，與白芥子合用行氣消痰而止痛，專除胸脅痰癖；姜炒黃連以散肝脾邪熱而止脅痛。全方合用化痰順氣、散結(jié)止痛，服藥80貼而安。

3 伏熱瘀血，泄熱破瘀

患者老翁，年80余，左脅大痛，腫起如覆杯，手不可近，醫(yī)以為滯冷，投肉桂、姜黃推氣之劑，則見小腹急，脹痛益甚；橘泉診為伏熱瘀血所致，治以承氣湯加當(dāng)歸、芍藥、柴胡、黃連、黃柏下之，得黑瘀血2升，立愈。

患者左脅痛者，乃肝受邪也。朱震亨謂：“肝木氣實(shí)火盛，或因怒氣大逆，肝氣郁甚，謀慮不決，風(fēng)中于肝，皆使水木氣大實(shí)生火，火盛則肝急，瘀血惡血停留于肝，歸于脅下而痛……痛甚，按之益甚?！?《脈因證治·卷上·脅痛》)伏熱瘀血停著厥陰，故左脅痛而腫起如覆杯，手不可近者為實(shí)邪所致。前醫(yī)誤以為寒，治用肉桂、姜黃等辛溫之藥疏散肝經(jīng)郁滯，病情加重。患者痛腫有形，瘀熱互結(jié)所致，當(dāng)行泄熱破瘀之法，以承氣湯加味治之，痛隨利減，脫然而愈。方中用承氣湯通腑泄熱、破瘀開結(jié)，使有形實(shí)邪從大便而出；柴胡、黃連、黃柏入肝膽條達(dá)泄熱，去彌漫之無形邪熱；當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)肝和血、柔肝止痛；諸藥共用泄熱通腑、破瘀止痛。橘泉先生善用仲景方治病，于此可見一斑。此案給我們的啟示是：遵古法而不泥于古方，才能應(yīng)對(duì)變化無形之病。

4 肝腎陰虛，滋水柔木

患者，男，房勞兼怒，風(fēng)府脹悶，兩脅脹痛，薛己作色欲損腎，怒氣傷肝，用六味地黃丸料，加柴胡、當(dāng)歸一劑而愈。

患者由房勞而傷肝腎之陰精，又因情志郁怒而致肝失條達(dá)疏泄之性，而病兩脅脹痛。張介賓指出：“內(nèi)傷虛損，脅肋疼痛者，凡房勞過度，腎虛羸弱之人，多有胸脅間隱隱作痛，此肝腎精虛，不能化氣，氣虛不能生血而然，凡人之氣血，猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者，倘于此癥不知培氣血，而但知行滯通經(jīng)，則愈行愈虛，鮮不殆矣?！?《景岳全書·卷二十五雜證謨·脅痛》)薛己用六味地黃丸以補(bǔ)水制火，方中“熟地滋陰補(bǔ)腎、生血生精，山萸溫肝逐風(fēng)、澀精秘氣，牡丹瀉君相之伏火、涼血退蒸，山藥清虛熱于肺脾、補(bǔ)脾固腎，茯苓滲脾中濕熱、而通腎交心，澤瀉瀉膀胱水邪、而聰耳明目，壯水之主以制陽光即此方也”；佐柴胡入肝膽之經(jīng)升達(dá)陽氣而疏散郁結(jié)，為治脅痛之要藥；使以當(dāng)歸養(yǎng)血活血，所謂通則不痛。

5 肝郁脾虛，補(bǔ)氣疏肝

患者客居維揚(yáng)(揚(yáng)州)，病脅痛，一醫(yī)以為虛，用人參、羊肉補(bǔ)之，其痛愈甚。一醫(yī)投龍薈丸，痛減。汪機(jī)診其脈弦濡而弱，曰脾胃為痛所傷，尚未復(fù)，遂以橘皮枳術(shù)丸加黃連、當(dāng)歸，服之而安。五年之后，患者腹脅復(fù)痛，彼思頗類前病，欲服龍薈丸，未決。汪機(jī)診之，其脈皆濡弱而緩，曰前病屬實(shí)，今病屬虛，非前藥可治也，以人參為君，川芎、當(dāng)歸、芍藥為臣，香附、陳橘皮為佐，甘草、山梔子為使，煎服十余貼，痛止食進(jìn)。

汪機(jī)云：“脅痛之證，因各不同，大法在于分經(jīng)而療，學(xué)者不可執(zhí)一?！?《醫(yī)學(xué)原理·卷之七·脅痛門》)患者曾病脅痛不耐補(bǔ)瀉，經(jīng)汪機(jī)調(diào)理而安。五年后復(fù)患此疾，汪氏據(jù)濡弱而緩之脈斷其脾虛氣滯使然，其曾引《經(jīng)》謂：“痛則不通，通則不痛”(《醫(yī)學(xué)原理·卷之七·肚腹門》)，此氣血不和而致腹脅疼痛，故治以補(bǔ)脾益氣、理氣活血、緩急止痛。藥用人參甘溫，大補(bǔ)元?dú)鉃榫?；川芎、?dāng)歸、芍藥活血柔肝為臣；香附、陳橘皮疏肝脾之氣為佐；芍藥甘草湯專治腹中不和，芍藥酸收而苦泄能行營(yíng)氣，甘草溫散甘緩能和逆氣，芍藥泄肝，甘草緩肝而和脾，梔子清肝火以配合諸藥而使不燥。汪機(jī)處方尤為關(guān)注肝性喜潤(rùn)惡燥、脾性喜燥惡濕的特點(diǎn)，因此選方用藥剛?cè)嵯酀?jì)、潤(rùn)燥得宜，隨證施治，中病即止，給后學(xué)者以很大的啟迪。

綜上所述，《名醫(yī)類案》所載歷代名醫(yī)診治脅痛經(jīng)驗(yàn)十分豐富，可師可法者甚多。誠如江應(yīng)宿所云：“然宣明往范，昭示來學(xué)，既不詭于圣經(jīng)，復(fù)易通乎時(shí)俗，指迷廣見，或庶幾焉耳，學(xué)者譬之由規(guī)矩以求班，因彀以求羿，引而伸之，溯流窮源，推常達(dá)變，將不可勝用矣?！?《名醫(yī)類案·自序》)

(注：所有醫(yī)案選自：明·江瓘.名醫(yī)類案·卷六·脅痛.人民衛(wèi)生出版社，1957.)

2010年度教育部人文社會(huì)科學(xué)研究規(guī)劃基金項(xiàng)目(No.10YJA870017)；國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科——中醫(yī)各家學(xué)說建設(shè)項(xiàng)目(No.國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)[2012]32號(hào))

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生(300193)；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院(300193)

▲通訊作者 秦玉龍，天津中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，主要從事中醫(yī)各家學(xué)說暨中醫(yī)歷代名醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)的研究工作。E-mail:qinlong.edu@263.net