吉珍穎 孫丹丹 蘇蘭若

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng)110001

終末期腎臟疾病患者選擇腹膜透析的影響因素調(diào)查

吉珍穎 孫丹丹 蘇蘭若

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng)110001

目的探討終末期腎臟疾病患者選擇腹膜透析的影響因素。方法采用橫斷面研究設(shè)計(jì)，應(yīng)用結(jié)構(gòu)式調(diào)查問(wèn)卷對(duì)規(guī)律透析的135例終末期腎臟疾病患者（包括血液透析和腹膜透析）進(jìn)行調(diào)查。應(yīng)用Logistic回歸分析推斷患者選擇腹膜透析的主要影響因素。結(jié)果單因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者年齡、職業(yè)狀態(tài)、參加“透析教育日”、自理能力、透析模式知識(shí)、安全性考慮、醫(yī)護(hù)人員決定、家庭支持對(duì)其選擇腹膜透析的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析控制混雜因素后結(jié)果表明，患者自理能力和安全性考慮對(duì)其選擇腹膜透析的影響差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論終末期腎臟疾病患者的自理能力和安全性考慮是其選擇腹膜透析的主要影響因素。

終末期腎臟疾?。桓鼓ね肝?；血液透析

全球范圍內(nèi)，終末期腎臟疾病的發(fā)病率逐漸增加，已成為世界性的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。根據(jù)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)從醫(yī)院透析中心收集的數(shù)據(jù)，我國(guó)2008年終末期腎臟疾病的患病率為79.1人/百萬(wàn)人口（發(fā)病率為36.1人/百萬(wàn)人口），但近幾年發(fā)病率增幅較大，2007～2008年大陸地區(qū)終末期腎臟疾病發(fā)病率增幅超過(guò)50%[2]。透析治療是促進(jìn)終末期腎臟疾病患者長(zhǎng)期生存的主要治療方法之一，主要包括血液透析和腹膜透析。根據(jù)血液透析和腹膜透析的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)透析量測(cè)算，在我國(guó)當(dāng)前價(jià)格體制下，血液透析和腹膜透析年人均直接醫(yī)療費(fèi)用分別為8萬(wàn)元和7萬(wàn)元左右[3]。使用既能保證治療效果、成本又低的腹膜透析成為減輕政府及患者壓力的有效措施。根據(jù)中國(guó)腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，截至2012年底，我國(guó)接受透析治療的終末期腎臟疾病患者中90%使用的是血液透析，僅有10%接受腹膜透析[4]。血液透析和腹膜透析的使用數(shù)量差距巨大，本研究旨在探求終末期腎臟疾病患者選擇腹膜透析的影響因素，為促進(jìn)腹膜透析的進(jìn)一步推廣使用提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣法，調(diào)查中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科門診2014年3～7月進(jìn)行規(guī)律透析的終末期腎臟疾病患者135例（包括血液透析71例和腹膜透析64例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①透析時(shí)間≤18個(gè)月；②未接受過(guò)腎臟移植；③可以清楚表達(dá)自己的思想，能正常進(jìn)行交流；④愿意參加研究計(jì)劃。排除標(biāo)準(zhǔn)：①被診斷患有精神疾病者；②有認(rèn)知功能障礙者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

此調(diào)查表由研究者自行設(shè)計(jì)，旨在調(diào)查患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料（性別、年齡、教育程度、婚姻狀況、職業(yè)狀況）；是否參加“透析教育日”；患者疾病特征（合并糖尿病、高血壓、心臟?。?。

1.2.2 慢性腎臟疾病患者選擇透析模式影響因素調(diào)查問(wèn)卷

此調(diào)查問(wèn)卷由臺(tái)灣的Liang等[5]參考相關(guān)文獻(xiàn)且結(jié)合臨床現(xiàn)狀制訂，問(wèn)卷由四個(gè)量表組成，原問(wèn)卷的信效度測(cè)定結(jié)果顯示，四個(gè)量表的內(nèi)容效度（content validity index，CVI）為0.92～1.00之間，信度檢驗(yàn)Cronbach's α值皆在0.80以上?？紤]到大陸地區(qū)與臺(tái)灣地區(qū)的文化背景存在差異，本研究對(duì)四個(gè)量表的信效度進(jìn)行重測(cè)。檢測(cè)結(jié)果顯示內(nèi)容效度CVI為0.95～1.00之間，信度檢驗(yàn)Cronbach's α值在0.75以上，提示該量表有較好的信效度，可以在大陸地區(qū)使用。

