周 慧，齊 爽，李 亮，王秀蓮，崔曉峰

（吉林大學(xué)中日聯(lián)醫(yī)院1.麻醉科；2.結(jié)直腸外科，吉林 長春130033）

人體的正常溫度總是維持在37℃，上下波動幅度不會超過1℃，這主要是通過神經(jīng)調(diào)節(jié)來實現(xiàn)的。體溫的升高或降低，都會影響到人體內(nèi)正常的生理過程，進而發(fā)生代謝紊亂［1］。患者在接受手術(shù)的過程中，往往因為麻醉藥的作用而無法正常調(diào)節(jié)體溫，加之大量輸液，手術(shù)室溫度較低，使之在術(shù)中出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象。有報道稱，50%以上的患者，在術(shù)中都會出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象。低體溫會造成患者蘇醒時間延長、凝血功能受損、刀口發(fā)生感染等一系列不良反應(yīng)［2－3］。故監(jiān)控和保持患者術(shù)中體溫，成為當(dāng)今麻醉師的又一使命。

1 術(shù)中發(fā)生低體溫的機制

導(dǎo)致患者術(shù)中發(fā)生低體溫的機制主要有以下幾點：①熱量的重新分布?；颊咴诼樽砗?，尤其是全身麻醉后，在麻醉藥的作用下，外周血管無法對自身的收縮和舒張進行正常的調(diào)控。而為了保證術(shù)中患者在接受外部刺激時，血壓不至于過高，外周血管往往成擴張狀態(tài)。這種狀態(tài)會導(dǎo)致機體的外周體溫下降過快，從而導(dǎo)致機體中心的熱量去補充外周的熱量，機體中心的體溫也隨之下降。有報道稱，這種變化在接受麻醉后0.5h－1h最為顯著，并且機體中心體溫會下降1.4℃－1.7℃［4］。②中心溫度線性降低。外周擴張的血管大量散熱，加之手術(shù)室溫度一般維持在23℃－24℃，靜脈輸入的液體溫度較低，手術(shù)切口處體液的蒸發(fā)，這些都會使機體中心產(chǎn)生的熱量無法滿足外周散發(fā)的熱量。另外，麻醉藥還會抑制腺體分泌，使得患者出汗減少。兒童及成年人在手術(shù)過程中，通過汗液蒸發(fā)而帶走的熱量仍可以占到總熱量的10%左右。這一數(shù)字，在嬰兒甚至可以達(dá)到20%［5］。此外，肌松藥可以抑制肌肉顫動，肌顫產(chǎn)熱也隨之降低甚至消失。③平臺期。機體中心溫度最終會和外周溫度達(dá)到一個平衡，這被稱作“中心溫度平臺”［6－7］。這種溫度平衡，是機體通過增加代謝，或出現(xiàn)了溫度調(diào)節(jié)性血管收縮而達(dá)到的。當(dāng)患者體溫調(diào)節(jié)中樞被麻醉后，其調(diào)節(jié)范圍會有原來的0.2℃擴大為2℃－4℃。當(dāng)體溫繼續(xù)下降，低于體溫調(diào)節(jié)最大值上限時，機體會再次出現(xiàn)外周血管的收縮，以達(dá)到保持體溫的目的。但是這種應(yīng)急機制，也會導(dǎo)致術(shù)后患者出現(xiàn)蘇醒時間延長等不良反應(yīng)。

此外，導(dǎo)致術(shù)中低體溫的原因還有：患者由于自身緊張焦慮的情緒導(dǎo)致散熱增加而產(chǎn)熱降低；術(shù)中機械通氣的氣體溫度過低；消毒過程中，消毒液的大量蒸發(fā)；手術(shù)時間長，切口開放時間長等。

2 術(shù)中低體溫對患者的影響

2.1 心血管系統(tǒng)

體溫降低時，機體會反射性的降低心率和心肌收縮力，這會使心排量減低，血壓下降，從而達(dá)到減少能量消耗的目的。有報道稱，當(dāng)體溫降低至34℃以下時，心臟電活動也會開始變慢，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)時間延長。體溫降低時，房顫的發(fā)生率也會升高，并且易發(fā)生心肌缺血和心律失常。這是因為體溫降低會使血液的粘稠度上升，外周阻力增加，心臟為了維持外周血壓，必須增加做功，從而誘發(fā)心肌缺血；而且有研究表明，體溫降低和血鉀含量降低成正比，當(dāng)血鉀降低后，患者易發(fā)生心律失常，如果體溫低于28℃，則發(fā)生室顫的風(fēng)險會大大提高［9］。長時間處于低體溫的患者，當(dāng)體溫恢復(fù)時，還容易發(fā)生低血壓，因為血管擴張的速度大于心排量增加的速度，嚴(yán)重者還會發(fā)生“復(fù)溫性休克”［10］。

2.2 呼吸系統(tǒng)

術(shù)中低體溫會增加血液在肺內(nèi)的分流，使肺靜脈血血氧濃度降低。還會使肺內(nèi)血管對缺氧的反應(yīng)性大大降低，從而使得V/Q值減小，血氧濃度進一步降低。不僅如此，在低體溫狀態(tài)下，血紅蛋白（Hb）與氧分子結(jié)合力增加。有研究顯示：體溫沒降低1℃，Hb與O2的結(jié)合力特高5.7%，這不利于組織從血液中攝取氧，從而造成組織缺氧。

