孟珊珊，王建秋，秦 錚，趙 靜，張瑩瑩，周 迪，張曉鴿，白旭東＊

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院1.電診科；2.放射科 吉林 長春130041）

感染性肺炎可發(fā)生于新生兒分娩過程中和新生兒出生后，是其最常見的感染性疾病和導(dǎo)致其死亡的首要感染性原因。新生兒感染性肺炎的診斷缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以往主要依靠X線及CT攝片作為輔助手段結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷。近年來，人們對(duì)電離輻射的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)注度持續(xù)增長。研究證實(shí)［1］，嬰幼兒對(duì)電離輻射的致癌作用更為敏感，過量暴露射線的患兒癌變率增加。肺部超聲相對(duì)于目前常使用的X線和CT技術(shù)，具有最普遍的優(yōu)點(diǎn)：床頭診斷、避免輻射、成本低廉。因此用超聲評(píng)估新生兒肺部疾病對(duì)于減少患兒電離輻射具有重要意義。隨著肺超聲逐漸應(yīng)用于診斷新生兒肺部疾病，研究發(fā)現(xiàn)，超聲可用于診斷新生兒的感染性肺炎。本文就超聲診斷新生兒感染性肺炎的國內(nèi)外研究進(jìn)展作一綜述。

1 新生兒肺部超聲評(píng)估

1.1 新生兒肺部超聲診斷方法

根據(jù)已發(fā)表的肺超聲研究文獻(xiàn)［2，3］，普通B型及M型超聲即可對(duì)肺部進(jìn)行掃查。新生兒肺部掃查通常將半胸分為三區(qū)：前區(qū)、側(cè)區(qū)和后區(qū)。前區(qū)為胸骨旁與腋前線之間的區(qū)域；側(cè)區(qū)為腋前線至腋后線之間的區(qū)域；后區(qū)為腋后線至背部脊柱旁的區(qū)域。每個(gè)區(qū)域又分為上下兩部分。將探頭垂直于肋骨或傾斜、平行于肋骨，沿肋間隙掃查?；颊呷⊙雠P位進(jìn)行前胸掃描，取側(cè)臥位或俯臥位，對(duì)胸部后外側(cè)進(jìn)行掃查。

1.2 正常新生兒肺超聲表現(xiàn)

正常肺部為含氣組織，超聲波幾乎完全反射，而不能形成有成效的圖像。在肺超聲圖像中，由于肺的高阻抗影響肺實(shí)質(zhì)的可視化，胸膜是正常肺部唯一可見的結(jié)構(gòu)。肺超聲評(píng)估包括正常結(jié)構(gòu)觀察和偽影分析，正常新生兒肺部超聲表現(xiàn)如下：

1.2.1 胸膜線 表現(xiàn)為肋骨陰影之間的高回聲亮線，正常情況下可見臟、壁兩層胸膜隨呼吸相互移動(dòng)。

1.2.2 A－線［4］正常充滿氣體的肺組織產(chǎn)生強(qiáng)反射，在胸膜線下方行成多條高回聲偽影，是與胸膜線平行的等距平行線，由Lichtenstein命名為A－線。

1.2.3 B－線（又稱為彗尾征） 可出現(xiàn)于患兒和正常新生兒。B－線是自胸膜線發(fā)出的單條或多條鐳射樣的高回聲，延續(xù)至屏幕邊緣，局限或彌散于整個(gè)前胸壁其回聲強(qiáng)度隨吸氣運(yùn)動(dòng)增加。B－線具有以下7大特點(diǎn)：①彗尾樣光束；②起自胸膜線；③高回聲；④不衰減；⑤直達(dá)屏幕邊緣；⑥遮蓋正常A－線；⑦隨呼吸運(yùn)動(dòng)。

1.2.4 肺滑動(dòng)征 臟、壁兩層胸膜在B型圖像中表現(xiàn)為隨著呼吸運(yùn)動(dòng)相互滑動(dòng)，稱為肺滑動(dòng)征。在M型超聲中表現(xiàn)為肋骨下隨呼吸往復(fù)運(yùn)動(dòng)的高回聲線。