1.2.2.1 個(gè)人因素影響量表此量表包括生活方式改變（1～6題）和自理能力（7～12題）測(cè)評(píng)兩方面。使用Likert Scale 5分量表評(píng)分，各項(xiàng)劃分為非常不同意（1分）、不同意（2分）、無(wú)意見(jiàn)（3分）、同意（4分）、非常同意（5分），得分越高表示此項(xiàng)對(duì)患者而言影響越大（內(nèi)容效度CVI為1.00，Cronbach's α為0.79）。

1.2.2.2 透析模式知識(shí)量表此量表透析模式知識(shí)測(cè)評(píng)與臨床情況相關(guān)，共有12個(gè)問(wèn)題，回答正確得2分，回答錯(cuò)誤或“不知道”得0分，分?jǐn)?shù)越高表示患者對(duì)透析流程和技術(shù)的掌握越好（內(nèi)容效度CVI為1.00，Cronbach's α為0.77）。

1.2.2.3 治療因素影響量表量表分為安全性考慮方面（1～7題）、禁忌證限制方面（8～13題）、醫(yī)護(hù)人員決定方面（14～17題）、成本費(fèi)用方面（18～19題）。使用Likert Scale 5分量表評(píng)分，各項(xiàng)劃分為非常不同意（1分）、不同意（2分）、無(wú)意見(jiàn)（3分）、同意（4分）、非常同意（5分），得分越高表示此項(xiàng)對(duì)患者而言影響越大（內(nèi)容效度CVI為0.96，Cronbach's α為0.75）。

1.2.2.4 家庭支持量表該量表涉及家庭支持相關(guān)內(nèi)容，共14個(gè)問(wèn)題，使用Likert Scale 5分量表評(píng)分，各項(xiàng)劃分為非常不同意（1分）、不同意（2分）、無(wú)意見(jiàn)（3分）、同意（4分）、非常同意（5分），得分越高表示此項(xiàng)對(duì)患者而言影響越大（內(nèi)容效度CVI為0.95，Cronbach's α為0.80）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，運(yùn)用描述性分析、Logistic回歸分析來(lái)推斷患者透析模式選擇的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

135例入選患者，男83例（61.5%），女52例（38.5%），平均年齡（50.87±14.99）歲，48例（35.6%）患者有大專及以上教育程度，109例（80.7%）患者已婚，86例（63.7%）患者無(wú)工作，73例（54.1%）患者曾參加“透析教育日”，31例（23.0%）患者合并糖尿病，100例（74.1%）患者合并高血壓，34例（25.2%）患者合并心臟病。見(jiàn)表1。

2.2 個(gè)人因素影響量表

血液透析患者生活方式改變的總均分為（3.43± 0.63）分，與“人際關(guān)系是否受到影響”[（3.00±0.93）分]相比，他們優(yōu)先考慮“是否影響休閑活動(dòng)、出國(guó)旅游或出遠(yuǎn)門”[（4.27±0.94）分]。腹膜透析患者生活方式改變的均分為（3.30±0.74）分，與血液透析患者相同，他們更關(guān)注“是否影響休閑活動(dòng)、出國(guó)旅游或出遠(yuǎn)門”[（3.69±1.14）分]，而不是“人際關(guān)系是否受到影響”[（2.95± 0.98）分]。血液透析患者自理能力的總均分為（3.33± 0.51）分，與“自己是否有能力來(lái)操作透析治療方式”[（2.66±0.75）分]相比，他們主要考慮“接受透析治療前后，我是否需要他人協(xié)助接送”[（4.21±0.72）分]和“我所選擇的透析方式，時(shí)間是較有彈性的”[（3.80±1.19）分]。腹膜透析患者自理能力的總均分為（3.80±0.62）分，與“我是否有能力處理透析所產(chǎn)生的不舒適問(wèn)題”[（3.42±0.97）分]相比，他們更關(guān)注“我所選擇的透析模式，時(shí)間是否是較有彈性的”[（4.27±0.95）分]和“自己有能力來(lái)操作透析治療方式”[（4.06±0.79）分]。見(jiàn)表2。