2.3 凝血系統(tǒng)

低體溫狀態(tài)下，機體凝血系統(tǒng)變化顯著。主要體現(xiàn)在血小板凝集功能減弱，凝血功能變差。這會使得術(shù)中以及術(shù)后出血的幾率大大增加。因為體溫降低，凝血級聯(lián)反應(yīng)各處的酶活性受到抑制，故凝血酶原時間（PT）和部分凝血活酶時間（APTT）延長。不僅如此，低體溫還會使纖溶系統(tǒng)活性增強，更增加了術(shù)中及術(shù)后出血的幾率。

2.3 免疫系統(tǒng)

國外有文獻(xiàn)報道，體溫越低，體內(nèi)的白細(xì)胞介素生成量越少，環(huán)氧活酶表達(dá)延遲［11］。當(dāng)體溫降低至34℃以下時，中性粒細(xì)胞的吞噬作用開始迅速下降，血漿中皮質(zhì)醇含量逐漸升高。這些都會使體內(nèi)促炎作用大于抗炎作用，進而增加患者術(shù)后發(fā)生感染的概率，同時也延長了患者的住院時間，降低了生活質(zhì)量。有研究顯示，術(shù)中發(fā)生低體溫的患者在術(shù)后發(fā)生傷口感染的幾率是術(shù)中體溫正常的患者的3－5倍。

2.4 對藥物代謝的影響

生物體內(nèi)的酶對溫度極其敏感。溫度的輕微改變都會使酶的活性發(fā)生變化，進而影響體內(nèi)的代謝速度。術(shù)中處于低體溫狀態(tài)的患者，單位時間內(nèi)流經(jīng)肝臟和腎臟內(nèi)的血流量減少，并且因為酶活性的降低，藥物在肝、腎內(nèi)的代謝速率也會減慢。麻醉藥物代謝時間延長，患者術(shù)后蘇醒時間就會延長。有研究表明，在體溫低于35℃的情況下，患者體內(nèi)的異丙酚的代謝速率只能達(dá)到體溫正常的患者的60%，而肌松藥順式阿曲庫銨的代謝速度只能達(dá)到體溫正常的患者的47%［12－13］。而對于七氟烷這類的吸入性麻醉藥，低體溫會增加其在組織內(nèi)的溶解度，這會使肺泡內(nèi)藥物濃度達(dá)到飽和的時間延長，這樣，進入體內(nèi)的麻醉藥就會增多，也會使得患者在術(shù)后蘇醒時間延長。

3 對術(shù)中低體溫的處理與防治

如何應(yīng)對術(shù)中出現(xiàn)的低體溫情況，是每個麻醉師應(yīng)該掌握的基本技能。對于體溫降低，目前仍應(yīng)用以加溫為主，保溫為輔的處理方式。

3.1 加溫處理

因為患者在麻醉狀態(tài)中，體內(nèi)產(chǎn)熱較正常情況減少，故目前國際上提倡以圍術(shù)期加溫為主［14］。

3.1.1 體外加溫 體外加溫的方法主要有三種：輻射加溫、傳到加溫和充氣加溫系統(tǒng)。①輻射加溫。目前在兒科手術(shù)中，輻射保暖臺經(jīng)常被用來保持嬰兒體溫。這是一種通過紅外輻射來是患兒周圍溫度升高的裝置。除此之外，在嬰幼兒的手術(shù)中，對進入呼吸道的氣體加溫也是一種很好的方法，但這種方法并不適合成年人，因為成年人由呼吸道丟失的熱量只占很小一部分。②傳導(dǎo)加溫。目前傳導(dǎo)加溫的裝置主要有：循環(huán)水加溫墊和電熱毯。這些裝置不同于輻射加熱裝置之處在于其以直接接觸患者身體而達(dá)到加溫的目的。有報道稱電熱毯或循環(huán)水加溫墊同保溫措施聯(lián)合使用效果顯著［15］。但是傳導(dǎo)加溫的弊端在于患者長時間不改變體位，不僅毛細(xì)血管會受壓影響導(dǎo)熱，還會出現(xiàn)熱損傷。③充氣加溫系統(tǒng)。這種系統(tǒng)主要是利用溫毯將患者周圍的溫度升高，不但起到減少患者本身熱量散失的功能，還可以對患者進行加溫，消除了中心溫度向外周擴散的熱量重新分布期。而且，這種系統(tǒng)在停止加熱后相當(dāng)長一段時間內(nèi)，還可以保持周圍溫度。不足之處在于該類商品為一次性產(chǎn)品，且價格偏高，故在國內(nèi)還未普及。

