車志英，霍麗霞，巫鑫輝，李順景，姚 濤，張海霞

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029； 2.河南牧業(yè)經(jīng)濟(jì)學(xué)院校醫(yī)院，河南 鄭州 450052；3.河南中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)診斷學(xué)科，河南 鄭州 450046； 4.鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院中醫(yī)科，河南 鄭州 450044)

·名師高徒·

王國斌教授運(yùn)用柴胡疏肝散化裁方治療乳腺增生經(jīng)驗(yàn)*

車志英1，霍麗霞2，巫鑫輝3，李順景4，姚 濤3，張海霞3

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029； 2.河南牧業(yè)經(jīng)濟(jì)學(xué)院校醫(yī)院，河南 鄭州 450052；3.河南中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)診斷學(xué)科，河南 鄭州 450046； 4.鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院中醫(yī)科，河南 鄭州 450044)

王國斌教授是全國第五批名老中醫(yī)之一，擅長西醫(yī)診斷、中醫(yī)辨證治療臨床各種疑難癥，臨床療效突出。乳腺增生是臨床的常見病、多發(fā)病。王教授認(rèn)為：本病以肝郁脾虛、沖任失調(diào)為本，氣滯、痰凝、血瘀為標(biāo)，治療應(yīng)在疏肝理氣的基礎(chǔ)上酌加調(diào)補(bǔ)之劑，補(bǔ)瀉并用。王師運(yùn)用柴胡疏肝散化裁方治療乳腺增生，以期為臨床治療乳腺增生提供一些思路。

乳腺增生/中醫(yī)藥療法；乳癖/中醫(yī)藥療法；王國斌中醫(yī)師；辨證論治；用藥經(jīng)驗(yàn)；柴胡疏肝散加減/治療運(yùn)用

乳腺增生是女性最常見的乳房疾病。據(jù)調(diào)查，約75%的女性都有不同程度的乳腺增生，多發(fā)于25～45歲。近些年，該病發(fā)病率呈逐年上升、低齡化趨勢[1]，臨床上多認(rèn)為本病與內(nèi)分泌紊亂和精神因素刺激有關(guān)[2]。其癥狀主要以乳房腫塊、周期性疼痛為臨床特征，且腫塊隨經(jīng)期喜怒消長，常伴有胸悶脅脹善郁。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病治療以內(nèi)分泌調(diào)節(jié)和手術(shù)為主要措施，雖能在一定基礎(chǔ)上改善患者病情，減輕臨床癥狀，但治療時(shí)間長，易復(fù)發(fā)，尚缺乏特效藥物和理想手段，而中醫(yī)藥治療此病卻有其獨(dú)特優(yōu)勢。

王國斌教授是全國第五批名老中醫(yī)之一，從事臨床醫(yī)療、教學(xué)及科研工作40余載，精勤博覽，造詣深厚，學(xué)驗(yàn)俱豐，提倡中西合參，擅長西醫(yī)診斷、中醫(yī)辨證治療臨床各種疑難癥，注重病癥結(jié)合，辨證準(zhǔn)確，擅用經(jīng)方合方，臨床療效突出。筆者有幸隨王師臨診，頗受師之教誨，受益匪淺。

1 追根溯源，提煉病機(jī)

