天津中醫(yī)藥大學(xué)（天津，300073） 崔盈盈　臧力學(xué)

從《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》探討“大氣下陷”的辨治要點(diǎn)

天津中醫(yī)藥大學(xué)（天津，300073） 崔盈盈臧力學(xué)1

“大氣學(xué)說”由張錫純首創(chuàng)，大氣下陷是臨床重癥、危證。筆者就《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所載的52首醫(yī)案，進(jìn)行深入分析探討?？偨Y(jié)其辨證要點(diǎn)，探索其用藥規(guī)律。

張錫純醫(yī)學(xué)衷中參西錄大氣下陷升陷湯

張錫純是中西匯通學(xué)派的代表人物，其“大氣論”發(fā)前人之未發(fā)，乃是《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》［1］之精華學(xué)說?！按髿狻奔础秲?nèi)經(jīng)》所言之“宗氣”，《說文解字》［2］“宗，尊祖廟也”，凡尊者謂之宗。為何獨(dú)胸中之氣稱為大氣，“誠以其能支撐全身，為諸氣之綱領(lǐng)”。

張氏認(rèn)為，人身之氣分先后天，先天之氣藏于臍下，外當(dāng)氣海穴；后天之氣即大氣，積于胸中?！按髿庹?，原以元?dú)鉃楦荆运戎畾鉃轲B(yǎng)料，以胸中之氣為宅窟者也?！痹?dú)庠谙忍?，得母蔭育，來源有自，以生全身；在后天，來源既息，握百年性命之根，坐鎮(zhèn)中宮（氣海），功用在于斂。至于后天之氣化，賴于“大氣”。

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》“治大氣下陷方”、“大氣詮”、“氣病門”、“溫病門”、“原書第五期八卷”共記載“大氣下陷”案52則，包括張錫純醫(yī)案38則，門人高如璧醫(yī)案2則，他人口述或來函12則。

大氣下陷的病因

52則醫(yī)案中詳論病因者26則，其中因勞累用力過度者17則：或素氣虛者（如喘者，教員）小任重；或年輕盛壯者枵腹力作；或婦人產(chǎn)時(shí)過力；或小便不利，便時(shí)過努；或教員登堂宣講而傷氣。因情志所傷者7則：一則因悲，悲傷肺，悲則氣消；一則因恐，恐則氣下，大氣亦隨之下陷；二則因怒，怒則肝膽之氣上逆，排擠胸中大氣下陷；三則因郁因憂，肝郁、憂慮者思慮過重，思則氣結(jié)，納谷必少，大氣暗受其傷而氣陷；因下痢月余氣虛氣陷者1則；因溫病醫(yī)者用破氣藥太過，邪隨氣陷者1則。

大氣根于元?dú)?，雖可藉天氣之精氣以呼吸養(yǎng)之，所得者甚少，故又兼資谷氣以補(bǔ)助之，半日不食而氣衰，一日不食則氣少。張錫純雖未明言飲食是大氣下陷的病因，但從拉車人“未暇吃飯，猶枵腹奔走七八里”，年輕人“勤于稼穡，感冒懶食，猶枵腹力作”兩案病因的闡述上可推而知之，飲食過少必是大氣下陷的病因之一。且大氣下陷者多兼食少，脾失其運(yùn)化，水谷精微不能上達(dá)為宗氣，如此循環(huán)氣虛愈甚，大氣更加下陷。

綜上，勞則氣耗，勞累用力過度是大氣下陷的主要病因。飲食、情志、破氣藥太過為次要病因，大氣下陷常是稟賦虛弱之人，由多種病因雜合而至，醫(yī)家不識(shí)大氣下陷，常投破氣藥，加重氣陷。

大氣下陷的主癥

1.呼吸不利

大氣包舉肺外，司肺之呼吸，為內(nèi)氣，呼吸之氣，為外氣。大氣虛而陷者，不能緊緊包舉肺外，病人常有內(nèi)氣與外氣不得續(xù)接的感覺。52案中有46案病人有此主訴。輕者訴“短氣”、“胸悶”，“咽喉發(fā)悶”，較重者訴“喘息”、“氣喘”、“氣不上達(dá)，善太息”，重者“喘不能臥”、“口不能言”，危者“不能喘息，張口呼氣外出”、“呼吸將?！?。大氣下陷努力呼吸以自救，氣促而喘，張錫純反復(fù)強(qiáng)調(diào)此氣喘非喘癥，喘癥氣逆，難于吸，其劇者必肩息。而大氣下陷者難于呼，必不肩息，由此可鑒。胸中滿悶，亦非真滿悶，實(shí)為短氣；或胸中真空，大氣下陷，諸氣失攝，外氣來排擠，胸中逼窄而滿悶。因治療完全相反，必當(dāng)細(xì)審細(xì)辨。

