● 羅嗣卿 陳 豫 楊紅梅 指導(dǎo)：劉中勇

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劉中勇論治心悸經(jīng)驗※

● 羅嗣卿1陳 豫1楊紅梅1指導(dǎo)：劉中勇2▲

劉中勇教授認為心悸之病既在于心，亦關(guān)乎肝脾肺腎及六腑，臨床所見虛實皆可，夾雜為多。治療心悸重視正氣不足，主張祛邪不忘固本，攻補同行，攻而不峻，補而不滯。

心悸 辨證論治 名中醫(yī)經(jīng)驗 劉中勇

劉中勇教授是博士研究生導(dǎo)師、國家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、國家中醫(yī)臨床重點?？?心血管病科)學(xué)科帶頭人，享受國務(wù)院特殊津貼，致力于心血管臨床研究30余年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，學(xué)驗俱豐。筆者在跟師的過程中受益匪淺，茲將其治療心悸經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機求其源

心悸之病，虛實兼夾，辨證首辨虛實輕重，再辨邪氣性質(zhì)。病程短者，其病因病機單純，預(yù)后較佳；病程長者，其病因病機多復(fù)雜，常多種虛實相間為病。劉師認為，斟辨病因病機的夾雜為治療心悸的關(guān)鍵，標(biāo)本并重，誤其本則病難痊愈，失其標(biāo)則病程纏綿甚或無效。

1.1 溯其本，責(zé)之于虛 “心悸者，筑筑然動，怔忡不能自安者是也。其證有二，一者氣虛，一者停飲?！碧帐稀秱鶗芬詺馓摻y(tǒng)指心失所養(yǎng)，以停飲統(tǒng)指心神不安，然氣、血、陰、陽、精不足均可引起心失所養(yǎng)。氣虛多在心脾，與肝膽有關(guān)，心舍神，心氣不足則神不內(nèi)守，脾氣升清，精微不升，心脈不養(yǎng)則心中悸動，肝氣虛則恐、膽氣虛則怯，故氣虛者臨床常以心悸間斷發(fā)作，易驚恐，勞易加重，脈按之無力或結(jié)或代為辨證要點；血虛多在心肝，其源責(zé)之脾胃，心主血、肝藏血，脾胃為氣血生化之源，故臨床癥見心悸、唇舌淡白、夜寐不安、納食不馨、脈細；陰虛多在心和肝腎，心為少陰君火，肝腎內(nèi)寄相火，其陰虛者多由腎水虧虛，水火不濟而至心火偏亢，癥見心悸而煩亂、失眠、眩暈、耳鳴、咽干、舌邊尖紅、舌體細薄，脈細數(shù)或促；陽虛常為心腎，其病常為久病體弱，或氣虛汗多傷陽而致溫煦不足，“少陰之上，熱氣主之”，臟腑肌體依賴少陰之火溫煦，其不足常以心悸怯寒、膚涼、動則冷汗出、不耐冬、舌質(zhì)淡白，脈沉無力為要或伴見胸悶氣短，甚者心痛頻發(fā)為審證要點；精虧者，老年人多見，其人諸臟虛衰，心悸而精神萎靡、目光少神、寒熱不顯、佝僂腰膝酸軟，下肢萎軟，舌干枯，脈弱。

1.2 審其標(biāo)，氣火痰飲瘀 通常認為心悸常見證型中標(biāo)為主者主要有心血瘀阻、痰阻心脈、心火熾盛、水飲凌心4種類型[1]，劉師根據(jù)臨床所見、臨床所治，認為因于氣實者亦不少見。氣包括邪氣和氣滯兩類，邪氣常為風(fēng)熱或夾濕氣，由表入里犯于心包及心，心被邪擾則心悸、胸悶不適，審證常以病程短，并見發(fā)熱惡寒或有感冒病史為要；氣滯，病位常在肝、膽、三焦，肝升膽降，以三焦為氣機通道而疏理一身之氣，故氣行不暢影響心之鼓動而見心悸，臨床常見于多思慮者，其常與情緒有關(guān)，常有手足微厥、情緒不佳、胸悶、懶動、脈弦等癥。因于火，郁火為多，涉及多臟腑，審證以心悸而煩亂、失眠多夢、咽干、汗出、舌紅苔黃、脈數(shù)為要，然痰郁化火、氣郁化火者又各有特點。其飲者，可參《傷寒論》，輕者陽虛水停于心下或太陽膀胱，重者少陰陰寒內(nèi)盛，寒水凌心，癥見心悸頭眩、浮腫、小便不利，重則喘息不能平臥、畏寒、一身俱腫按之不起，脈沉無力。因于瘀，多為久病致瘀，如虛證日久或痰濁日久而致當(dāng)下癥狀瘀血較顯著者，臨床辨證抓住心悸伴見心前區(qū)或悶或刺痛、舌質(zhì)暗、或見瘀點瘀斑、舌下脈絡(luò)迂曲、脈欠流利。

2 臨證辨治精方藥

劉師指出，心悸雖有分證，臨床卻無定型，無論標(biāo)本均多夾雜為病，故論治譴方當(dāng)遵古方之意，而不拘古方之形，其臨床治療善取諸方之長，多方相合，配以精煉藥對以除標(biāo)平本。