乳腺增生屬中醫(yī)學(xué)“乳癖”范疇，多與情志內(nèi)傷、勞倦飲食等因素相關(guān)?！叭轳薄庇涊d最早見于漢代《中藏經(jīng)》，曰：“治小兒乳癖，胸腹高喘急吐乳汁。”指出小兒食奶過多，導(dǎo)致胸腹高喘急吐乳汁，并非女性乳房疾病。有很長一段時(shí)期將其籠統(tǒng)地歸入“乳腫痛”加以論治。至明代，醫(yī)家龔居中明確將其界定為乳房腫塊，并將本病獨(dú)立成章加以論述。至清代，隨著對本病深入系統(tǒng)的認(rèn)識和各類典籍的豐富才將病名逐漸確定下來[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：該病的發(fā)生與肝、脾、腎及沖任二脈關(guān)系密切，是由于情志內(nèi)傷、飲食勞倦等多因素相互作用，致肝氣郁結(jié)，氣機(jī)阻滯，思慮傷脾，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，肝郁痰凝，氣血瘀滯，阻于乳絡(luò)而發(fā)；或因沖任失調(diào)，上則乳房痰濁凝結(jié)而發(fā)病，下則經(jīng)水逆亂而月經(jīng)失調(diào)，為本病病因病機(jī)[3]?！锻饪普凇吩唬骸叭轳蹦巳橹薪Y(jié)核，形如丸卵，或重墜作痛、或不痛，皮色不變，其核隨喜怒消長……多由思慮傷脾，怒惱傷肝，郁結(jié)而成?！薄锻饪苹钊硕ū尽吩唬骸叭轳保税Y生于正乳之上，乃厥陰，陽明之經(jīng)所屬也……何謂之癖，若硬而不痛，如頑核之類。”《瘍科心得集》曰：“乳癖由肝氣不舒郁結(jié)而成?！薄妒?jì)總錄》曰：“婦人以沖任為本，若失于將理，沖任不和，陽明經(jīng)熱，或?yàn)轱L(fēng)邪所客，則氣雍不散，結(jié)聚乳間，或硬或腫，疼痛有核?！?/p>

王師根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：乳癖多見本虛標(biāo)實(shí)之證，以肝郁脾虛，沖任失調(diào)為本，氣滯、痰凝、血瘀為標(biāo)；病機(jī)主要是肝氣郁結(jié)，脾失健運(yùn)，沖任失調(diào)。肝屬木，主疏泄；脾屬土，主運(yùn)化，為后天之本，氣血生化之源，水濕津液運(yùn)化之樞紐。木郁土衰，則肝氣乘脾，脾失健運(yùn)，升降失常，水濕失于運(yùn)化失常，內(nèi)聚為痰濁，又為氣為血之帥，氣滯則血瘀，血瘀痰凝，結(jié)于乳房發(fā)為癖塊；肝腎不足，沖任失調(diào)氣壅不散，阻閉乳絡(luò)所致，日久而成包塊。王師認(rèn)為：乳癖的病因固然離不開氣滯痰凝，但病機(jī)有虛、實(shí)之分。因乳癖有反復(fù)發(fā)作且病程較長的特點(diǎn)，故臨床以虛實(shí)夾雜者最為多見，亦為本病的病機(jī)關(guān)鍵。

2 圓機(jī)活法，補(bǔ)瀉并用

中醫(yī)治療乳腺增生一般采用疏肝解郁、活血破瘀、行氣化痰散結(jié)的治法[4]，藥物常選用柴胡、香附、青皮、橘核、陳皮、積殼、夏枯草、當(dāng)歸、白芍 、川芎等?！秼D人良方》曰：“乳巖初起，用益氣養(yǎng)榮湯，加味逍遙、加味歸脾可以內(nèi)消，若用行氣破血之劑，則速其亡?！薄动冡t(yī)大全》曰：“奶栗即乳栗，又名乳癖，破者少有生。須用參、蔑、歸、芍大補(bǔ)兼解毒，外以丁香末敷之?！蓖鯉熤赋觯喝橹薪Y(jié)成腫塊如冰凍三尺非一日之功，辨證多實(shí)證，病程相對較長，久病因?qū)嵵绿?，又可因虛致?shí)，呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜雙向性的病機(jī)。針對其虛實(shí)并見之病機(jī)，臨床治療中，在疏肝理氣的基礎(chǔ)上酌加調(diào)補(bǔ)之劑，攻補(bǔ)并用，一則防疏泄太過而傷正，加重病情；二則培其不足，顧護(hù)其本。

