符 健

(北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100039)

·學(xué)術(shù)探討·

《傷寒論》肢體疼痛辨析

符 健

(北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100039)

對《傷寒論》中所涉及的肢體疼痛進(jìn)行辨析，歸納病機(jī)并進(jìn)行鑒別，總結(jié)其處方用藥特點，以便于指導(dǎo)臨床治療。

傷寒雜病證；肢體疼痛/中醫(yī)病機(jī)；用藥特點

疼痛是臨床常見癥狀，其病機(jī)不外乎“不通則痛，不榮則痛”?！秱摗分杏嘘P(guān)肢體疼痛的記載包括身體疼痛和四肢疼痛，由于二者病機(jī)、病位不同，治療亦有差異。

1 身體疼痛

身體疼痛首見于太陽病，即太陽傷寒。第35條曰：“太陽病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之?！钡?46 條曰：“太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗……麻黃湯主之。”指出該病病機(jī)為寒邪傷表，體表經(jīng)脈受邪，經(jīng)氣不利，不通則痛。該病特點為身痛伴有頭痛、腰痛、骨節(jié)疼痛等全身肌肉、關(guān)節(jié)的多處疼痛，其疼痛部位均為太陽經(jīng)脈所過之處，從而有別于其他類型疼痛。另外，該病同時具有發(fā)熱、惡風(fēng)寒、無汗等傷寒表證，亦有助于鑒別診斷。治療可給予麻黃湯發(fā)汗解表散寒。如果發(fā)汗后身痛不減或反增，則按第62 條所載“發(fā)汗后身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩，人參三兩新加湯主之”。此身痛并非因表邪未解所致，脈沉提示病在里。脈遲主陽虛，亦可主營血不足，主血少，正如第50條所載“脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之，假令尺中遲者，不可發(fā)汗，何以知然，以營氣不足，血少故爾”。故此身痛乃因營血不足、肌膚失養(yǎng)所致，即不榮則痛。治療應(yīng)給予桂枝新加湯養(yǎng)血和營，然臨床使用不必拘泥于發(fā)汗后，凡營血不足、肌膚失養(yǎng)所致身痛均可予之。桂枝新加湯補養(yǎng)氣血可達(dá)表，而八珍湯、人參養(yǎng)榮湯雖亦為氣血雙補之劑，但二者偏于補養(yǎng)內(nèi)臟，故營血不足之身痛給予桂枝新加湯更為和洽。

傷寒表證身痛有時往往兼有里證，應(yīng)仔細(xì)辨析，而非麻黃湯所宜。第38條曰：“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之?！薄懊}浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛，不汗出”，是典型太陽傷寒特征，煩躁是寒邪閉表、陽郁化熱、郁熱擾心的表現(xiàn)。此時外寒內(nèi)熱，應(yīng)予大青龍湯解表寒清里熱。另外，霍亂病篇第386 條曰：“霍亂，頭痛，發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之?！贝颂帯吧硖弁础奔啊邦^痛、發(fā)熱”均是太陽表證，霍亂嘔利是因脾胃氣機(jī)升降逆亂所致?！盁岫嘤嬎摺睘楸碜C發(fā)熱明顯，而口渴提示內(nèi)有水結(jié)、津液不能上承；水飲內(nèi)停，脾胃氣機(jī)升降逆亂，故見嘔利。治療予以五苓散外疏內(nèi)利，表里兩解。而“寒多不用水者”提示表邪不重，里陽虛為主，因中陽不足，運化失司，升降紊亂，寒濕下注，造成霍亂嘔利，且口淡不渴，故治療應(yīng)予理中湯溫陽補中?；魜y病篇第387 條曰：“吐利止而身痛不休者，當(dāng)消息和解其外，宜桂枝湯小和之?！比绻吕梗f明里氣已經(jīng)調(diào)和，但仍“身痛不休”，乃因表邪未凈，即里和而表未解。此時應(yīng)當(dāng)斟酌和解其外。因里氣剛復(fù)，不可用辛溫發(fā)汗力強(qiáng)之麻黃湯再傷里氣，故應(yīng)使用桂枝湯和解，且劑量不可過大，應(yīng)“小和之”。

