趙昕波 游紅勇 李 兵 陳智敏 劉東濤

四川省崇州市人民醫(yī)院胃腸外科，四川崇州611230

內(nèi)鏡介入治療急性梗阻化膿性膽管炎的臨床研究

趙昕波 游紅勇 李 兵 陳智敏 劉東濤

四川省崇州市人民醫(yī)院胃腸外科，四川崇州611230

目的探討內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）配合內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）治療急性梗阻化膿性膽管炎（AOSC）的臨床效果及其對炎癥因子和肝臟功能的影響。方法選取2006年1月～2013年11月四川省崇州市人民醫(yī)院診治的78例老年AOSC患者為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為觀察組（41例）和對照組（37例）。觀察組給予急診ERCP配合ENBD術(shù)治療，對照組給予外科傳統(tǒng)手術(shù)治療。比較兩組患者的臨床療效及其對炎癥因子和肝臟功能的影響。結(jié)果術(shù)后觀察組患者的治愈率為58.54%，明顯高于對照組的35.14%，且觀察組患者腹痛緩解時間、黃疸減輕時間、胃腸功能恢復(fù)時間、引流管拔除時間和總住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；但兩組患者術(shù)后合并癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前兩組患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、血清膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PALB）、膽堿酯酶（ChE）、炎癥因子和超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）的水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組患者的ALT、AST、GGT、TBIL、白細(xì)胞介素-4（IL-4）、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子-α和hs-CRP明顯降低（P＜0.05），而ALB、PALB、ChE和IL-10則顯著升高（P＜0.05）。觀察組炎性指標(biāo)的改善程度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），但肝功能指標(biāo)兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論內(nèi)鏡介入治療老年AOSC患者的總體療效優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，且能夠減輕機(jī)體炎性反應(yīng)。

急性梗阻化膿性膽管炎曰內(nèi)鏡曰炎癥因子曰肝臟功能

急性梗阻化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）是胃腸外科常見的急腹癥，也是膽道系統(tǒng)疾病中病死率較高的疾病[1-2]。早期的膽道減壓、抗休克、抗感染和解除梗阻是臨床上治療AOSC的關(guān)鍵。既往的治療策略中多采取膽總管切開引流術(shù)以盡早降低膽道壓力，但病死率仍高達(dá)30%[3]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，經(jīng)內(nèi)鏡介入微創(chuàng)治療AOSC的優(yōu)勢逐步顯現(xiàn)[4]。據(jù)此，本研究以四川省崇州市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）診治的78例老年AOSC患者為研究對象，探討內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscop ic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）配合內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（endoscopic naso-biliary drainage，ENBD）的臨床治療效果及其對炎癥因子和肝臟功能的影響，現(xiàn)總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月～2013年11月我院胃腸外科診治的78例AOSC患者為研究對象，其中男47例，女31例，年齡60～79歲，平均（66.32±7.18）歲，發(fā)病至就診時間1～14 h，平均（6.23±1.35）h。所有患者均符合1983年全國膽道外科疾病會議制訂的AOSC診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：發(fā)病急驟，病情嚴(yán)重，需要緊急的膽道減壓和引流，梗阻發(fā)生在肝膽管、左右肝管；明顯腹痛、高熱寒戰(zhàn)、黃疸或膿毒性休克；收縮壓＜70 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）?；驖M足以下項(xiàng)目中2項(xiàng)：①精神癥狀；②脈搏＞120次/min；③體溫＞39℃或＜36℃；④白細(xì)胞＞20× 109/L；⑤膽管內(nèi)壓升高且有膿性膽汁；⑥血培養(yǎng)陽性或內(nèi)毒素升高。78例患者在入院后均行常規(guī)檢查、禁食、補(bǔ)液和抗感染等治療，其中41例患者選擇內(nèi)鏡介入治療（觀察組），37例行外科傳統(tǒng)手術(shù)治療（對照組），兩組患者在年齡、性別、就診時間、合并疾病等方面的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究通過我院倫理委員會批準(zhǔn)且所有患者均知情同意。

