姚丹 陳艷麗 王瑩

1例腎移植術后合并Ⅰ型主動脈夾層患者的術后護理

姚丹 陳艷麗 王瑩

目的總結(jié)1 例腎移植術后合并Ⅰ型主動脈夾層患者的術后護理經(jīng)驗。方法分析1例腎移植合并Ⅰ型主動脈夾層患者的護理資料。結(jié)果患者術后恢復順利,無并發(fā)癥發(fā)生,術后26 d 痊愈出院。結(jié)論腎移植術后合并Ⅰ型主動脈夾層患者應及時采取手術治療,術后嚴密監(jiān)測生命體征,維持血流動力學的穩(wěn)定；監(jiān)測腎功能,控制感染,進行神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測及護理,有利于患者順利康復,提高患者術后的生活質(zhì)量。

腎移植術后；Ⅰ型主動脈夾層；術后護理

Ⅰ型主動脈夾層是一種病情極其兇險、進展快、病死率高的急性主動脈疾病,其發(fā)生的組織病理學基礎是主動脈中層病變,嚴重的主動脈壁中層黏蛋白變性、彈力蛋白缺失是年輕患者的主要病理特點；且大部分患者合并高血壓或發(fā)病時存在高血壓狀態(tài)［1］,高血壓是腎移植術后的常見并發(fā)癥之一,是導致慢性移植腎功能不全及心腦血管疾病的主要原因［2］。此類患者病情危重,術后護理涉及多個?？?現(xiàn)將1例右腎移植合并Ⅰ型主動脈夾層患者行“Bentall+主動脈弓置換+象鼻支架植入術”的術后護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者,男,29 歲,因突然胸痛10 d,再發(fā)加重6 h入院。10 d前患者無明顯誘因出現(xiàn)胸痛,伴出汗,無發(fā)熱、咳嗽、頭暈、意識喪失等不適,疼痛呈悶痛,進行性加重。6 h前,患者上述癥狀再次發(fā)作,伴有腰背部及腹部疼痛不適,持續(xù)不緩解,急診來本院檢查超聲提示：主動脈夾層Ⅰ型。入院診斷：主動脈夾層(DebakeyⅠ型) ；高血壓病3級 ；右腎移植術后 ；低蛋白血癥 ；多漿膜腔積液?；颊哂?015 年3月18 日行“Bentall+主動脈弓置換+象鼻支架植入術”,術后入住ICU。

1.2 術后護理

1.2.1 病情觀察 患者大血管術后,深低溫,轉(zhuǎn)機時間長,炎性反應重,間斷予以肺復張,預防低氧血癥,加強呼吸道管理。監(jiān)測患者上、下肢的血壓、肢體感覺、皮膚顏色及溫度。由于術中應用肝素,應嚴密觀察切口滲血、血腫及瘀斑,發(fā)現(xiàn)輔料侵濕及時告知醫(yī)師處理。定時監(jiān)測血氣分析,根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整呼吸機,補充電解質(zhì),維持水、電解質(zhì)平衡。

1.2.2 腎功能監(jiān)測及護理 患者1年前因尿毒癥行“右腎親屬供腎腎移植術”,術后持續(xù)口服抗排斥藥物及硝苯地平緩釋片,但血壓控制不佳,入院時血壓176/85 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa),最高可達180/130 mm Hg,查肌酐235 μmol/L。術中的停循環(huán)導致組織缺血和體外循環(huán)產(chǎn)生的再灌注損傷均可導致腎功能損害［3］。術后口服抗排斥藥物改為甲強龍120 mg/d靜脈輸入,預防移植腎排斥,嚴密監(jiān)測每小時尿液的量、顏色及性狀,監(jiān)測血肌酐及尿素氮的變化；監(jiān)測目標血壓應保持腎臟的灌注壓。術后第1天尿量400 ml,暗紅色,肌酐337 μmol/L,較術前有逐步上升的趨勢,醫(yī)囑行床旁血濾目的為：①患者術后全身炎性反應大,通過毒素的排出降低炎性反應；②多種血管活性藥、抗生素的使用,增加移植腎負擔,通過盡早床旁血濾,可讓移植腎得到充分休息。床旁血濾期間處于無尿狀態(tài),隨著病情好轉(zhuǎn),抗感染的控制,患者術后第11天,持續(xù)床旁血濾改為間斷床旁血濾,患者術后第13天,尿量100 ml/h,肌酐141 μmol/L,停床旁血濾,遵醫(yī)囑間斷利尿,術后第17天,患者尿量正常,肌酐104 μmol/L,腎功能恢復正常。