3 處方選藥，獨(dú)具匠心

《外科醫(yī)案匯編》曰：“治乳者，不出一氣字定之矣……若治乳從一氣字著筆，無論虛實(shí)新久，溫涼功補(bǔ)，各方之中，夾理氣疏絡(luò)之品，使乳絡(luò)疏通，氣為血之帥，氣行則血行……自然雍者易通，郁者易達(dá)，結(jié)者易散，堅(jiān)者易軟。”王師主張以疏肝理氣、活血止痛為基，輔以調(diào)補(bǔ)肝腎之藥，扶正與祛邪相結(jié)合，首推柴胡疏肝散加減治療乳腺增生，經(jīng)多年臨床驗(yàn)證療效頗佳，但不可拘泥于一法，務(wù)必切對病機(jī)遣方用藥，方能效如桴鼓。藥物組成：柴胡10 g，川芎10 g，白芍12 g，炒枳殼10 g，陳皮10 g，制香附10 g，黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，皂角刺10 g，炮穿山甲3 g(沖服)，甘草6 g。適當(dāng)佐以巴戟天等調(diào)補(bǔ)肝腎藥物。方中柴胡入肝膽經(jīng)，性味苦平，通達(dá)三焦， 升發(fā)陽氣，透邪外出，為疏肝解郁之主藥，《名醫(yī)別錄》曰：“除傷寒心下煩熱，諸痰熱結(jié)實(shí)，胸中邪逆……”《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新?！卑咨?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝，李時(shí)珍曰：“白芍藥益脾，能于土中瀉木?！迸c柴胡合用，補(bǔ)養(yǎng)肝血，條達(dá)肝氣，使柴胡升散而無耗傷陰血之弊，為調(diào)肝常用組合。枳殼理氣解郁，瀉熱破結(jié)，與白芍相配能理氣和血。香附理氣疏肝而止痛，《滇南本草》曰：“調(diào)血中之氣，開郁，寬中?！薄侗静菥V目》曰：“利三焦，解六郁，消飲食積聚?！贝ㄜ夯钛a(bǔ)血，養(yǎng)新血而破積宿血，暢血中之元?dú)?，《日華子本草》曰：“治一切風(fēng)，一切氣，一切勞損，一切血，補(bǔ)五勞，壯筋骨，調(diào)眾脈，破癥結(jié)宿血，養(yǎng)新血……及排膿消瘀血?！?當(dāng)歸被《本草正》謂其“味甘而重，故專能補(bǔ)血，其氣輕而辛，故又能行血，補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也”，與川芎合用活血和營。陳皮味辛苦性溫，通氣健脾，既可理氣行滯，又可燥濕化痰。黃芪補(bǔ)氣利水，托毒生肌，鼓動(dòng)血行，生用益氣化結(jié)，托毒外出，炙用雖補(bǔ)元?dú)獾珶o托毒之力，且有助火之弊，故本方黃芪須生用、重用。穿山甲被《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂其“味淡性平，氣腥而竄，其走竄之性，無微不至，故能宣通臟腑，貫徹經(jīng)絡(luò)，透達(dá)關(guān)竅，凡血凝血聚為病，皆能開之”。皂角刺搜風(fēng)化痰，引藥上行，《醫(yī)學(xué)入門》曰：“皂角刺，凡癰疽未破者，能開竅；已破者能引藥達(dá)瘡所，乃諸惡瘡癬及癘風(fēng)要藥也。”皂角刺、穿山甲、黃芪合用，消散穿透，直達(dá)病所，軟堅(jiān)潰膿，以消散脈絡(luò)中之積，祛除陳腐之氣。配以甘草，調(diào)和諸藥，益脾和中。全方取柴胡疏肝散疏肝解郁之義為基礎(chǔ)方，配伍大量黃芪益氣托毒，皂角刺、穿山甲直達(dá)病所[5]。全方配伍嚴(yán)禁，共奏疏肝行氣、散結(jié)止痛、活血推陳之效；補(bǔ)瀉并用、溫清同爐、雙向調(diào)節(jié)治療虛實(shí)錯(cuò)雜的病證而取效。