太陽病身痛可同時合并少陰里虛寒證?！秱摗返?01 條曰：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之。”此處雖未提及身痛，然太陽表證，除發(fā)熱外，當(dāng)有惡寒無汗、頭身疼痛等癥。少陰里證應(yīng)不重，僅表現(xiàn)為陽虛里寒的脈沉，尚未致“下利清谷，畏寒蜷臥，四肢厥逆、脈微細(xì)，但欲寐”等少陰里陽虛衰較重的程度。此時可予麻黃細(xì)辛附子湯表里雙解。如服后不見好轉(zhuǎn)，則應(yīng)改用麻黃附子甘草湯，即第302條曰：“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。以二三日無里證，故微發(fā)汗也?！贝恕盁o里證”，并非無少陰證，只是無少陰陽虛的重證。再服后仍未愈，當(dāng)改用四逆湯，即第92 條曰：“病發(fā)熱，頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛者，當(dāng)救其里，四逆湯方?！薄安“l(fā)熱，頭痛”和“身體疼痛”均是太陽表證，“脈反沉”是少陰里證，如表里同治仍不愈，提示里虛偏重，當(dāng)先治其里，用四逆湯。又如第91 條曰：“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯?！眰碜C，因誤治后傷里陽，致下利不止，而身痛等表證仍存，此為太陽少陰表里同病，里急為重，亦應(yīng)先予四逆湯救里。如經(jīng)治里陽已復(fù)，陽回利止，而身痛之表證未罷，則當(dāng)予桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，以和其表。此處桂枝湯的使用與上述霍亂病篇第387 條亦相符，只要少陰病下利清谷或霍亂病吐利之里證消而表證身痛仍存者，皆可用桂枝湯。

少陰病陰寒獨盛亦可見身痛，第305 條曰：“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之?！鄙訇幠I陽虛衰，肌膚失溫，寒濕凝滯于肌膚骨節(jié)，從而導(dǎo)致身體痛及骨節(jié)痛，即陽虛身痛證。腎陽虛衰，四末失溫，故同時可見手足寒。另外第304 條曰：“少陰病，得之一二日，口中和其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之?！笨芍浒Y還有背惡寒，乃因腎陽虛衰、督陽不充之故。無發(fā)熱，且脈沉，提示病在里。故不難與太陽傷寒身痛鑒別。治療應(yīng)予附子湯溫陽氣散寒濕。

2 四肢疼痛

四肢疼痛與身體疼痛往往并不同時出現(xiàn)，《傷寒論》中記載四肢疼痛的情況不多。太陰病篇第274 條曰：“太陰中風(fēng)，四肢煩疼，脈陽微陰澀而長者，為欲愈?！彼闹珶┨?，“煩”猶劇也，四肢出現(xiàn)劇烈的疼痛，由于脾主四肢，脾屬太陰，四肢被風(fēng)寒邪氣所傷，氣血失和，而出現(xiàn)劇烈疼痛，稱為太陰中風(fēng)?！懊}陽微陰澀”，陰陽指脈取之輕重而言，輕取脈微，重取之澀。若其脈來見長，即脈陽微陰澀而長者，其將自愈，可不用藥。然太陰中風(fēng)四肢疼痛，未見自愈之脈，又該如何辨治？《傷寒論》中沒有明示。筆者參閱諸家注解，結(jié)合《傷寒論》辨證思想，并仔細(xì)斟酌，略有所得。如果除四肢疼痛外，有吐利、腹?jié)M等太陰臟虛寒之里證，按照“虛人傷寒建其中”的原則，應(yīng)先救其里，“當(dāng)溫之，宜服四逆輩”(第277 條)，可予四逆湯、理中湯、附子理中湯之類治療。如果內(nèi)無太陰臟虛寒存在，則投以桂枝湯即可。然無太陰里虛，卻謂之太陰病，何也？蓋四肢為諸陽之本，偏于外，相對臟腑而言謂之表，太陰中風(fēng)在太陰之表四肢，為太陰病表證也。既為陰病，不可予麻黃湯大發(fā)其汗，以桂枝湯解太陰之表最恰。正如第276 條曰：“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！备轱L(fēng)脈，主表，桂枝乃表之里藥，治以太陰里之表證，非其不可為也。既然桂枝可解太陰之表，太陰病里虛寒又可用理中湯，如果太陰中風(fēng)里虛不甚，則可二者合方使用，即桂枝人參湯。故桂枝人參湯雖本用于太陽太陰合病，然太陰表里同病亦可予之。

