欒琪 劉玲 高天文

激光和強(qiáng)脈沖光治療黃褐斑的進(jìn)展

欒琪 劉玲 高天文

黃褐斑是常見的色素沉著損容性皮膚病，發(fā)病率高，治療困難，易復(fù)發(fā)，影響患者心身健康［1］。雖然黃褐斑治療方法多樣，但均不能達(dá)到滿意療效。近年來，激光和強(qiáng)脈沖光利用其選擇性光熱原理，已普遍用于黃褐斑治療［2］。激光治療黃褐斑的機(jī)器、模式、療程、終點(diǎn)選擇各有不同［3-4］，現(xiàn)就PubMed上檢索到的相關(guān)研究進(jìn)行分析。從時(shí)間上，2005年以前是初步探索階段，2005年以后是爭(zhēng)鳴階段。從激光類型上，532 nm、694 nm、755 nm、1064 nm的Q開關(guān)激光，剝脫性和非剝脫性點(diǎn)陣激光運(yùn)用最為普遍。有研究認(rèn)為，激光和強(qiáng)脈沖光治療黃褐斑安全有效，也有研究認(rèn)為無效易復(fù)發(fā)，且有色素脫失等不良反應(yīng)。因此，就黃褐斑激光和強(qiáng)脈沖光治療的臨床療效和安全性分析如下。

一、Q開關(guān)激光

黃褐斑作為色素增加性皮膚病，可選擇以黑素為靶色基的Q開關(guān)激光進(jìn)行治療。目前，為降低激光治療黃褐斑的不良反應(yīng)并提高療效，較新的694 nm紅寶石點(diǎn)陣激光被應(yīng)用。Q開關(guān)的摻釹釔鋁石榴石激光（QS-Nd:YAG），該激光的1 064 nm大光斑、低能量模式在許多研究中選用。Zhou等［5］用病例對(duì)照研究，50例黃褐斑患者經(jīng)過9次治療后通過黑素指數(shù)和黃褐斑評(píng)分評(píng)估臨床療效，3個(gè)月后統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率，結(jié)果提示黑素指數(shù)和黃褐斑評(píng)分分別下降了35.8%和61.3%，但復(fù)發(fā)率達(dá)64%。另一項(xiàng)研究針對(duì)中國人群采用大光斑低能量的治療模式，則得到了比較滿意的結(jié)果，治療結(jié)束后基本治愈8例（17.78%），顯效 25例（55.56%），好轉(zhuǎn) 11例（24.44%），無效1例（2.22%），有效率為73.33%，但該研究的隨訪時(shí)間較短，忽略了復(fù)發(fā)等不良反應(yīng)的發(fā)生率［6］。Suh 等［7］則在另一項(xiàng)研究中觀察23例韓國黃褐斑患者，Q-1064低能量治療10次，間隔1周，治療后第1、2、3個(gè)月評(píng)估療效，提示該治療策略安全有效。Wattanakrai等［8］觀察22例美國黃褐斑患者，采用半側(cè)臉對(duì)照試驗(yàn)，即2%氫醌和激光治療進(jìn)行比較，同樣應(yīng)用Q-1064治療5次，間隔1周，治療后4周、8周、12周隨訪，結(jié)果提示激光治療側(cè)明顯改善，但所有患者復(fù)發(fā)，4例患者癥狀反復(fù)。最近的一項(xiàng)回顧性研究［9］觀察50例亞洲黃褐斑患者，經(jīng)過每周1次、共計(jì)15次治療后，皮損平均改善程度可達(dá)50%～74%，且無明顯不良反應(yīng)，認(rèn)為該治療安全有效。

以上研究，治療參數(shù)和間隔大同小異，均采用大光斑、低能量模式，治療間隔均為1周，雖然所有研究均提示黃褐斑有暫時(shí)性改善，但復(fù)發(fā)率卻不盡相同。因此，Q開關(guān)激光單獨(dú)使用可暫時(shí)緩解黃褐斑皮損，但存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