2.脈多微弱、多遲

52案中43案記錄脈象。從脈形看，脈沉細(xì)微弱無力?；颉懊}細(xì)如絲”，或“微弱欲無”、“微弱不起”，或“指下不覺其動(dòng)”，或“六脈不全”，嚴(yán)重者“左右皆無”。因大氣下陷實(shí)乃里證、虛證，氣虛不能鼓脈作起伏之勢(shì)。從脈至數(shù)上看則多遲。遲非寒象，乃大氣下陷本脈，但若合并心肺陽虛或寒飲結(jié)胸，脈象更遲，間有數(shù)脈，乃兼證之脈，或因陰分虛損，或兼外感之熱，或?yàn)闊崴幩鶄?。從脈律上看或叁伍不調(diào)，或“雀啄”，病危者“脈乍有乍無，動(dòng)而再止”。從脈象部位上看，大氣包舉肺外，于肺關(guān)系密切，肺之脈診在右部，又大氣據(jù)胸中，位上焦，上焦脈診在寸部，其脈“關(guān)前微弱不起”，或“脈細(xì)如絲，右部尤甚”。左脈或即更形微弱，乃因其人肝腎素虛，或服破肝氣藥太過。

大氣下陷兼癥

張氏云：“升陷湯，……其兼證，或寒熱往來，或咽干作渴，或滿悶怔忡，或神昏健忘，種種病狀誠難悉數(shù)?！?/p>

1.食少不化，或消谷善饑

筆者統(tǒng)計(jì)52則醫(yī)案中的兼癥，出現(xiàn)最多的是“食少”，共9則，因大氣下陷，脾胃運(yùn)化之力減弱所致；飲食不化者3則，心肺陽虛，無以腐熟水谷所致；多食善饑者2則，因大氣下陷，胃氣亦隨之下陷甚速，或兼伏氣化熱入胃所致。另有1則忽飲食甚多，一時(shí)又覺饑不欲食，是因上述兩種病機(jī)同時(shí)存在所致。

2.心中怔忡，大汗多汗

心中怔忡者8則。心肺同居胸中，受大氣之包舉，大氣下陷，心無所附依，故見怔忡。大汗多汗者7則。胸中大氣下陷，致衛(wèi)外之氣無統(tǒng)攝，而自汗出，甚者見“大汗如洗”。合并產(chǎn)后陰分暴脫，不能維系陽分，“大汗淋漓，數(shù)日不止，形勢(shì)危急，氣息奄奄”。

3.肢體酸懶無力，精神昏憒，或不寐

精神錯(cuò)昏者6則。大氣下陷，全身無所統(tǒng)攝，水谷精微不能敷布全身，不能上達(dá)于腦，故見精神昏憒，重者神昏不醒。不能四散于體，故見四肢酸懶無力肢體痿廢不用者1則。不寐者3則。大氣既陷，神魂無所依，故見夜不能寐。

4.往來寒熱

往來寒熱者6則。大氣即上焦陽氣，大氣初陷時(shí)，陽氣陷于下，無以溫煦，而作寒；大氣既陷，陽氣拂郁，欲得宣通，而作熱。大氣下陷后復(fù)有升者，復(fù)有陷者，故見往來寒熱，甚者“仲夏嚴(yán)裹厚被，身熱如炙”。或訴心涼身冷，因兼上焦陽虛，或訴心中發(fā)熱，因兼伏氣化熱，或肝膽急火，此非大氣下陷本病之證。

5.小便不利或不禁

小便不利或不禁者3則。“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，小便賴之三焦氣化，大氣統(tǒng)攝全身之氣，大氣既陷，上焦不能如霧，下焦不能如瀆，故見小便不利。若兼伏氣化熱，可見小便短赤。若脾氣虛極下陷，樞機(jī)不旺，不待上達(dá)而下輸，小便不禁。

6.咽干作渴，舌干

咽干作渴者5則。大氣下陷，津液不能隨氣上潮，故咽干作渴。舌干無苔者1則，見此癥不可認(rèn)為熱盛陰傷而投大劑滋補(bǔ)之品，否則易使滋膩之藥填塞胸中，則大氣更難上達(dá)。