1.2 治療方法

兩組患者術(shù)前均給予血常規(guī)、凝血功能、心電圖、肺功能和B超等檢查，并積極采取抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂、擴(kuò)充或恢復(fù)血容量、降溫、供氧和保障組織器官灌注等非手術(shù)綜合治療方法。其中，觀察組患者于確診AOSC后24 h內(nèi)行急診ERCP配合ENBD術(shù)。術(shù)前和術(shù)中做好各項(xiàng)檢查與準(zhǔn)備，保證患者呼吸、循環(huán)等生命體征平穩(wěn)，囑患者左側(cè)臥位，靜脈注射10～20 mg山莨菪堿（新鄉(xiāng)市常樂制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H41023771）、5～10 mg地西泮（沈陽東新藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H21021181）和25～50 mg哌替啶（沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21022413），利用日本賓得ED-3430T十二指腸鏡常規(guī)進(jìn)鏡至十二指腸降段，直視下切開十二指腸乳頭括約肌，將導(dǎo)絲插入膽管后行ERCP，抽取膽汁并緩慢注入造影劑，同時放置鼻膽管引流管。對照組患者則在全麻狀態(tài)下行傳統(tǒng)開腹膽總管切開術(shù)。兩組患者的手術(shù)操作均由同一組經(jīng)驗(yàn)較為豐富的醫(yī)師在盡可能短的時間內(nèi)完成，且術(shù)后繼續(xù)給予補(bǔ)液、止血和抗感染等治療。臨床治愈的判定標(biāo)準(zhǔn)：腹痛癥狀消失，黃疸消失，體溫恢復(fù)正常，膽紅素下降至術(shù)前水平的1/2。

1.3 肝臟生化指標(biāo)堯炎癥因子水平測定

分別于術(shù)前和術(shù)后清晨抽取兩組患者空腹靜脈血檢測肝生化指標(biāo)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（glutamyltranspeptidase，GGT）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PALB）和膽堿酯酶（cholinesterase，ChE）的變化。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測定炎癥因子白細(xì)胞介素-4（interleukin-4，IL-4）、IL-6、IL-8、IL-10、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）的水平。試劑盒均由深圳晶美生物工程有限公司提供，檢測過程嚴(yán)格按照說明書要求并由專業(yè)檢測人員操作完成。超敏C-反應(yīng)蛋白（high-sensitive-C-reactive protein，hs-CRP）水平則利用膠乳增強(qiáng)免疫透射比濁法測定，試劑盒購于杭州華得森生物科技有限公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x依s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

術(shù)后觀察組患者的治愈率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組患者術(shù)后合并癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者腹痛緩解時間、黃疸減輕時間、胃腸功能恢復(fù)時間、引流管拔除時間和總住院時間則均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表2。

2.2 兩組患者手術(shù)前后的肝生化指標(biāo)改變比較

術(shù)前兩組患者肝功能生化指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組患者的ALT、AST、GGT和TBIL均明顯降低，而ALB、PALB和ChE則顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而觀察組與對照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子和超敏C-反應(yīng)蛋白水平比較

治療前兩組患者炎癥因子和hs-CRP的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但治療后兩組IL-4、IL-6、IL-8、TNF-α和hs-CRP均出現(xiàn)明顯降低（P＜0.05），而IL-10則顯著升高（P＜0.05）；而且觀察組患者上述指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表4。

3 討論

AOSC是一種以膽道梗阻和感染為病理基礎(chǔ)的急腹癥，起病急驟，病情危重且發(fā)展迅速，臨床上常表現(xiàn)為腹痛、高熱寒戰(zhàn)和黃疸的Charcot三聯(lián)征[6]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，解除膽道梗阻、保持膽道引流通暢和積極抗感染是治療AOSC的關(guān)鍵[7-8]。本研究納入的AOSC病例均為60歲以上的老年患者，這些患者免疫抵抗力低下，在治療過程中更容易誘發(fā)并發(fā)癥，也充分提示在外科手術(shù)中應(yīng)積極采取損傷小、出血量少的微創(chuàng)方式。因此，本研究以ERCP配合ENBD的微創(chuàng)手術(shù)治療老年AOSC患者，取得了較為良好的效果。結(jié)果顯示，觀察組患者的總體治愈率顯著高于對照組，而且手術(shù)后患者的腹痛緩解時間、黃疸減輕時間、胃腸功能恢復(fù)時間、引流管解除時間和總住院時間均明顯短于對照組，表明內(nèi)鏡介入治療相比傳統(tǒng)外科手術(shù)療效更佳，患者的痛苦更輕且恢復(fù)更快。同時，研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的合并癥發(fā)病率略低于對照組近6%，但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量偏小和并發(fā)癥的發(fā)病率偏低有關(guān)。