2.3 透析模式知識(shí)量表

血液透析患者透析模式知識(shí)量表的總均分為（1.48±0.48）分，他們很少認(rèn)為“腹膜透析需要長(zhǎng)期追蹤，需要到腹膜透析中心接受血液檢查”[（0.87±1.00）分]。腹膜透析患者透析模式知識(shí)量表的總均分為（1.72±0.27）分，他們很少知道“血液透析治療中及治療后，有時(shí)會(huì)產(chǎn)生惡心、嘔吐、抽搐、低血壓及疲勞”[（1.28±0.97分）]。見(jiàn)表2。

2.4 治療因素影響量表

在安全性方面，血液透析患者的總均分為（3.82± 0.51）分，與“導(dǎo)管脫落問(wèn)題”[（3.51±0.97）分]相比，他們優(yōu)先考慮“問(wèn)題發(fā)生時(shí)，是否有醫(yī)護(hù)人員在現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助處理”[（4.45±0.72）分]和“感染的問(wèn)題”[（3.89±1.04）分]；腹膜透析患者的總均分為（3.42±0.79）分，與“機(jī)器故障的問(wèn)題”相比[（2.88±1.24）分]，他們更關(guān)注“感染的問(wèn)題”[（3.84±1.09）分]和“血液流失的問(wèn)題”[（3.55± 1.15）分]。在禁忌證方面，血液透析患者的總均分為（2.60±0.78）分，相比“胃腸道出血的問(wèn)題”[（2.35± 0.66）分]，他們更多關(guān)注“有糖尿病，血管通路難建立問(wèn)題”[（2.79±1.08）分]；腹膜透析患者的總均分為（2.62± 0.74）分，相比“胃腸道出血的問(wèn)題”[（2.37±1.08）分]，他們更關(guān)注“心臟功能差的問(wèn)題”[（3.20±1.21）分]。在醫(yī)務(wù)人員決定方面，血液透析患者的總均分為（3.38± 0.52）分，相比于“讓我能參與治療透析模式的選擇”[（3.06±1.05）分]，他們更多是“由醫(yī)務(wù)人員幫我決定何種透析模式”[（3.58±0.94）分]；腹膜透析患者的總均分為（3.68±0.46）分，與血液透析患者相反，他們更多認(rèn)為“醫(yī)護(hù)人員考慮到我和家人的需要”[（3.92±0.65）分]，而不是“由醫(yī)務(wù)人員幫我決定何種透析模式”[（3.33± 1.04）分]。見(jiàn)表2。

2.5 家庭支持量表

血液透析患者家庭支持量表的總均分為（3.58± 0.37）分，他們比較關(guān)注“選擇此透析模式，家人愿意配合治療時(shí)間”[（4.04±0.31）分]、“選擇此透析模式，家人會(huì)協(xié)助飲食注意事項(xiàng)”[（3.98±0.36）分]；腹膜透析患者家庭支持量表的總均分為（3.81±0.47）分，他們比較認(rèn)同“與醫(yī)師討論病情時(shí)，家人會(huì)樂(lè)意傾聽(tīng)”[（4.09± 0.73）分]和“選擇此透析模式，家人可協(xié)助就醫(yī)往返”[（4.05±0.49）分]。見(jiàn)表2。

2.6 推斷性分析

2.6.1 單因素Logistic回歸分析

以患者的透析模式為因變量（1=腹膜透析，0=血液透析），以患者的各因素為自變量進(jìn)行單因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，兩種透析模式在患者年齡、職業(yè)狀態(tài)、參加“透析教育日”、自理能力、透析模式知識(shí)、安全性考慮、醫(yī)護(hù)人員決定、家庭支持方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.6.2 多因素Logistic回歸分析

以患者的透析模式為因變量（1=腹膜透析，0=血液透析），以單因素Logistic回歸分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的各因素作為自變量進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果表明，自理能力和安全性考慮是終末期腎臟疾病患者選擇透析模式的主要影響因素。腹膜透析患者的自理能力得分是血液透析患者的3.74倍，腹膜透析患者的安全性考慮得分是血液透析患者的0.18倍（P＜0.01）。見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 患者自理能力對(duì)腹膜透析選擇的影響及對(duì)策