1.2.3 感染控制 患者腎移植術后,長期應用抗排斥藥物,免疫力低下,急診大血管置換術,手術創(chuàng)傷大,深低溫停循環(huán)易加重臟器的缺血,導致術后并發(fā)癥發(fā)病率高,延長ICU監(jiān)護時間,增加醫(yī)院感染機會。監(jiān)護期間,預知性評估患者帶呼吸機相對較長,各種侵入性操作較多,責任護士制定詳細計劃,做好感染的各項防范工作,具體如下。

1.2.3.1 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生,避免交叉感染。

1.2.3.2 遵守無菌操作規(guī)程 特別是深靜脈置管、尿管、氣管插管護理等有創(chuàng)操作時,確保無菌操作。

1.2.3.3 加強人工氣道管理,預防呼吸機相關肺炎 ①床頭抬高30～45°,取半臥位,以減少胃食管內(nèi)容物反流,防止誤吸。②維持正常的氣囊充氣壓力,氣囊放氣前,充分吸凈氣囊上區(qū)域分泌物。③每4小時使用口泰進行口腔護理1次。④定期留取痰培養(yǎng)送檢,患者術后第5天痰培養(yǎng)結(jié)果為洛菲不動桿菌,立即單間隔離,遵醫(yī)囑替加環(huán)素50 mg,b.i.d.首次加倍,米諾環(huán)素0.1 g,b.i.d.首次加倍,使用2 d后,檢查患者白細胞升高明顯,感染指標高,感染控制不佳,考慮革蘭陽性菌感染率大,醫(yī)囑加用利奈唑胺0.6 g,b.i.d.,加強抗感染治療,通過連續(xù)監(jiān)測血象及降鈣素原(PCT),感染指標好轉(zhuǎn)明顯,氧合、血壓相對明顯,感染控制有效?；颊叱鲈呵? d監(jiān)測,C反應蛋白126.35 mg/L,PCT 0.09 ng/ml,感染指標均降至正常。

1.2.3.4 盡早建立胃腸道功能 使用腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)供給足夠的熱量,加用胃腸道藥物,防止腸道內(nèi)菌群失調(diào)移位后加大感染幾率。

1.2.3.5 醫(yī)護人員相對固定 專人診療護理,包括保潔人員。

1.2.3.6 加強診療環(huán)境的衛(wèi)生管理 使用專用物品,如血壓計、聽診器等,患者經(jīng)常接觸的物體表面、醫(yī)療設備設施表面,用500 mg/L含氯消毒劑進行清潔和擦拭消毒。

1.2.3.7 密切監(jiān)測體溫 定時監(jiān)測患者四肢末梢溫度,及時給予保暖,以改善周圍血管情況。

1.2.4 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測及護理 主動脈夾層手術體外循環(huán)時間長,有可能影響腦部灌注,造成一定的神經(jīng)系統(tǒng)損傷,臨床表現(xiàn)為暫時或永久性的神經(jīng)系統(tǒng)損害,一過性腦功能紊亂(指術后清醒延遲、一過性的煩躁和譫妄)占大多數(shù)［4］。術后密切觀察患者意識、瞳孔、肢體活動、四肢血壓情況,每小時觀察瞳孔大小、對光反射情況,記錄麻醉清醒時間,評估清醒后患者的肢體活動情況?；颊呗樽砬逍押?給予適度鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療,因丙泊酚起效快、半衰期短,停藥后能迅速清醒,患者用丙泊酚5～8 ml鎮(zhèn)靜,患者拔除氣管插管后,神志清、四肢活動自如。

2 結(jié)果

患者術后恢復順利,無并發(fā)癥發(fā)生,術后26 d痊愈出院。

3 小結(jié)

腎移植術后合并Ⅰ型主動脈夾層患者的手術操作復雜,手術創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥多。術后在ICU期間,嚴密監(jiān)測病情變化,血流動力學、腎功能監(jiān)測和神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測,及時采取有效措施,及時識別已發(fā)生的感染并且要做好感染后的相關護理措施,以控制感染,這對降低腎移植術后患者肺部感染的死亡率,提高患者生命質(zhì)量有著重要意義。

［1］孫立忠. 主動脈外科學. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:127-443.

［2］唐小妮,薛武軍,顧煒. 腎移植術后病人依從性的調(diào)查研究.中華護理雜志,2005(40):19-21.

［3］Chen LW,Wu XJ,LuL,et al. Total arch repair for acute type A aortic dissection with 2modified: open single-branchedstent graft piacement and reinforcement of the dissected archvessel stump with stent graft. Circulation,2011,123(22):2536-2541.

［4］曹莉,王永梅,李琴,等.心臟外科手術后腦梗死的臨床分析和影像學特.心肺血管病雜志,2010,29(2):108.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.24.183

2015-08-18］

450000 鄭州市第七人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科(ICU)