張淼

術中低體溫原因及預防的探討

張淼

本文由作者在手術室工作的經驗積累和自身的查閱學習, 從手術過程中患者體質、低溫環(huán)境、麻醉和冷稀釋等4方面分析探討了術中低體溫的嚴重危害性, 并根據相應條件提出了預防及治療手術中低體溫所產生的危害的應對方法, 以達到完善手術治療救死扶傷的目的。

低體溫；麻醉；冷稀釋；凝血功能

身體中心溫度(體核溫度)低于36℃, 稱為低體溫。手術患者心理緊張、焦慮, 術中內臟或肢體大面積、長時間的暴露, 環(huán)境溫度變化以及麻醉劑的作用, 大量室溫液體的輸注和反復長時間的術區(qū)的沖洗等均可導致術中患者體溫的下降, 術中低體溫會造成肌體耗氧增加、心率加快、免疫功能受損, 甚至危及生命, 對患者造成的危害十分嚴重[1]。因此,了解手術中患者體溫變化, 及時采取有效護理措施, 避免并發(fā)癥的發(fā)生, 在手術室護理工作中極其重要。

1 患者術中導致低體溫的因素

1.1 患者自身體質原因 由于患者的性別、年齡以及所從事的行業(yè)不同, 患者自身的體質也參差各異。相對于青壯年患者, 老人和少兒的體質因素會加大導致術中低體溫的幾率。老人代謝率低, 體溫調節(jié)更容易受到外界干擾, 體內有機成分下降, 水含量減少, 進而使機體熱量儲備降低, 因此術中容易出現低體溫癥狀。而嬰幼兒體表面積相對較大, 皮膚薄,血管豐富更易散熱。另外術前患者通常要禁止飲食, 如果患者自身體質較弱, 就會對冷刺激敏感性增強, 緊張、恐懼的情緒亦可影響肌體回心血量和微循環(huán), 因為身體散熱加快, 肌體產熱率低于散熱率, 血液耗氧量增大而導致低體溫的發(fā)生。

1.2 術中的低溫環(huán)境 目前越來越多的公共設施采用中央空調系統, 醫(yī)院手術室也不例外。這種中央調節(jié)系統加速了室內空氣的對流, 皮膚具有調節(jié)體溫的功能, 完整的皮膚具有天然的屏障作用, 手術室的溫度過低, 患者大多做開腔手術, 皮膚的完整性被破壞, 屏障功能缺失, 從而導致患者體熱過度散失。通常手術室溫度為22～24℃, 當室溫低于21℃時, 患者散熱增加, 再加上揮發(fā)性消毒液的使用帶走大量體表熱量, 術中大量冰冷生理鹽水的沖洗以及手術時間過長導致的患者體表皮膚暴露時間過長, 并且使用層流設備可使對流散熱比例升高到61%, 而蒸發(fā)散熱為91%左右, 都加速了患者體溫的降低。因此體溫下降的幅度與手術環(huán)境溫度有非常重要的直接關系。

1.3 麻醉因素 麻醉藥物的使用對人體控制中樞有非常大的影響, 手術中使用麻醉藥物對維持正常體溫的人體調節(jié)系統也有抑制作用, 麻醉藥物作用的原理是使受藥部位周圍血管擴張增加散熱, 肌肉松弛類藥物使肌震顫消除而阻礙產熱。而當手術需要全身麻醉時, 全身麻醉藥物可抑制下丘腦體溫調節(jié)中樞, 患者的體溫呈現下降的趨勢, 肌體在干擾下丘腦的控制下產熱與散熱保持的動態(tài)平衡, 使其對低溫反應的臨界點降低。氣管插管后, 低溫干燥的氣體不經鼻腔、上呼吸道的加溫加濕作用進入肺內, 使肌體中心體溫下降1～2℃[2]。

1.4 術中輸液對患者體溫的影響 在手術過程中需要對患者輸入大量液體, 液體溫度大多保持為室溫, 低于基礎體溫,從而產生“冷稀釋”的作用。另外, 血庫中大多低溫存血,存血比人的基礎體溫要低很多, 每當遇到情況危急, 無法及時為患者將存血恢復到基礎體溫, 從而使患者出現寒戰(zhàn)、發(fā)冷等低體溫癥狀。因此, 低體溫也是大量快速輸血的常見并發(fā)癥之一。

2 術中低體溫的危害

2.1 增加手術切口的感染率 低體溫有3種方式可引發(fā)切口感染：①低體溫使血管收縮, 引發(fā)體溫調節(jié)障礙, 致使組織缺氧從而抑制中性粒細胞的功能；②機體免疫功能亦會受到低體溫的影響；③低體溫加重術后蛋白的消耗, 使傷口愈合受到抑制。