1.2.5 海岸征 在M型超聲上顯示正常胸壁與胸膜線平行，正常的肺實(shí)質(zhì)位于其下方，呈沙粒狀，稱為海岸征。

1.3 新生兒感染性肺炎超聲表現(xiàn)

新生兒肺炎超聲表現(xiàn)與成人沒有差異，成人肺炎超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)新生兒同樣適用。綜合文獻(xiàn)報(bào)道［5－7］，新生兒感染性肺炎的主要超聲表現(xiàn)包括：肺實(shí)變伴有空氣支氣管征或動(dòng)態(tài)支氣管充氣征、間質(zhì)綜合征、胸膜線異常、A－線消失、肺滑動(dòng)減少或缺如。具體超聲表現(xiàn)如下。

1.3.1 肺實(shí)變 不規(guī)則低回聲區(qū)，邊界不清，屏幕邊緣B線出現(xiàn)。肺實(shí)變區(qū)域胸膜線呈低回聲，肺滑減少或消失。超聲診斷肺實(shí)變的特異性為90%，敏感性為98%，而X線的特異性為95%，敏感性則僅為68%。

1.3.2 空氣支氣管征及動(dòng)態(tài)空氣支氣管征 肺實(shí)變時(shí)，在感染區(qū)域可見空氣支氣管征。空氣支氣管征有時(shí)會(huì)由呼吸引起內(nèi)在運(yùn)動(dòng)，這種征象稱為動(dòng)態(tài)空氣支氣管征。它證明支氣管通暢，排除阻塞性肺不張。空氣支氣管征是診斷新生兒肺炎最重要的診斷依據(jù)，超聲診斷空氣支氣管征，尤其是動(dòng)態(tài)空氣支氣管征比X線更準(zhǔn)確，其敏感性為90%，特異性為98%。

1.3.3 肺間質(zhì)綜合征 多數(shù)情況下，肺實(shí)變區(qū)域周圍可見較多密集的B－線，為肺小葉間隔增厚所致，即肺間質(zhì)綜合征，是炎性水腫的表現(xiàn)。目前研究認(rèn)為［8］，B－線的產(chǎn)生是由于肺小葉間質(zhì)增厚造成的超聲波束混響，因此過多B－線是肺間質(zhì)病變的象征。B線出現(xiàn)排除氣胸可能，彌漫出現(xiàn)時(shí)提示肺水腫。聚集出現(xiàn)提示肺炎，缺失提示支氣管疾?。ㄗ枞苑尾』蛳?。

1.3.4 胸腔積液 是肺部疾病最常規(guī)的探查指標(biāo)，床旁X線攝片，由于患者取仰臥位，部分胸腔積液無法查看，X線對(duì)胸腔積液的敏感性僅為39%－57%，而超聲更為精確，其敏感性為92%，特異性為93%。

2 新生兒感染性肺炎的超聲診斷研究進(jìn)展

在過去20年里，肺超聲成像技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床領(lǐng)域。肺超聲在國外的臨床應(yīng)用相對(duì)較多，許多臨床科室，尤其是急診和重癥監(jiān)護(hù)室，由于其操作方便，提供實(shí)時(shí)圖像，床頭診斷且無電離輻射，已經(jīng)被廣泛用來作為氣胸、肺實(shí)變，急性呼吸窘迫綜合癥和胸腔積液等肺部疾病的主要診斷手段。研究發(fā)現(xiàn)［9－11］，超聲可以準(zhǔn)確診斷新生兒氣胸、呼吸窘迫綜合癥、暫時(shí)性呼吸增快綜合征、肺不張以及肺發(fā)育不良等。

Francesca Cortellaro等［12］，對(duì)120例懷疑肺炎的急診患者進(jìn)行超聲和胸片檢查，將患者的CT檢查和出院時(shí)最終診斷結(jié)果作為對(duì)照，結(jié)果表明胸片的敏感性為67%，特異性為85%，而超聲的敏感性為98%，特異性為95%，證實(shí)床旁超聲在是在急診檢查中優(yōu)于胸片的可靠檢查方式。

Copetti等［13］，對(duì)79例臨床上懷疑為肺炎的患兒同時(shí)行超聲和X線檢查，以其胸部CT的檢查結(jié)果作為參照標(biāo)準(zhǔn)，其中60例患者超聲診斷陽性，53例患者胸片診斷陽性。其中3例臨床表現(xiàn)為肺炎的患者，超聲表現(xiàn)陽性而胸片表現(xiàn)陰性，證明超聲可以代替x線診斷臨床上懷疑肺炎的病例，并且無輻射，可床頭操作。

