李 麗 ，何文富(成都市第四人民醫(yī)院藥劑科，成都 610036)

藥學(xué)監(jiān)護(hù)(pharmaceutical care，PC)自20 世紀(jì)90 年代由美國的Hepler CD 等提出后，迅速得到了普及，其定義是直接地、負(fù)責(zé)地提供與藥物治療相關(guān)的監(jiān)護(hù)，其目的在于實(shí)現(xiàn)改善患者生存質(zhì)量的既定結(jié)果［1-2］。精神障礙患者存在知覺、思維、情感及行為等多方面的障礙，往往無法準(zhǔn)確描述自己的病情癥狀及用藥體驗(yàn)，是需要得到全社會同情和關(guān)愛的特殊群體?，F(xiàn)筆者對某精神病專科醫(yī)院2014 年所有出院患者的醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，并將典型醫(yī)囑點(diǎn)評資料進(jìn)行匯總分析，以論證對精神疾病患者開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)的必要性。

1 某精神病?？漆t(yī)院醫(yī)囑點(diǎn)評的總體情況

對某精神?？漆t(yī)院2014 年1—12 月所有出院患者的醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，2014 年共出院患者達(dá)5 957 例次，采用等距抽樣的方法抽取醫(yī)囑360 份，抽樣間隔為16.55(360/5 957)，取整為16(抽樣率為6.04%)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，存在不合理用藥的醫(yī)囑有43 份(不合理率達(dá)11.94%)。其中，涉及無指征預(yù)防性使用鹽酸苯海索片的醫(yī)囑有24 份(占不合理用藥醫(yī)囑的55.81%)。360 份抽樣醫(yī)囑中，發(fā)生藥品不良反應(yīng)(adverse drug recations，ADR)者79 例次(ADR 發(fā)生率為21.94%)，其中51 例(64.55%)為錐體外系反應(yīng)，對藥物所致椎體外系反應(yīng)的患者進(jìn)行相關(guān)藥物減量或停用，同時予以針對性處理，51 例EPS 均有所緩解。

2 病例資料及用藥分析

2.1 偏執(zhí)型精神分裂癥患者

2.1.1 患者基本情況:某男性患者，33 歲，入院診斷:偏執(zhí)型精神分裂癥。出院診斷:(1)偏執(zhí)型精神分裂癥;(2)腸梗阻。

2.1.2 藥療過程:醫(yī)師予以該患者丙戊酸鎂緩釋片(口服，0.25 ～0.5 g，1 日2 次)、喹硫平片(口服，200 ～700 mg/d)、安腦片(口服1 g、1 日2 次)治療。3 d 后患者出現(xiàn)反酸、呃逆、腹瀉等胃腸道癥狀，予小檗堿片［口服0.4 g、1 日3 次)、蒙脫石散(口服3 g、3 次/日)、洛哌丁胺片(口服2 mg、1 日3 次)、多潘立酮片(口服10 mg、1 日3 次)進(jìn)行對癥治療。5 d 后患者腹瀉等癥狀好轉(zhuǎn)，但隨即出現(xiàn)腹脹等表現(xiàn)，行腹部X 線檢查后疑似診斷腸梗阻，并建議轉(zhuǎn)往綜合醫(yī)院做進(jìn)一步診治。

2.1.3 用藥分析:有報道顯示，丙戊酸鎂片可引起胃腸道不適等ADR，癥狀早期出現(xiàn)，隨著治療時間的延長而減輕或消失［3］。臨床醫(yī)師為該患者使用了4 種藥物處理胃腸道癥狀，其中鹽酸洛哌丁胺片為阿片受體激動劑，通過激動腸壁的u-阿片受體，可抑制腸道平滑肌收縮，減少腸蠕動，還可以減少腸壁神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，直接抑制蠕動反射，延長食物在小腸的停留時間［4］。多潘立酮片為促胃腸道動力藥，二者聯(lián)用的可能結(jié)果是一方面加速胃內(nèi)容物排空進(jìn)入腸道;另一方面，因腸蠕動受抑制而引起腸內(nèi)容物在腸道滯留。故該患者出現(xiàn)的疑似腸梗阻，與洛哌丁胺片與多潘立酮片聯(lián)用所致的可能性較大。

2.2 焦慮障礙患者

2.2.1 患者基本情況:某女性患者，50 歲，入院診斷:焦慮障礙、便秘。出院診斷:(1)焦慮障礙;(2)便秘。

2.2.2 藥療過程:醫(yī)師予以該患者艾司西酞普蘭片(10 ～20 mg/d)、坦度螺酮片(5 ～10 mg、1 日3 次)，勞拉西泮片(1.5 mg/d)、曲唑酮片(每晚25 ～50 mg)聯(lián)合抗焦慮治療?；颊呷朐簳r已有便秘癥狀，入院后予口服酚酞、灌腸等通便治療后方能排便。住院期間，行腹部CT 示結(jié)腸內(nèi)較多糞塊團(tuán)影，未見確切梗阻征象。

2.2.3 用藥分析:艾司西酞普蘭和坦度螺酮的常見ADR 中均有便秘，在患者本來就有便秘癥狀的情況下，為治療焦慮障礙聯(lián)用兩種可致便秘的抗焦慮藥，其結(jié)果可能是一方面讓患者在藥療過程中一直遭受便秘的困擾;另一方面，便秘也有加重焦慮癥狀的可能。由此提示，臨床醫(yī)師在擬定藥療方案選擇藥物時應(yīng)充分考慮相關(guān)藥物的ADR。