2.2 影響機體凝血功能 輕度低體溫可使凝血物質的惰性增加, 血小板功能降低而阻礙凝血功能, 降低凝血酶的活性, 增大血液粘滯度, 激活了纖溶系統, 嚴重的低體溫導致增加術中失血量和輸血的需求, 致彌散性血管內凝血(DIC)的發(fā)生。

2.3 對肌體各系統產生不良影響 低體溫可引起低鉀, 低鉀是導致室速、室顫等心律失常的重要原因, 嚴重可引起心力衰竭。并引起交感神經興奮, 心率增快, 心肌收縮力增強,心排血量增加, 血壓升高。輕度的低體溫由于每分鐘通氣量和氧耗量減少, 通氣/血流比(V/Q)比例失調而導致缺氧加重。當中心溫度低于基礎體溫37℃時, 室速和心臟異常的發(fā)生率將增加2倍。低溫可使麻醉藥在體內的代謝減慢, 影響全身麻醉患者的蘇醒時間。

3 術中低體溫的預防

3.1 心理引導 重視術前對患者的心理引導, 有助于預防術中產生低體溫。手術前訪視做到位, 用微笑和語言緩解患者緊張焦慮的情緒, 消除手術人員與患者之間的陌生感以提高患者對冷刺激的抵抗能力。

3.2 調節(jié)室溫, 注意保暖, 減少熱量的散失 適當提高室溫, 對患者體溫的保護具有積極的意義。溫度值為22℃既能減少或防止微生物繁殖的同時滿足手術室工作人員舒適的要求, 又可有效地防止老年人圍手術期核心體溫過度下降。術中使用手術薄膜巾覆蓋手術切口, 減少皮膚散熱以及對冷的刺激。這是減少患者在手術中暴露的身體面積的方法；而對于體腔暴露時間長的手術患者, 術中應使用溫度為38℃的鹽水紗布和敷料擦拭、止血及覆蓋腸管, 及時更換, 始終保持紗布溫度接近38℃；并選擇溫熱的液體進行體腔、切口的沖洗[3]。

3.3 手術中輸液輸血應預防“冷稀釋”作用 對患者輸注的血制品和液體藥物進行加溫預熱。庫存血盡可能在室溫下放置30 min或用溫水療法升高溫度后再使用, 血液溫度要嚴格控制在37℃左右, 以免破壞血液成分, 引起溶血反應。采用即時加溫法加溫的庫存血輸入后可以防止輸血時及輸血后體溫下降, 從而有效預防手術患者術中低體溫的發(fā)生。

3.4 預熱加溫, 預防體腔熱量散失

3.4.1 在手術過程中, 用已加溫的毛巾被或小棉被為患者保暖, 減少體溫的散失, 堅持無菌操作原則, 采取有效的被服、包布遮蓋, 注意保持切口周圍無菌單的干燥, 這樣會減少散熱和避免低溫液體滲透入皮膚表面后吸收大量的熱量而致血管收縮等不利情況的發(fā)生。

3.4.2 主動預熱加溫設備的使用 患者睡在可調節(jié)溫度的水毯上, 保持體溫的恒定, 使患者術前術后體溫平穩(wěn), 手術始終維持在人體正常體溫水平。另外加壓空氣調溫毯是采用柔和的充氣毯覆蓋于非手術區(qū)域, 對體表施加一定溫度的高對流氣體, 提高患者的體表溫度, 減少人體內部熱量向溫度較低的周圍環(huán)境轉移的工作原理, 將機體與周圍低溫環(huán)境隔離, 達到防止低體溫的作用。

3.5 加強對患者體溫的監(jiān)測是及時預防低體溫的前提 為了保證手術成功, 防止手術后并發(fā)癥, 對體溫的有效監(jiān)測調節(jié)可早期發(fā)現, 早期處理, 是防止低體溫并發(fā)癥的出現的重要步驟。

總之, 術中低體溫的現象應該受到醫(yī)護人員的高度重視,根據可導致發(fā)生低體溫的不同原因采取不同方法及時準確應對, 減少手術患者的低體溫及并發(fā)癥, 從而提高了醫(yī)院的醫(yī)療護理質量。

[1]李國芹. 外科圍手術期低體溫及防治. 中國臨床保健雜志,2008,11(3):333-335.

[2]景宇淼. 術中低體溫成因及預防措施的研究進展. 中國醫(yī)藥指南,2013,11(34):63-65.

[3]鄒艷云. 手術患者術中低體溫原因分析及對策. 中國醫(yī)藥指南,2011,9(22):244-246.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.15.184

2015-04-01]

110000 沈陽市第四人民醫(yī)院手術室