Lichtenstein等［14］，對(duì)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室患者進(jìn)行肺部超聲掃查，并將患者CT情況作為參考。通過3年觀察研究，發(fā)現(xiàn)常用于評(píng)估成人肺疾病的超聲征象：胸膜線、肺滑動(dòng)征、A－線、B－線、海岸征等對(duì)新生兒同樣適用且在新生兒患者身上未發(fā)現(xiàn)新的征象。證明成人與新生兒肺部疾病的超聲表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)沒有差異，肺超聲對(duì)新生兒肺疾病同樣有診斷價(jià)值。

國內(nèi)學(xué)者劉敬等［15］，通過對(duì)32例經(jīng)病史、臨床表現(xiàn)和胸部X線檢查確為感染性肺炎的患兒進(jìn)行肺臟超聲檢查，并與同期40例非肺臟疾病患兒為對(duì)照。同時(shí)觀察肺炎患兒及非肺疾病的患兒肺部超聲表現(xiàn)，并對(duì)2組異常超聲表現(xiàn)的陽性率進(jìn)行比較。采用Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)肺臟超聲診斷新生兒感染性肺炎值進(jìn)行了探討，結(jié)果表明：新生兒感染性肺炎的主要超聲表現(xiàn)包括肺實(shí)變伴動(dòng)態(tài)支氣管充氣征、間質(zhì)綜合征、胸膜線異常和A－線消失等，尤其是邊緣不規(guī)則的大面積肺實(shí)變對(duì)新生兒感染性肺炎的診斷價(jià)值更大。

3 超聲診斷新生兒感染性肺炎的優(yōu)點(diǎn)

相對(duì)于目前最常使用的X線、CT技術(shù)，肺超聲具有最普遍的優(yōu)點(diǎn)：床頭診斷，避免輻射，成本低廉。超聲診斷新生兒肺部疾病相對(duì)于成人而言，還有以下優(yōu)點(diǎn)：①新生兒，尤其是重癥新生兒不易搬動(dòng)，肺超聲由于其實(shí)時(shí)、安全、經(jīng)濟(jì)、可視化、可重復(fù)、易攜帶的特點(diǎn)可以監(jiān)測患者疾病的發(fā)展并作為動(dòng)態(tài)治療指南，適用于新生兒的診斷和隨訪。②在急診條件下，超聲相對(duì)X線對(duì)新生兒肺病的診斷具有更高的敏感性和準(zhǔn)確性。③無論在病理?xiàng)l件或者正常條件下新生兒疾病的聲像特點(diǎn)和探頭模式與成人相同，易于醫(yī)務(wù)工作者掌握和操作。④成人肺部超聲會(huì)受到脂肪厚度的影響，對(duì)于新生兒特殊的解剖結(jié)構(gòu)，脂肪層薄，胸廓小等特點(diǎn)，易于超聲探頭掃查，超聲是通過新生兒小面積的胸部使其肺部間接可視化的最佳方式。

4 超聲診斷新生兒感染性肺炎的局限性

超聲診斷新生兒感染性肺炎也存在著一定的局限性。①肺部超聲診斷對(duì)操作人員有依賴性，操作人員缺乏訓(xùn)練或者經(jīng)驗(yàn)不足，難以保證診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性。②新生兒肺炎的聲像特點(diǎn)不具有特異性，僅依靠超聲，難以進(jìn)行肺部疾病的鑒別診斷。③正常肺臟為含氣組織，超聲診斷的新生兒感染性肺炎多為肺實(shí)變嚴(yán)重的重癥感染性肺炎，肺炎前期，肺炎診斷受氣體干擾，難以顯示病理征象或者肺炎患者病變區(qū)未達(dá)到胸膜，則病灶不易被探及。④某些病灶被周圍含氣組織包圍，顯示假陰性的超聲征象。⑤部分區(qū)域超聲波束到達(dá)困難，如鎖骨上窩，腋區(qū)和肩胛骨保護(hù)區(qū)。

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