2.1 譴方不泥古 標(biāo)為主者，邪氣犯心肺以銀翹散為主；平素衛(wèi)氣不充者，邪易內(nèi)陷，參蘇飲、荊防敗毒散亦可選用；氣機郁結(jié)寒熱不顯者，多為素體陰血不足為本，以四逆散合一貫煎為主?；鹨驓庥粽?，兼血虛予丹桑逍遙散、兼陰虛予滋水清肝飲、兼心煩者合梔子豉湯；火因痰郁者以越鞠丸、黃連溫膽湯、小陷胸湯之類。飲停凌心者常素有陽虛，陽不化氣而停水，選用苓桂術(shù)甘湯、真武湯等，其熱者亦可參用豬苓湯、十棗湯之意；痰濁阻滯心脈者，多見脾虛，以自擬健脾化濁調(diào)脂飲最為常用。瘀血新病素體較實者，血府逐瘀湯可用；久病而瘀者，補腎活血湯、桃紅四物湯為佳。虛為主者，氣血不足最為多見，可選歸脾湯、酸棗仁湯、八珍湯；氣陰不足則以生脈飲、天王補心丹；陽虛者，輕則桂枝甘草龍牡湯，重則真武湯合參附湯；精虧者，當(dāng)先、后天并補，以補中益氣合龜鹿二仙膠、左歸丸之類。

2.2 立藥重靈動 清代徐大椿言：“方之與藥，似合而實離也”[2]，方為陣，藥之于方為兵，所以選方立藥各有不同，不能一言而概之。劉師認為心悸之治，施藥應(yīng)察整體，注重上焦，不離中焦，不失下焦，三焦宣通并治，方取良效。上焦胸中心肺，主氣之宣發(fā)升散，宜通暢，喜用枇杷葉配郁金宣通氣機，以助胸中之宗氣；瓜蔞皮配半夏寬胸開結(jié)，祛胸中痰結(jié)；薤白配桂枝溫通心陽，散胸中寒凝；茯神配酸棗仁滋養(yǎng)心脾，安神定悸；炙遠志配菖蒲祛痰寧神，辛開心智。中焦脾胃為水谷之海，亦為樞機，治療痰濕及虛證多從中焦脾胃入手，善用木香配砂仁醒脾行滯；茯苓配白術(shù)、薏苡配扁豆健脾除濕；荷葉配澤瀉升降痰濕之濁。下焦肝腎泄藏互用，乙癸同源，常以山藥配山萸肉補肝腎之陰；枸杞配當(dāng)歸補肝血益腎精；香櫞皮配佛手疏肝氣而護肝陰；菟絲子配仙靈脾補腎之陽；有便結(jié)者投肉蓯蓉配首烏養(yǎng)潤通便；其若上下不交者，又以黃連配肉桂寒熱并用助水火相濟；上下不通者荊芥配大黃宣瀉并用調(diào)達三焦。

3 驗案舉例

李某，男，67歲，2015年4月初診?；颊咝募骂l發(fā)2月余，伴胸悶不適，診見：心悸，胸脘滿悶，不耐勞，偶有頭暈，面黃，口黏，食欲不佳，自汗，寐安，小便平，大便日2～3行，質(zhì)軟偶不成形，舌質(zhì)淡紅，舌胖邊有齒痕，苔白厚膩，脈軟。診為心悸，證屬心脾氣虛，痰濕內(nèi)停。處方：健脾化濁飲。藥用：黨參15g，茯神15g，白術(shù)10g，澤瀉10g，荷葉15g，廣木香6g，砂仁6g(后下)，枇杷葉10g，郁金10g，甘松15g，石菖蒲6g，炙甘草5g。共7劑。

二診：心悸、胸脘滿悶減輕，頭暈未作，口黏已除，舌苔白微膩，食欲尚差。病機如前，守上方加北山楂15g，炒麥芽15g。共14劑。

三診：心悸及脘腹脹滿幾除，勞累時偶發(fā)，二便平，舌質(zhì)淡紅、苔薄膩，脈緩。以上方去木香、砂仁、甘松加陳皮10g，黃芪15g，當(dāng)歸10g。服2周后諸癥不顯。

按 本案患者雖以心悸為主訴，但有胸脘滿悶、自汗出、不耐勞、食欲減退等脾胃虛之象，說明其本為心脾兩虛，氣虛為主；因苔白厚膩、滿悶不舒可知其濕濁中阻較甚，故從脾論治。方中以四君子湯健脾益氣；枇杷葉、郁金宣通上焦氣機兼下痰濕；荷葉、澤瀉升脾氣以養(yǎng)心兼瀉濕濁。全方以諸藥之力健脾益氣養(yǎng)心，化濕祛濁行滯，方藥合證而心神得寧。

4 總結(jié)

心悸是指氣血陰陽虧虛，或痰飲瘀血阻滯，致心失所養(yǎng)，心脈不暢，心神不寧，引起心中劇烈跳動，驚慌不安，不能自主為主要表現(xiàn)的一種病證[3]。其病不離于心，亦不止于心，與肝脾肺腎等均密切相關(guān)，證多兼夾。故臨床辨證當(dāng)力求其本，放眼于三焦，注重整體，虛則以通補為法，實則以瀉不傷正為度，譴方精巧，施藥輕靈，方藥切合，方能效如桴鼓。

[1]姜瑞雪，朱文峰，馬作峰．心悸辨證分型及證素分布的文獻研究[J]．中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2008，26(1)：184-186．

[2]清·徐大椿．洄溪醫(yī)案·醫(yī)學(xué)源流論[M]．北京：中國書店，1987：61．

[3]田德祿．中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：110．

江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生創(chuàng)新專項資金項目(No.JZYC15S11)

1.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院(330004)；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(330006)

▲通訊作者 劉中勇，男，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，國務(wù)院特殊津貼專家，國家中醫(yī)藥管理局第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，江西省名中醫(yī)。E-mail： lzyongmail@163.com