本研究結(jié)果表明，患者的自理能力影響患者透析模式的選擇，自理能力強(qiáng)的患者，更愿意選擇腹膜透析，腹膜透析患者優(yōu)先考慮的是“我所選擇的透析模式，時(shí)間是較有彈性的”和“自己有能力來(lái)操作透析治療方式”。這與其他研究結(jié)果相一致，如Liang等[5]研究表明，自理能力較強(qiáng)的患者，更愿意選擇腹膜透析，這些患者主要關(guān)注的是透析時(shí)間的靈活性和他們是否能處理關(guān)于飲食和透析的技術(shù)、流程方面的問(wèn)題。Wuerth等[6]研究表明，患者選擇腹膜透析，首先考慮的是透析時(shí)間很有彈性，其次考慮自己有能力照顧自己。因?yàn)楦鼓ね肝霾恍枰メt(yī)院透析，可以靈活安排時(shí)間，使患者擁有更大的自主權(quán)，可以在治療計(jì)劃上做出調(diào)控，所以患者更愿意選擇腹膜透析。盡管腹膜透析有很多的優(yōu)點(diǎn)，如成本費(fèi)用低、設(shè)備簡(jiǎn)單、靈活性大等，但是對(duì)于生理有缺陷或不合作的患者開(kāi)展腹膜透析還是比較困難。因?yàn)榛颊叱艘M(jìn)行復(fù)雜的操作程序，還要執(zhí)行復(fù)雜的自我照顧活動(dòng)，如服藥、飲食控制、預(yù)防腹膜炎、出入量統(tǒng)計(jì)、體重及血壓的控制等。這些使得患者對(duì)于自己是否有能力承擔(dān)自我照顧的責(zé)任加以考慮，一定程度上限制了患者對(duì)腹膜透析的選擇。

終末期腎臟疾病患者的平均年齡在美國(guó)、日本、中國(guó)分別是62.8、64.7、59歲[7]。老年人更多有視力低下、生理功能受損以及認(rèn)知功能障礙等，這些常常被認(rèn)為是腹膜透析的禁忌證。但是Jager等[8]研究表明，世界人口老齡化和透析需求的不斷增加以及有限的醫(yī)療資源，使得腹膜透析成為更加適合老年終末期腎臟疾病患者的透析模式。Verger等[9]研究表明，對(duì)于自理能力差或無(wú)法自理的患者，可以為其提供輔助性腹膜透析，在保證醫(yī)療效果的基礎(chǔ)上，節(jié)省了醫(yī)療資源。目前國(guó)內(nèi)研究也表明，自理能力差的患者是可以安全地進(jìn)行輔助性腹膜透析的，接受輔助性腹膜透析的患者與獨(dú)立進(jìn)行腹膜透析的患者相比，兩種方式腹膜炎的發(fā)生率沒(méi)有差異[10]。輔助性腹膜透析要求由固定的家屬或保姆進(jìn)行操作，需對(duì)操作者進(jìn)行腹膜透析的系統(tǒng)培訓(xùn)，并且在患者的整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中，不間斷地對(duì)透析操作及透析管理進(jìn)行重新評(píng)估，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，糾正問(wèn)題。研究表明，如果對(duì)自理能力差的患者提供輔助性腹膜透析，則有更多的患者愿意選擇腹膜透析，這樣就會(huì)減少我國(guó)的醫(yī)療支出[11]。