四肢疼痛還見于《傷寒論》第146 條，曰：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”發(fā)熱、微惡寒是太陽表證未除，但表邪不重，只是微惡寒?！拔I”是膽熱犯胃，少陽熱邪也不重，只是輕度的嘔吐；“心下支結(jié)”是少陽經(jīng)氣不利、氣機(jī)內(nèi)郁所致，因少陽經(jīng)分支布于心下?！爸Ч?jié)煩疼”即四肢關(guān)節(jié)劇烈疼痛，是太陰中風(fēng)證，而非太陽表證，因為太陽表證疼痛部位特點是以太陽經(jīng)脈所過之處疼痛為主，僅以“支節(jié)煩疼”為主者，應(yīng)不屬太陽表證。既然太陰中風(fēng)無太陰里證者用桂枝湯治療，而少陽和太陽同病者可用小柴胡湯治療(“傷寒中風(fēng)有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”)，3者合病，則應(yīng)予桂枝湯與小柴胡湯合方使用，即柴胡桂枝湯。從選方上亦提示“支節(jié)煩疼”為太陰中風(fēng)，若為太陽表證，僅使用小柴胡湯即可，不必與桂枝湯合方。

總之，《傷寒論》中涉及的身體疼痛可歸納為3類。第一類，太陽傷寒表證身痛，予麻黃湯。第二類，太陽傷寒表證身痛合并里證，需分證論治。如外束風(fēng)寒而內(nèi)熱已成者，予大青龍湯；如內(nèi)有脾胃氣機(jī)升降逆亂之吐利、因水飲內(nèi)停者，予五苓散；因中陽虛者，予理中湯；如兼少陰里虛寒、里虛不甚者，可先后予麻黃細(xì)辛附子湯、麻黃附子甘草湯表里雙解；里虛重者或表里雙解無效，則予四逆湯先扶正治里。如里和而表未解身痛者，予桂枝湯解表并兼顧護(hù)里氣。第三類，對于里證身痛者，如為少陰病所致，予附子湯；如因營血不足所致，則用桂枝新加湯。

對于四肢疼痛，《傷寒論》中將其歸入“太陰中風(fēng)”范疇，太陰中風(fēng)如脈見陽微陰澀而長者，其將自愈，可不用藥；如兼有吐利、腹?jié)M等太陰臟虛寒之癥者，“宜服四逆輩”；如里證輕微，可予桂枝人參湯；如脈浮、無里證者，“宜桂枝湯”；如果太陰中風(fēng)四肢疼痛明顯，同時兼有太陽、少陽同病，太少邪氣并不重者，可予柴胡桂枝湯。

由此可見，麻黃湯、桂枝湯、四逆輩及其加減方在《傷寒論》肢體疼痛中較為常用，臨證應(yīng)細(xì)細(xì)甄別，內(nèi)外合參，權(quán)衡輕重緩急，方可準(zhǔn)確辨治。

(編輯 張大明)

1001-6910(2015)09-0003-03

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10.3969/j.issn.1001-6910.2015.09.02

符健(1971-)，女(漢族)，江蘇武進(jìn)人，副主任醫(yī)師，第四批北京市級名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，主要從事中醫(yī)藥治療雜病的臨床研究。

2015-03-08