既往研究發(fā)現(xiàn)，AOSC的病因多為膽道結(jié)石、狹窄或細(xì)菌感染等，而且膽道系統(tǒng)的感染常合并有肝臟功能的損傷[9-11]。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，兩組AOSC患者都存在不同程度的肝功能損傷，表現(xiàn)為ALT、AST、GGT、TBIL、ALB、PALB和ChE水平的明顯異常，其中ALT、AST、GGT、TBIL在肝損傷時明顯升高，而ALB、PALB和ChE則均低于正常值，提示肝臟的合成和代謝功能受到了損害。然而，在手術(shù)治療后，兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)均逐漸趨于正常，但是兩組間比較卻并無顯著差異。筆者認(rèn)為造成這一結(jié)果的原因可能是兩種手術(shù)方式的膽汁引流效果相當(dāng)所致。

炎癥因子是直接反映機(jī)體感染嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)，IL-4、IL-6、IL-8、TNF-α和hs-CRP都是體內(nèi)重要的促炎癥因子，而IL-10則是較強(qiáng)的炎癥抑制因子[11-14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前兩組患者的炎癥因子水平都存在不同程度的異常，但術(shù)后卻均有明顯的改善，其中IL-4、IL-6、IL-8、TNF-α和hs-CRP的水平明顯降低，IL-10顯著升高，表明炎性反應(yīng)得到抑制。重要的是，結(jié)果還顯示觀察組患者上述炎癥因子的變化幅度明顯優(yōu)于對照組，表明內(nèi)鏡介入的微創(chuàng)手術(shù)治療方式更有利于抑制炎癥因子的釋放，遏制促炎癥因子的水平，進(jìn)而減輕全身的炎性反應(yīng)。

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Clinical effect of endoscopy on acute obstructive suppurative cholangitis and its influence on the inflammatory cytokines and liver function

ZHAO XinboYOU HongyongLI BingCHEN ZhiminLIU Dongtao
Department of Gastrointestinal Surgery,the People's Hospital of Chongzhou City,Sichuan Province,Chongzhou 611230,China

ObjectiveTo explore the clinical effect of endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP)-endoscopic nasobiliary drainage(ENBD)on acute obstructive suppurative cholangitis(AOSC)and influence on the inflammatory cytokines,bile secretion and liver function.Methods78 cases of elderly patients with AOSC from January 2006 to November 2013 in the People's Hospital of Chongzhou City were recruited in this study,and divided into observation group(41 cases)and control group(37 cases).Patients of the observation group were given ERCP combined with ENBD therapy,and the control group was given the traditional surgical operation.Clinical curative effects and the inflammatory cytokines,bile secretion and liver function of two groups were compared.ResultsAfter operation,cure rate of the observation group was 58.54%,showed significantly higher than that of the control group of 35.14%;moreover,abdominal pain relief time,jaundice,gastrointestinal function recovery time,drainage tube release time and total hospital stay time of the observation group were significantly shorter than those of the control group(P＜0.05 or P＜0.01);complication of two groups showed no significant difference(P＞0.05);liver function biochemical indexes of ALT,AST,GGT, TBIL,ALB,PALB,ChE,inflammatory factors and hs-CRP showed no significant difference between two groups before treatment(P＞0.05);after operation,the levels of ALT,AST,GGT,TBIL,IL-4,IL-6,IL-8,TNF-α,and hs-CRP of two groups were obviously decreased(P＜0.05),while ALB,PALB,ChE and IL-10 were significantly increased(P＜0.05);importantly,the degree of improvement of inflammatory factors in the observation group were significantly better than those of the control group(P＜0.05),no significant difference was observed in liver function indicators(P＞0.05).ConclusionThe clinical effect of endoscopy is better than the traditional operation on the elderly patients with AOSC and can alleviate inflammatory response.

Acute obstructive suppurative cholangitis;Endoscopy;Inflammatory factor;Liver function

R657.4

A

1673-7210（2015）04（b）-0129-04

2015-01-12本文編輯：任念）