2.3 癲癇患者

2.3.1 患者基本情況:某男性患者，45 歲，入院診斷和出院診斷均為:(1)癲癇;(2)癲癇所致精神障礙;(3)腦積水;(4)腦萎縮。

2.3.2 藥療過程:醫(yī)師予以該患者丙戊酸鈉片(0.4 g、1 日3 次)卡馬西平片(0.2 g、1 日2 次)、地西泮片(7.5 ～10 mg/d)、利培酮片(1 ～2 mg/d)聯(lián)合治療。

2.3.3 用藥分析:肝藥酶CYP450 是一種以鐵原卟啉為輔基的B 族細(xì)胞色素，是人體最重要的藥物代謝酶［5］，卡馬西平重度誘導(dǎo)CYP3A4 酶就是其中一個亞型，其可加速利培酮代謝，故利培酮聯(lián)合卡馬西平比單服利培酮降低利培酮血濃度50%［6］。地西泮、丙戊酸鈉均在不同程度上經(jīng)CYP3A4 酶代謝。該聯(lián)合用藥方案應(yīng)用后可導(dǎo)致后3 種藥的血藥濃度降低，一方面可直接影響后3 種藥的藥動學(xué)和藥效學(xué)，另一方面如果為了療效而調(diào)整增加用藥劑量，藥物的ADR 發(fā)生率會增加。由此可見，在制訂藥療方案的時候，臨床醫(yī)師應(yīng)充分注意卡馬西平是肝藥酶的誘導(dǎo)劑，聯(lián)合用藥時須注意相關(guān)藥物的相互作用，以便制訂更為合理的藥療方案，盡可能提高療效，減少用藥安全風(fēng)險。

2.4 焦慮障礙患者

2.4.1 患者基本情況:某女性患者，50 歲，入院診斷和出院診斷均為:(1)焦慮障礙;(2)分離轉(zhuǎn)換性障礙。

2.4.2 藥療過程:醫(yī)師予以該患者予帕羅西汀片(20 mg、1 日1 次)、丁螺環(huán)酮片(5 mg、1 日3 次)、曲唑酮(50 mg、每晚1次)、勞拉西泮(0.5 mg、1 日2 次和1 mg、每晚1 次)聯(lián)合應(yīng)用抗焦慮治療。

2.4.3 用藥分析:該藥療方案采取4 種抗焦慮藥聯(lián)用，這樣既難以判斷每種抗焦慮藥的實(shí)際療效，又增大了發(fā)生ADR 的風(fēng)險。帕羅西汀是一種5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(SSRI)，在SSRI 類藥中作用最強(qiáng)，能有效抑制神經(jīng)元對5-HT 的再攝取，從而提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的5-HT 功能，具有抗焦慮、抗抑郁作用［7-8］。曲唑酮作用機(jī)制與帕羅西汀相似，不宜聯(lián)用。根據(jù)藥品說明書，勞拉西泮用于焦慮或暫時性情景壓力引起的失眠患者，每日劑量為2 ～4 mg(2 ～4 片)，單次口服，通常在入睡前給藥，而該例患者勞拉西泮分3 次服用，且每次劑量都偏小，其結(jié)果可能會使患者白天困倦，晚上劑量不足仍可能失眠。

3 討論

安全用藥是一項(xiàng)重大的民生工程。通過以上醫(yī)囑點(diǎn)評，不難發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師在為精神障礙患者進(jìn)行藥療的過程中存在一些選藥和用藥的合理性問題，需要臨床藥師與其及時溝通，通過持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)臨床合理用藥。

醫(yī)務(wù)人員與藥學(xué)人員所學(xué)習(xí)和掌握的專業(yè)知識側(cè)重點(diǎn)不同。通過藥學(xué)監(jiān)護(hù)，臨床藥師可為醫(yī)務(wù)人員收集、整理和提供相關(guān)的藥品信息，并利用自身所掌握的比較全面的藥學(xué)知識，依據(jù)藥動學(xué)和藥效學(xué)在藥物品種的選擇、給藥途徑、給藥方法、給藥劑量和療程等方面給臨床醫(yī)師提出建議，同時能對患者的用藥過程進(jìn)行監(jiān)測［9］，發(fā)現(xiàn)、防止和解決與用藥有關(guān)的問題［10］，最大可能地保證患者安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥，提高醫(yī)師的用藥水平［9］。

精神分裂癥患者具有思維、情感和行為等多方面的障礙，以精神活動和環(huán)境之間的不協(xié)調(diào)為特征。疾病發(fā)作時患者的自知力缺乏，生活自理能力差，心理抵觸情緒大，往往又需長期用藥治療，一方面需要醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療救助，另一方面還需要醫(yī)務(wù)人員的耐心關(guān)愛?？咕癫∷幍膫€體化用藥要求較高，相關(guān)藥物的ADR 較多，多數(shù)精神障礙患者用藥的依從性較差，這些都是擺在臨床醫(yī)護(hù)人員和臨床藥師面前的問題。因此應(yīng)積極倡導(dǎo)“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)理念，深入推進(jìn)精神病?？漆t(yī)院臨床藥師制建設(shè)，臨床藥師深入臨床開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)，與醫(yī)護(hù)人員一起協(xié)作開展工作，這是精神醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然方向。這樣的多學(xué)科合作模式，能起到改善患者用藥依從性和提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全的作用。故在精神專科醫(yī)院對精神障礙患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)有其必要性。

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