4 病案舉例

患者，女，42歲，2014年4月初診。主訴：雙乳周期性脹痛半年余，加重1周?；颊咭蔀榘┌Y，思想負(fù)擔(dān)較重，經(jīng)醫(yī)院診斷為乳腺增生?，F(xiàn)癥：患者形體肥胖，雙乳脹痛，每于經(jīng)前加重，胸部憋悶，并向兩上臂放射，不敢觸摸，無外觀改變，無溢乳，兩乳腺內(nèi)、外上限均可捫及大小不等的腫塊，質(zhì)地稍硬，觸痛明顯，月經(jīng)周期25～27 d，行經(jīng)4～5 d，色暗，無血塊，無腹痛，時(shí)有腰痛，乏力，白帶無異常，平素胸悶，善太息，情志不暢易怒，常有氣短、乏力的感覺，納眠可，大小便正常，舌淡紅，苔薄白，舌下絡(luò)脈瘀張，脈沉弱而滯。西醫(yī)診斷：乳腺增生。中醫(yī)診斷：乳癖，證屬肝郁氣滯夾瘀。治宜舒肝理氣，化瘀通絡(luò)。給予柴胡疏肝散加減，處方：柴胡15 g，陳皮12 g，青皮12 g，川芎10 g，制香附10 g，炒枳殼10 g，白芍12 g，黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，皂角刺10 g，炮穿山甲6 g(沖服)，白芥子10 g，延胡索10 g，甘草6 g。7劑。每日1劑，水煎服。服藥期間忌辛辣油膩刺激之品，暢情志。服藥7劑，患者自覺腫塊縮小，但出現(xiàn)便秘癥狀。上方加火麻仁12 g、瓜蔞仁 10 g。服藥7劑，患者便秘癥狀消除，乳痛癥狀減輕，腫塊較二診又縮小，但時(shí)有腰痛。上方去火麻仁、延胡索，加肉蓯蓉10 g、巴戟天12 g。繼服14劑。加減服用3個(gè)月余，病情穩(wěn)定，乳痛消失，觸診無腫塊，無壓痛， 乳腺彩超提示未探及明顯結(jié)節(jié)。隨訪半年，無復(fù)發(fā)。

按 本病診斷明確，診治此類病證應(yīng)仔細(xì)審查病機(jī)，抓住主要矛盾。本例患者臨床表現(xiàn)為乳房腫塊、肋脅脹痛、胸悶、心情抑郁、乏力，可初步定位為肝，肝主疏泄，性喜條達(dá)，其經(jīng)脈布脅肋循少腹。若情志不遂，木失條達(dá)，則致肝氣郁結(jié)；經(jīng)氣不利，故見脅肋乳房疼痛腫塊，胸悶，脘腹脹滿；肝失疏泄，則情志抑郁易怒。病性屬實(shí)，病位在肝。遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之”之旨，治宜疏肝理氣。方中柴胡、香附、枳殼、陳皮、延胡索疏肝解郁，理氣和中而止痛；川芎、芍藥、甘草和血通絡(luò)，柔肝緩急；黃芪、皂角刺、炮穿山甲消散穿透；白芥子祛痰散結(jié)；陳皮兼能理氣化痰。此乃氣、血、痰并治之方。王師辨證翔實(shí)，病癥結(jié)合，切中病機(jī)，藥中其鵠,其病霍然。

[1]白淑，何濤，白鴻，等.乳腺增生病的研究概況[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2015，24(1)：26-29.

[2]陳紅風(fēng).中醫(yī)外科學(xué)[M].上海科學(xué)技術(shù)出版社，2011：134.

[3]楊慧霞.乳癖證治的古今文獻(xiàn)研究[D].武漢：成都中醫(yī)藥大學(xué)，2010.

[4]谷麗艷，易佳麗，樊延宏，等.中醫(yī)藥療法治療乳腺增生研究進(jìn)展[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，16(1)：173-176.

[5]鄧中甲.方劑學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：83.

(編輯 馬 虹)

1001-6910(2015)09-0040-03

R655.8

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.09.20

車志英，副教授、博士，chezy365@126.com

河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究專項(xiàng)課題(2013ZY02032)；河南中醫(yī)學(xué)院博士科研基金(BSJJ2012-17，BSJJ2010-38)

2015-04-02；

2015-05-08

車志英 (1972-)，女(漢族)，河南滎陽人，副教授，博士，國家第五批名老中醫(yī)繼承人之一，主要從事中醫(yī)診斷學(xué)的研究及中醫(yī)臨床研究。