二、點(diǎn)陣激光

點(diǎn)陣激光尤其是非剝脫性點(diǎn)陣激光治療黃褐斑越來越普遍，其波長(zhǎng)主要有1 927 nm，1 550 nm，1 540 nm，1 410 nm等。非剝脫性點(diǎn)陣激光具有熱損傷小、穿透深、愈合快的優(yōu)勢(shì)，雖然其治療黃褐斑的機(jī)制尚不清楚，但多項(xiàng)研究提示具有一定療效。有學(xué)者［10］就1 927 nm摻銩光纖點(diǎn)陣激光治療20例女性黃褐斑患者進(jìn)行回顧性分析，隨訪時(shí)間為6～12個(gè)月，發(fā)現(xiàn)治療前后黃褐斑評(píng)分從13.2±5.4下降到8.5±3.5，完成隨訪的15例患者有7例復(fù)發(fā)，2例炎癥后色素沉著，雖然是回顧性研究，且樣本量只有20例，但隨訪時(shí)間較長(zhǎng)，具有一定可信度。Karsai等［11］觀察51例患者，采用單盲半側(cè)臉對(duì)照方法，一側(cè)臉用廣譜防曬霜加1 540 nm點(diǎn)陣激光治療，對(duì)照側(cè)僅應(yīng)用廣譜防曬霜，共進(jìn)行4次治療、3周間隔，末次治療12周后隨訪，結(jié)果提示雙側(cè)臉均有改善，且兩側(cè)無明顯差異，該研究樣本量達(dá)51例，且設(shè)置對(duì)照，可信度較好。Barysch等［12］觀察14例女性黃褐斑患者，采用半側(cè)臉對(duì)照，應(yīng)用1 540點(diǎn)陣激光進(jìn)行3次治療，間隔3～4周，26～28周隨訪，結(jié)果提示對(duì)于Ⅰ、Ⅱ型皮膚可有短期改善且淡化皮損邊緣，對(duì)于Ⅲ型皮膚，則需慎重選擇間長(zhǎng)。近來，一項(xiàng)研究［13］運(yùn)用1 410 nm點(diǎn)陣激光治療30例黃褐斑患者，雙側(cè)面部分別選擇5%和20%的覆蓋率，5次治療，間隔1個(gè)月，治療后第1、2、3個(gè)月隨訪，發(fā)現(xiàn)第1個(gè)月隨訪并無明顯改善，第2、3個(gè)月隨訪皮損改善，低密度治療側(cè)滿意度較高，高密度側(cè)不良反應(yīng)明顯，該研究為病例對(duì)照研究，具有一定可信度。另一項(xiàng)研究［14］采用1 550 nm點(diǎn)陣激光，觀察29例黃褐斑患者，采用半側(cè)臉對(duì)照，一側(cè)應(yīng)用氫醌另一側(cè)應(yīng)用激光治療，分別在3周、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，結(jié)果提示激光治療側(cè)療效不佳，患者滿意度低，31%發(fā)生了色素沉著，另一側(cè)無明顯變化，提示單用1550nm點(diǎn)陣激光治療黃褐斑的療效不佳。

以上研究對(duì)遠(yuǎn)紅外波長(zhǎng)的4種非剝脫性點(diǎn)陣激光治療黃褐斑的療效和安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)，結(jié)果各異，結(jié)論不同，但經(jīng)分析可以得出以下結(jié)論：點(diǎn)陣激光治療黃褐斑雖然可見到短期療效，但長(zhǎng)期療效不明確，且與廣譜防曬霜等對(duì)照組比較無明顯差異，次于傳統(tǒng)黃褐斑外用藥物的療效。

