張鋒

創(chuàng)傷性膈肌破裂的臨床診斷與外科治療

張鋒

目的探討創(chuàng)傷性膈肌破裂的臨床診斷與外科治療效果。方法回顧性分析16例創(chuàng)傷性膈肌破裂患者的臨床資料和診治過程。結(jié)果16例創(chuàng)傷性膈肌破裂患者術(shù)后平均監(jiān)護時間為(39.6±15.8)h,其中3例患者采取呼吸機輔助呼吸治療。15例患者一期愈合,且術(shù)后無明顯的并發(fā)癥,死亡1例,死于多器官功能衰竭,并發(fā)膈疝12例,占75.0％。結(jié)論創(chuàng)傷性膈肌破裂患者通常傷口隱蔽,傷情復(fù)雜,需要及時采取體征、影像學檢查或剖腹探查提高其確診率,并盡快進行手術(shù)治療,術(shù)后進行胃腸減壓,從而利于修補裂口的早期愈合。

創(chuàng)傷性膈肌破裂；臨床診斷；外科治療

創(chuàng)傷性膈肌破裂屬于胸外科的嚴重急癥,臨床上通常與腹部、胸部創(chuàng)傷并存,嚴重者可出現(xiàn)呼吸循環(huán)功能障礙,且創(chuàng)傷性膈肌破裂傷情復(fù)雜,傷口隱蔽,早期易被誤診、漏診,從而延誤診治而導(dǎo)致患者出現(xiàn)疝嵌頓、壞死嚴重的并發(fā)癥,并可能危及患者生命［1］。為進一步加強對創(chuàng)傷性膈肌破裂的認識,提高臨床處理水平,本文對本院收治的16例創(chuàng)傷性膈肌破裂患者的臨床資料和診治過程進行回顧性分析,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2005年3月～2014年3月收治的16例創(chuàng)傷性膈肌破裂患者,其中男11例,女5例,年齡16～53歲,平均年齡(29.6±8.1)歲；創(chuàng)傷位于左側(cè)12例,右側(cè)4例；車禍傷7例,刺傷3例,鈍器擊打傷4例,墜落傷2例。16例患者中11例就診于傷后1 h以內(nèi),3例就診于傷后1～6 h內(nèi),2例就診于傷后6～24 h以內(nèi)。全部患者臨床上均出現(xiàn)程度不一的呼吸困難及血胸,8例患者出現(xiàn)血壓不穩(wěn),9例患者腹痛,5例患者存在低氧血癥。

1.2 方法 全部患者均行X線或CT檢查對診斷進行明確,其中首次檢查即查明為膈肌破裂合并腹腔臟器疝入胸腔患者11例,占68.8％,5例患者因腹腔臟器存在損傷在行剖腹探查的過程中發(fā)現(xiàn)患者創(chuàng)傷性膈肌破裂,占31.3％。全部患者均于氣管插管靜脈麻醉下進行手術(shù),其中5例合并肝脾破裂的患者采取經(jīng)腹修復(fù),余患者采取經(jīng)胸修復(fù),并對其他合并傷進行處理,全部患者在術(shù)后均予以重癥支持治療,并加強胃腸減壓措施,尤其為合并腹部臟器損傷患者,對其腹壓水平進行嚴密監(jiān)測,術(shù)后保持患者呼吸道通暢,必要時進行排痰處理,避免出現(xiàn)肺部并發(fā)癥。

2 結(jié)果

全部患者均予以術(shù)后監(jiān)護24～72 h,平均時間(39.6±15.8)h,其中3例患者采取呼吸機輔助呼吸治療,治療時間為10～42 h,平均時間(18.9±7.2)h。15例患者一期愈合,且術(shù)后無明顯的并發(fā)癥,占93.8％,死亡1例,死于多器官功能衰竭,占6.3％,并發(fā)膈疝12例,占75.0％。

3 討論

膈肌處于胸腹腔之間,能夠?qū)粑\動和胸腹腔壓力進行調(diào)節(jié),當胸及腹部的創(chuàng)傷達到一定的強度和深度時,均可引起創(chuàng)傷性膈肌破裂。有臨床調(diào)查結(jié)果顯示,當胸、腹部發(fā)生損傷時,創(chuàng)傷性膈肌破裂約占2.8％,但因其創(chuàng)口隱蔽,臨床上易發(fā)生漏診和誤診,從而延誤診治,易導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥,甚至導(dǎo)致患者死亡［2］。