3.2 患者安全性考慮對(duì)腹膜透析選擇的影響及對(duì)策

本研究表明，患者對(duì)安全性的考慮會(huì)影響透析模式的選擇，患者對(duì)安全性的考慮越多，患者越容易選擇血液透析而不是腹膜透析?！皢?wèn)題發(fā)生時(shí)，是否有醫(yī)護(hù)人員在現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助處理”和“感染的問(wèn)題”是血液透析患者考慮的主要因素。由于患者對(duì)透析缺乏安全感，他們往往不會(huì)選擇腹膜透析，這與其他研究結(jié)果一致，如King[12]研究表明，患者認(rèn)為血液透析由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行操作，他們感覺(jué)更安全。McLaughlin等[13]研究表明，患者不選擇腹膜透析是因?yàn)樗麄冃柙卺t(yī)護(hù)的直接監(jiān)護(hù)下才能放心進(jìn)行透析。研究表明，腹膜炎是腹膜透析最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致腹膜透析失敗轉(zhuǎn)而進(jìn)行血液透析的主要原因[14]。因此，要減少或消除患者對(duì)潛在危險(xiǎn)的恐懼和自身安全的考慮，需要對(duì)其提供全面的透析前教育。對(duì)終末期腎臟疾病患者提供透析前教育可以使患者科學(xué)、全面地認(rèn)識(shí)不同透析模式的優(yōu)點(diǎn)和局限性，選擇最適合自己的透析模式。研究表明，給患者提供透析前教育，使患者具備全面的透析知識(shí)，可大幅度增加腹膜透析的使用[15]。腹膜炎為腹膜透析最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥。Keane等[16]認(rèn)為，對(duì)腹膜透析患者進(jìn)行系統(tǒng)的腹膜透析教育和培訓(xùn)對(duì)減少腹膜炎的發(fā)生至關(guān)重要。而對(duì)長(zhǎng)期腹膜透析的患者進(jìn)行重新培訓(xùn)能有效降低發(fā)生腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。腹膜透析治療的長(zhǎng)期性使患者在腹膜透析時(shí)會(huì)有意或無(wú)意地對(duì)操作流程進(jìn)行改動(dòng)，如當(dāng)患者對(duì)透析做得很有把握和熟練的時(shí)候，患者往往會(huì)省略一些規(guī)定的程序，對(duì)操作細(xì)節(jié)的重視程度降低，這就容易造成感染的發(fā)生，所以對(duì)長(zhǎng)期透析患者進(jìn)行重新培訓(xùn)是非常必要的。長(zhǎng)期腹膜透析的患者熟悉透析流程，因此新的教育資料、培訓(xùn)計(jì)劃就需要有針對(duì)性地進(jìn)行設(shè)計(jì)。這些資料應(yīng)該是簡(jiǎn)短易懂的，目標(biāo)是回顧那些已經(jīng)被忘記或者有意識(shí)或無(wú)意識(shí)改變的操作流程和注意事項(xiàng)。

3.3 結(jié)論

本研究探索終末期腎臟疾病患者選擇腹膜透析的影響因素，研究結(jié)果表明，患者的自理能力和安全性考慮是選擇腹膜透析的主要影響因素。患者自理能力越強(qiáng)，越可能選擇腹膜透析，而患者對(duì)安全性的考慮越多，則越不利于選擇腹膜透析。為促進(jìn)腹膜透析的進(jìn)一步推廣使用，應(yīng)采取以下措施：對(duì)終末期腎臟疾病患者及其家屬提供全面的透析前教育，使他們正確認(rèn)識(shí)各種透析模式的優(yōu)缺點(diǎn)，選擇適合自己的透析模式；對(duì)自理能力差或無(wú)法自理的終末期腎臟疾病患者提供輔助性腹膜透析，使患者安全有效地進(jìn)行透析；對(duì)選擇腹膜透析的患者及其家屬提供系統(tǒng)的腹膜透析教育和培訓(xùn)以及后期的重新培訓(xùn)，從而減少腹膜炎的發(fā)生。

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Study on factors affecting the choice of peritoneal dialysis for patients with end-stage renal disease

JI ZhenyingSUN DandanSU Lanruo
The First Hospital of China Medical University,Liaoning Province,Shenyang110001,China

ObjectiveTo investigate the factors affecting peritoneal dialysis chosen for the patients with end-stage renal disease(ESRD).MethodsThe structured questionnaire with the cross-sectional design was used.135 cases of patients with ESRD of regular dialysis(including hemodialysis and peritoneal dialysis)were investigated.The Logistic regression analysis was applied to infer the main factors affecting the peritoneal dialysis chosen.ResultsSingle-factor Logistic regression analysis showed that age,occupation type,educational day attendance,self-care ability,know-how of dialysis modality,security considerations,decisions made by medical personnel,and family support had statistical significance influence for peritoneal dialysis chosen(P＜0.05).Multinomial Logistic regression analysis after adjustment for interfering variables showed that self-care ability and security considerations had statistical significance influence for peritoneal dialysis chosen(P＜0.01).ConclusionSelf-care ability and security considerations of the patients with ESRD are the main factors affecting the patients'choice of peritoneal dialysis.

End-stage renal disease;Peritoneal dialysis;Hemodialysis

R692.5

A

1673-7210（2015）04（b）-0060-05

2014-12-31本文編輯：程銘）

吉珍穎（1986.4-），女，甘肅民樂(lè)人，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)2012級(jí)護(hù)理學(xué)專業(yè)在讀碩士研究生；研究方向：臨床護(hù)理、臨床護(hù)理教育、護(hù)理管理。

蘇蘭若（1957.10-），女，遼寧沈陽(yáng)人，教授，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理教研室主任；研究方向：臨床護(hù)理、臨床護(hù)理教育、護(hù)理管理。