3.1.2 體內(nèi)加溫 體內(nèi)加溫主要是通過對靜脈輸入的液體、沖洗液以及進入起到的氣體進行加溫。在手術(shù)室的溫度（23℃－24℃）環(huán)境下，每輸入1，000 ml液體，會降低患者0.25℃的中心溫度。輸入1單位冷藏血也會起到同樣的效果。在大手術(shù)中，快速（＜10min）輸入2單位庫存血，可以降低1℃的中心溫度。有研究表明，如果將靜脈輸入的液體、沖洗液以及進入起到的氣體進行加溫至37℃，對預(yù)防術(shù)中低體溫有顯著效果［16，17］。

3.2 保溫處理

在以往的手術(shù)中，對患者的體溫主要做保溫處理，包括蓋棉毯，鋪隔熱墊等，試圖將患者與周圍環(huán)境隔絕來達(dá)到維持體溫的目的。但是有研究顯示，這些保溫處理效果并不能長時間保持患者體溫，尤其是在患者麻醉后，體溫降低的速度與無保溫處理組無顯著差異［18］。體溫降低的三個過程也沒有得到很好的控制。而且，單純的保溫處理，因為患者自身產(chǎn)熱能力差，所以對于已經(jīng)發(fā)生低體溫的患者效果并不理想。故目前保溫處理只作為加溫處理的輔助方法。

4 總結(jié)

在圍術(shù)期，有多種原因均會導(dǎo)致患者出現(xiàn)體溫下降。低體溫狀態(tài)會給患者帶來諸多并發(fā)癥，延長患者蘇醒時間以及住院時間，降低患者生活質(zhì)量，影響患者及其家屬的情緒。故在臨床工作中，務(wù)必要重視患者圍術(shù)期體溫的變化，熟悉并掌握預(yù)防和糾正患者發(fā)生低體溫的方法，是每個醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任。這不僅可以提高麻醉質(zhì)量，降低手術(shù)風(fēng)險，還會提高工作效率、病房周轉(zhuǎn)率以及患者的滿意程度。

［1］黃重峰，焦豐.圍術(shù)期低體溫對患者機體影響的研究進展［J］.實用臨床醫(yī)學(xué)，2014，01（3）：133.

［2］何麗君.腹部手術(shù)患者麻醉手術(shù)期間低體溫原因的分析及護理［J］.當(dāng)代護士（學(xué)術(shù)版），2004，07（5）：17.

［3］Anup Pamnani，Susan L.et al.Uvular injury during the perioperative period in patients undergoing general anesthesia［J］.The Laryngoscope，2014，12（41）：56.

［4］魏凱靜，于恩杰.降低手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)期低體溫發(fā)生率［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2012，06（6）：12.

［5］崔小敏，余 建，吳 建.術(shù)中低體溫對患者麻醉恢復(fù)期的影響［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014，15（9）：165.

［6］Ding Yi－Hong，Gu Chen－Yi.Effect of acupuncture－－general anesthesia on hemodynamics in perioperative period of patients undergoing cholecystectomy［J］.Zhongguo Zhong－Xiyi Jiehe Zazhi，2008，28（3）：79.

［7］袁妍嫵.上腹部手術(shù)麻醉期間低體溫的干預(yù)［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2008，04（6）：323.

［8］龐德春，蔣宗濱.圍術(shù)期低體溫的研究進展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2011，24（8）：3793.

［9］Tamura Yuichiroh，Nagata Hirofumi，et al.A case of tension pneumothorax after general anesthesia［J］.Masui，2011，60（3）：403.

［10］趙建立，黃瓊可，黃澤漢，等.圍術(shù)期低體溫的麻醉管理［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，04（7）：529.

［11］JoséPomares，Gustavo Mora－García，Roberto Palomino，et al.Metabolic Syndrome and Perioperative Complications during Scheduled Surgeries with Spinal Anesthesia［J］.Open Journal of Anesthesiology，2014，04（7）：223.

［12］Sukhanov S G，Votiakov A L.High thoracic epidural anesthesia as a component of optimization in the perioperative period in elderly and senile cardiosurgical patients［J］.Anesteziologiya i Reanimatologiya，2011，16（5）：78.

［13］Beilin B，Shavit Y，Hart J，et al.Effects of anesthesia based on large versus small doses of fentanyl on natural killer cell cytotoxicity in the perioperative period［J］.Anesthesia and analgesia，1996，22（6）：56.

［14］王 勤，張學(xué)鋒，王 炫，栗 玲，等.全身麻醉術(shù)后患兒發(fā)生低體溫的現(xiàn)況分析［J］.中華護理雜志，2010，08（2）：714.

［15］Pamnani Anup，F(xiàn)aggiani Susan et al.Uvular injury during the perioperative period in patients undergoing general anesthesia［J］.The Laryngoscope，2013，03（12）：116.

［16］張淑月，朱君宇，彭延增，等.術(shù)中低體溫對患者麻醉恢復(fù)期的影響及護理干預(yù)［J］.中華護理雜志，2003，03（7）：16.

［17］Bulych P V，Kosiakov A N，TernovoǐN K.Impact of anesthesia methods on the course of perioperative period in endoprosthesis of the hip joint［J］.Klinichna Khirurhiya，2004，12（2）：132.

［18］Tobias J D.Indications and application of epidural anesthesia in apediatric population outside the perioperative period［J］.Clinical pediatrics，1993，9（7）：322.