有文獻報道稱,創(chuàng)傷性膈肌破裂通常發(fā)生在左側(cè),且左側(cè)創(chuàng)傷性膈肌破裂的發(fā)生率為右側(cè)的3倍多［3］,本研究中,創(chuàng)傷性膈肌破裂的左側(cè)發(fā)生率是右側(cè)的3倍,與文獻較為一致。通常貫通傷在膈肌的傷口較小,鈍性創(chuàng)傷引起的膈肌傷口通常范圍較大,一旦右側(cè)膈肌發(fā)生較大范圍的破裂時,能夠造成肝臟疝入胸腔,但在影像學檢查上通常并無特異性表現(xiàn)。本文中,有1例右側(cè)膈疝患者臨床表現(xiàn)為呼吸困難,以右側(cè)膈肌影異常上抬,右側(cè)肺部呈壓縮狀態(tài)而確診。

膈肌在受到暴力時,胸腹腔壓力上升,從而使膈肌發(fā)生放射性撕裂,并伴有其他臟器和部位的損傷,且在患者創(chuàng)傷早期被其他創(chuàng)傷所掩蓋。創(chuàng)傷性膈肌破裂臨床表現(xiàn)主要有惡心、嘔吐、氣促、胸痛、呼吸困難、腹脹、腹痛等癥狀,因此,如結(jié)合其他臨床輔助診斷,則能減少診斷的較小,但部分患者存在多部位和多臟器損傷,患者出現(xiàn)較多嚴重的傷情從而對創(chuàng)傷性膈肌破裂的早期診斷產(chǎn)生一定的影響［4］。本文研究中,通過結(jié)合患者的臨床體征并結(jié)合影像學檢查,全部患者術(shù)前確診率68.8％,另外5例患者經(jīng)過手術(shù)探查,最終確診為創(chuàng)傷性膈肌破裂。

因機體胸腔與腹腔壓力差距較大,膈肌如果出現(xiàn)裂口即使再小也無法自行愈合,并導(dǎo)致膈疝形成,從而需要在確診后予以較早的手術(shù)修復(fù),對無活動性的組織進行清理,并用粗絲線將血運較好的膈肌組織進行直接縫合或強化重疊縫合,如膈肌破裂范圍較大,可采取醫(yī)用網(wǎng)狀材料加固縫合,如膈肌破裂范圍較小,在胃腸發(fā)生嵌頓后患者出現(xiàn)明顯脹氣,如采取強行還納的措施,則會造成胃腸破裂,應(yīng)予以胃腸造口減壓。同時,術(shù)后應(yīng)關(guān)注患者的腹壓,避免因腹壓過高而引起膈肌重新發(fā)生撕裂情況［5］。本文研究中并發(fā)膈疝12例,占75.0％。

關(guān)于創(chuàng)傷性膈肌破裂的手術(shù)路徑,結(jié)合文獻［6,7］和本文結(jié)果,作者覺得主要應(yīng)注意以下四點：①手術(shù)路徑應(yīng)根據(jù)患者的創(chuàng)傷情況,前提為能夠較為迅速的對患者的致命傷進行快速處理為主；②患者若不存在致命傷,通常應(yīng)選擇腹部切口,患者術(shù)中體位選擇平臥位,從而降低了對呼吸循環(huán)系統(tǒng)的干擾,并能夠?qū)Ω共績?nèi)臟器的損傷進行較為便捷的處理,同時又能對膈肌的情況進行全面探查；③患者如在術(shù)中出現(xiàn)肝臟膈面受損,疝入臟器回納較困難等,則需要予以開胸手術(shù)進行解決,但此種手術(shù)創(chuàng)傷較大,且使胸廓的穩(wěn)定性受到影響,并引起運動神經(jīng)和供養(yǎng)血管受損,從而不利于術(shù)后患者的康復(fù)；④患者如存在陳舊性膈疝,需要予以經(jīng)胸切口,從而既能保證術(shù)野清晰,也能使粘連組織易于分離。

總之,創(chuàng)傷性膈肌破裂患者通常傷口隱蔽,傷情復(fù)雜,需要及時采取體征、影像學檢查或剖腹探查提高其確診率,并盡快進行手術(shù)治療,術(shù)后進行胃腸減壓,從而利于修補裂口的早期愈合。

［1］夏先進,陳瑜,劉曉林,等.閉合性創(chuàng)傷性膈肌破裂27例臨床觀察.重慶醫(yī)學,2012,41(21):2162-2163.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.24.021

2015-09-15］

475000 河南大學淮河醫(yī)院胸心外科