7.咳嗽，脅下疼

咳嗽者有3則?？人砸虼髿庀孪?，肺失所養(yǎng)，而勞嗽不已，甚者損傷絡(luò)脈，吐血或痰中夾血。脅下疼3則。脅為肝之部位，多因肝氣虛而郁結(jié)不暢，或肝膽火盛，肝氣橫恣。

8.其他兼證

有頭昏目眩者，頭痛者，失音咽潰者，有女子經(jīng)水不行者，下血不止者，有經(jīng)水逆行者，臨床遇見應(yīng)結(jié)合脈證分析。

氣陷的重要佐證

1.氣陷明證

張錫純?cè)谏轀旅餮裕骸爸寥羯俑瓜聣嫽蚋魈?，其人之大氣直陷至九淵，必需升麻之大力者以提升之?！?2則醫(yī)案中，有2案肛門突出，5案少腹下墜感或兼作疼，1案臍下左邊一癥瘕，沉沉下墜作疼，1案疝氣墜痛，此皆氣陷之明證。

2.理氣后癥狀加重

大氣下陷在臨床上癥狀繁多，病情復(fù)雜者，易與其他疾病相混淆。有張錫純醫(yī)案2則，張氏“籌思再三，莫知其端緒”，少投理氣之藥，癥狀加重，反之推敲，始悟大氣內(nèi)陷。故用理氣藥后癥狀加重，或?qū)\生新癥也是診斷大氣內(nèi)陷的重要佐證。

治療

張氏創(chuàng)升陷湯、回陽升陷湯、理郁升陷湯、醒脾升陷湯四方來治療大氣下陷。其中升陷湯為主方，后三首則為大氣下陷之兼證所處。筆者統(tǒng)計(jì)的52則醫(yī)案中，張錫純醫(yī)案共38則，治療大氣下陷共處方58首。分析如下。

1.補(bǔ)氣藥

補(bǔ)氣藥是治療大氣下陷的主藥，58首處方中均用到補(bǔ)氣藥，單用生黃芪47次，單用人參（野臺(tái)黨參）5次，人參、黃芪同用5次，白術(shù)、黃芪同用3次。生黃芪既可補(bǔ)氣又可升氣，其質(zhì)輕松，與胸中大氣同氣相求，又可固表止汗，是升陷湯的君藥，多用6錢，病情危急用至1兩。張錫純認(rèn)為人參可參贊人身之氣化而后名實(shí)相符，故陰陽俱備，較之黃芪，可生津，溫病兼大氣下陷時(shí)，寒溫之余，最易傷津，宜用人參。人參可培氣之本，若氣分之根底兼?zhèn)?，表現(xiàn)為“左關(guān)叁伍不調(diào)”，宜用人參。用人參者多病重，單用至1兩，與黃芪合用量可減至三四錢。張氏認(rèn)為黃芪、白術(shù)同用，若氣分有郁結(jié)，則易致脹滿；但白術(shù)健脾胃，燥濕痰，若純氣虛證，或因中氣下陷，泄瀉日久，轉(zhuǎn)致大氣下陷者，則芪術(shù)可同用。

2.升提藥

升提藥輔助補(bǔ)氣藥，可引大氣上升。張氏在治療大氣下陷時(shí)用到的升提藥共有升麻、柴胡、桔梗、桂枝尖四種。58方中除了婦人年二十余大氣下陷兼自汗一案，因升柴辛散發(fā)泄，不利于斂汗而單用生黃芪1兩外，余57首方均輔以升提藥。

升麻為陽明之藥，引大氣自右而升，為四藥中升提力量最強(qiáng)者。58方中共處32次，多用1錢，大氣下陷之劇者用至1.5錢或2錢，且中病即止，二診癥狀減輕，大氣得復(fù)即減升麻，或去之。柴胡為少陽之藥，引大氣自左而升，又可疏肝調(diào)氣，兼氣郁者亦宜用之。58方中共處41次，多用1.5錢，病重或單用柴胡可用至3錢或2錢，二診癥減可減至1錢。桔梗為舟楫之藥，引藥至胸中。升提力量不強(qiáng)，多用1.5錢，汗多不宜用升柴時(shí)可單用桔梗至2錢，共處27次。桂枝共處16次。其性條達(dá)，可升臟腑之真氣，又可降逆氣（如桂枝加桂湯治療奔豚），亦可補(bǔ)助心中之陽，回陽升陷湯用桂枝尖3錢即取此意。一人年四十八素有喘癥，兼大氣下陷一案，升柴桔升提與氣逆而喘有礙，用桂枝尖3錢?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》“桂枝解”后附案：一婦人因怒肝膽之火上逆排擠胸中大氣下陷，而發(fā)喘逆，呼吸頓停，單用桂枝尖4錢而愈，因其兼可升陷降逆之故，理郁升陷湯亦取此意。