三、強(qiáng)脈沖光

隨著強(qiáng)脈沖光技術(shù)的日益完善，許多學(xué)者越來越多地應(yīng)用強(qiáng)脈沖光單獨(dú)或聯(lián)合其他方法治療黃褐斑。Li等［15］觀察89例中國女性黃褐斑患者，應(yīng)用強(qiáng)脈沖光的最優(yōu)脈沖技術(shù)（optimal pulse technology,OPT）給予4次、3周間隔的治療，發(fā)現(xiàn)69例患者有50%以上的改善且無明顯不良反應(yīng)。巴西學(xué)者則將62例黃褐斑患者隨機(jī)分為兩組，病例組給予強(qiáng)脈沖光、外用漂白劑及廣譜防曬霜治療，對(duì)照組僅用漂白劑和防曬霜，3個(gè)月、6個(gè)月隨訪均提示強(qiáng)脈沖光組療效優(yōu)于對(duì)照組［16］。韓國學(xué)者觀察51例黃褐斑患者，分為強(qiáng)脈沖光或激光+口服氨甲環(huán)酸組和單用激光或強(qiáng)脈沖光組，8個(gè)月隨訪評(píng)估療效，提示聯(lián)合治療組療效優(yōu)于對(duì)照組［17］。值得一提的是，還有學(xué)者提出強(qiáng)脈沖光治療黃褐斑除針對(duì)色素外，還可通過血管的機(jī)制實(shí)現(xiàn)療效。有學(xué)者［18］發(fā)現(xiàn)，黃褐斑與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子具有相關(guān)性，該研究觀察5例患者，選用560 nm或590 nm的濾光片，3 ms脈寬，40 ms脈沖間隔，14～17 J/cm2的能量密度，發(fā)現(xiàn)黃褐斑皮損改善的同時(shí)，毛細(xì)血管擴(kuò)張也得到了明顯的改善。最近的一項(xiàng)研究［19］應(yīng)用了具有子脈沖的強(qiáng)脈沖光技術(shù)，其可將10 ms的強(qiáng)脈沖光脈沖分成許多子脈沖，從而降低靶組織的熱損傷，減少對(duì)黃褐斑黑素細(xì)胞的激惹；該研究觀察12例女性黃褐斑患者，采用半側(cè)臉對(duì)照，一側(cè)行子脈沖治療，另一側(cè)行大光斑低能量的Q開關(guān)激光治療，結(jié)果提示二者的有效率分別為54.4%和50.0%，子脈沖側(cè)有更好的舒適度。以上研究評(píng)估了強(qiáng)脈沖光對(duì)于黃褐斑的療效，結(jié)果顯示聯(lián)合治療的療效和安全性較單獨(dú)治療更可靠。

四、結(jié)語

開展隨機(jī)對(duì)照研究，將對(duì)黃褐斑激光治療的療效、安全性提供更為客觀和科學(xué)的證據(jù)。激光、外用藥、系統(tǒng)用藥和生活方式干預(yù)等方法聯(lián)合使用可使治療黃褐斑的前景廣闊。

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皮膚真菌病基礎(chǔ)和臨床研究新進(jìn)展學(xué)習(xí)班通知

由冉玉平教授負(fù)責(zé)的國家級(jí)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目《皮膚真菌病基礎(chǔ)和臨床研究新進(jìn)展》定于2015年3月底在成都舉行。培訓(xùn)對(duì)象：皮膚性病科臨床醫(yī)師、綜合醫(yī)院臨床醫(yī)師和檢驗(yàn)科技術(shù)人員、在讀博士、碩士研究生。主要內(nèi)容：真菌的分類與命名；酵母菌的鑒定、分型、分子生物學(xué)及念珠菌病的研究進(jìn)展；各種真菌病研究進(jìn)展。包括最新的命名、分類及鑒定方法；與馬拉色菌有關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)和治療；甲真菌病的診斷和治療；念珠菌、皮膚癬菌、馬拉色菌取材、鏡檢、染色、培養(yǎng)、小培養(yǎng)及菌落觀察及鑒定；常規(guī)及特殊培養(yǎng)基制作；抗真菌藥物研究進(jìn)展及合理應(yīng)用；轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)真菌學(xué)最新進(jìn)展；真菌病臨床科研思路、論文撰寫及中國真菌學(xué)雜志投稿規(guī)范等。報(bào)到時(shí)間：2015年3月26日（星期四）。報(bào)到地點(diǎn)：成都市人民南路三段16號(hào)四川大學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院。學(xué)習(xí)時(shí)間：2015年3月27-31日。培訓(xùn)費(fèi)：1000元/人（含資料費(fèi)），食宿統(tǒng)一安排，費(fèi)用自理。頒發(fā)國家級(jí)Ⅰ類學(xué)分10分結(jié)業(yè)證書。聯(lián)系電話：028-85503873傳真028-85503873，Email：kaiwenzhuang@163.com。請(qǐng)聯(lián)系四川大學(xué)華西醫(yī)院皮膚性病科莊凱文博士（手機(jī)18208102096）。

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.02.023

710032西安，第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院

高天文，Email：gaotw@fmmu.edu.cn

2013-08-26）

（本文編輯：吳曉初）