3.涼潤藥

58方中知母共處方32次。升陷湯中加知母三錢涼潤濟(jì)之，制黃芪之熱。未有明顯熱像多用3錢，若訴咽干作渴甚、胸中煩熱，或兼溫?zé)岱?，加大知母劑量?錢或8錢以養(yǎng)陰清熱，或加玄參、麥冬、天冬等藥。產(chǎn)后忌涼藥（除了石膏、玄參），產(chǎn)時(shí)用力過度，后大氣下陷，需用知母者，用玄參代之。兼陽虛者則去知母。

4.收斂藥

山茱萸味酸，可斂肝，固澀滑脫，可治療肝虛自汗。氣陷甚者，可加之以防氣之渙散。58方中山茱萸共處8次，用2錢或3錢，兼救元?dú)饷摶虼蠛龟巶捎?～5錢。生龍骨、生牡蠣為收澀之品，58方中共處7次，表虛不固者以其斂汗；吐血者以其攝血之本源，防血隨氣升，監(jiān)制升麻；脅下脹痛者以其斂戢肝火。質(zhì)沉重，用至5～6錢。

5.其他藥物

干姜辛溫，兼心肺陽虛者可用3錢至6錢，或配炙甘草1錢以調(diào)干姜之辣，逗留其熱力，使其綿長。乳香、沒藥宣通臟腑，流通經(jīng)絡(luò)，但不至于耗傷氣血，兼肝氣郁結(jié)可用3～4錢。龍眼肉、酸棗仁養(yǎng)心安神，又可補(bǔ)脾益肺，心悸怔忡者可用之。其他審證求因，隨證加減，在此不一一贅述。

若下元充實(shí)，大氣既陷后猶可自升。如張錫純友人趙厚庵丁外艱時(shí)，哀毀過甚，大氣下陷，仆于地，氣息全無，后大氣漸復(fù)，呼吸復(fù)常。另有某兄弟二人因冬日取暖，傷于炭氣，后同因醫(yī)誤投破氣藥，其兄竟至不起，其弟癥劇但猶可支撐，因弟較兄年輕盛壯，下元充實(shí)，大氣陷后猶可小升部分。

《靈樞·五色篇》黃帝曰：“大氣入于臟腑者，不病而猝死?！狈闻c心受大氣包舉同懸胸中，心為君主之官，肺為相傅之官，君相受損則國亂，大氣既陷，則氣機(jī)升降出入無攝，甚則呼吸停息?？梢姶髿庀孪菔桥R床重癥、危證。醫(yī)者若不明此證，則容易漏診、誤診，筆者統(tǒng)計(jì)52案中有12案明確記載投理氣藥后病癥加重，3案不治而死。

結(jié)語

大氣下陷多有過勞、情志等傷氣耗氣之病因。其癥狀繁多，主癥表現(xiàn)為呼吸不利，輕者氣短、胸悶，重者呼吸將停、不能言，典型脈象沉遲微弱不起，常表現(xiàn)在寸脈、右側(cè)，重者脈象叁伍不調(diào)，乍有乍無。少腹下墜作疼、肛門脫出等癥是氣陷的明證，而服用破氣藥無效亦是氣陷的佐證。雖病癥繁多，容易誤診，但抓呼吸、脈象等主癥，并結(jié)合病因及佐證則可確診大部分。若下元充實(shí)，大氣下陷后尤可自復(fù)。治療上以升陷湯為主方，隨癥加減。

［1］張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄［M］.太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2009：82-84，202，203，205，210，211，231，232，280-284. 431，436，438-440，442，465-468，505，506.

［2］東漢·許慎.說文解字（注音版）［M］.長沙：岳麓書社，2006：151.

Discussion on Treatment and Diagnosis of Da Qi Subsidence from Medical Records of Intergrating Chinese and Western Medicine

CUI Ying-ying1，ZANG Li-xue2

（1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300073，China 2.First Teaching Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300073，China）

Da Qi Theory is pioneered by ZHANG Xi-chun，Da Qi Subsidence refers to severe symptoms，dangerous patterns.The author analyzed 52 medical records ofIntergrating Chinese and Western Medicinewith summaries on points for symdrome differentiation and exploration of the medicinal disciplines.

ZHANG Xi-chun；Intergrating Chinese and Western Medicine；Da Qi Subsidence；Shengxian Decoration

R242

A

1006-4737（2015）06-0013-04

2015-09-22）

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（天津，300073），通訊作者