張 晨，王保和

·經(jīng)驗(yàn)交流·

運(yùn)用調(diào)肝法治療高血壓臨床經(jīng)驗(yàn)

張 晨1，王保和2

高血壓是最常見的心血管疾病之一，中醫(yī)藥在治療高血壓方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢，總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，肝臟在高血壓的發(fā)病中有著至關(guān)重要的作用，故調(diào)肝在治療高血壓中有著重要作用，現(xiàn)總結(jié)臨床中常用的調(diào)肝方法。

調(diào)肝；高血壓；中藥

高血壓病是以持續(xù)性體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高為特征的最常見心腦血管疾病之一，嚴(yán)重威脅著人類的健康。在祖國醫(yī)學(xué)中可歸屬于“頭痛、眩暈、中風(fēng)”等范疇《素問·至真要大論篇》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝；《類證治裁·眩暈論治》也曰：“肝膽乃風(fēng)木之臟，相火內(nèi)寄，其性主升主動(dòng)……以致目昏耳鳴，震眩不定”。即言肝木旺而易生風(fēng)火致眩，可見肝臟在高血壓的發(fā)病中有著至關(guān)重要的作用，故調(diào)肝在治療高血壓中有著重要作用。

1 疏肝解郁法

肝為厥陰風(fēng)木之臟，功司疏泄、暢情志、調(diào)氣機(jī)，而性喜條達(dá)，故氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)與肝密切相關(guān)。肝氣條達(dá)，疏泄正常，則經(jīng)氣暢通，若七情郁結(jié)，肝失條達(dá)，可致氣機(jī)郁阻，氣郁血逆則血壓上升。臨床表現(xiàn)為頭痛眩暈，急躁易怒，兩脅脹痛，噯氣頻頻，善太息，頭痛，脈弦急等。治法當(dāng)以疏肝理氣為主，佐以清肝活血解郁，方選柴胡疏肝散或多以柴胡、香附、佛手為主藥，余為佐使。

驗(yàn)案：患者，男，35歲，高血壓發(fā)現(xiàn)1年，服用依那普利，血壓控制不穩(wěn)，因生氣后頭痛2 d來門診就診，現(xiàn)頭痛，心慌，四肢無力，偶有惡心嘔吐，平時(shí)工作壓力大，納眠可，二便調(diào)，舌淡苔薄黃脈，脈弦緩。查體：血壓160/100 mmHg。治以疏肝理氣，活血解郁。藥用：柴胡12 g，青皮、陳皮各12 g，香附15 g，黃芩12 g，梔子12 g，天麻20 g，白芷10 g，細(xì)辛3 g，野菊花15 g，牡丹皮15 g，當(dāng)歸15 g，川芎12 g，夜交藤15 g，水煎服，日1劑，1周后復(fù)診諸證減輕，聯(lián)合西藥降壓，上方繼服半月，血壓控制穩(wěn)定。

2 清肝泄熱法

火為陽邪，具有炎上特性，既可因外感溫?zé)嶂八拢挚捎膳K腑陰陽失衡而化生。往往燔灼肝經(jīng)，肝火上炎多因肝郁化火，上沖頭目，或因暴怒傷肝引發(fā)肝火上升或因情志過極化火。心火亢盛，引動(dòng)肝火，表現(xiàn)出實(shí)火熾盛的癥狀，如朱丹溪所說：“氣有余便是火”。臨床上除了血壓升高外，可見頭眩、頭痛如裂、面紅目赤、急躁易怒、口干口苦、心煩失眠、耳暴鳴或暴聾、小便黃赤、大便秘結(jié)、舌紅苔黃、脈弦數(shù)有力等表現(xiàn)。治以清肝泄熱為基本治法，佐以潛陽熄風(fēng)，方選龍膽瀉肝湯合羚角鉤藤湯加減，多夢易驚者可加棗仁、夜交藤，手足發(fā)脹者可加澤瀉，便秘者可加大黃，急躁易怒者可加黃連、龍膽草。

驗(yàn)案：患者，女，44歲，高血壓發(fā)現(xiàn)2年，平素口服硝苯地平控釋片(拜新同)，血壓控制可，近2個(gè)月血壓控制欠佳，現(xiàn)頭痛，頭暈，太陽穴處脹感，目干，耳鳴，乏力，易疲勞，納可，多眠睡，多夢，大便稀，小便可，舌淡紅苔白膩，脈沉弦。查體：血壓170/100 mmHg。治以清肝瀉火，藥用：黃芩15 g，梔子15 g，野菊花15 g，決明子15 g，天麻20 g，鉤藤15 g，牡丹皮12 g，夜交藤15 g，炒杜仲30 g水煎服，日1劑。1周后復(fù)診諸癥減輕。

3 平肝潛陽法

肝腎虧虛，水不涵木，則肝陽上亢，脈弦緊，血壓升高，臨床表現(xiàn)心煩少寐，面紅潮熱，頭暈耳鳴，口干，腰膝酸軟，健忘，舌紅少津，脈弦細(xì)，心煩少寐，舌紅少津是辨證的關(guān)鍵。陽亢偏重，以天麻鉤藤飲加減，若陰虛陽亢俱重，選鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯化裁，并擇取石決明、生牡蠣、生龍骨、靈磁石、代赭石等介石類藥物加強(qiáng)重鎮(zhèn)潛陽之功，心煩失眠較重者，宜加用炒酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)肝安神。

驗(yàn)案: 患者，男，50歲，高血壓發(fā)現(xiàn)10年，平素未系統(tǒng)監(jiān)測用藥，平素時(shí)有頭暈頭脹不適，1 d前因生氣，出現(xiàn)頭痛，頭暈癥狀加重，現(xiàn)面紅目赤，耳鳴，腰膝酸軟，面部麻木，近日失眠多夢，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦數(shù)。查體：血壓180/100 mmHg。治療當(dāng)以育陰潛陽，平肝息風(fēng)為主，方用天麻鉤藤飲加減。藥物組成：天麻20 g，鉤藤20 g，石決明20 g，桑寄生9 g，夜交藤9 g，梔子10 g，黃芩12 g，牛膝15 g，杜仲20 g，益母草20g。水煎服，日1劑。1周后復(fù)診諸證減輕。

4 養(yǎng)肝益氣法

久病體虛，氣血虧虛，氣虛清陽不展，清竅失養(yǎng)，血虛不能上榮頭面，腦絡(luò)失濡。肝血虛，不能上榮頭面，腦絡(luò)失養(yǎng)，故眩暈、耳鳴，面、唇、甲淡白無華；目失所養(yǎng)，故視物昏花或視力減退。肝主筋，血虛筋脈失養(yǎng)，絡(luò)氣虛滯，則肢體麻木；婦女肝血不足，不能充盈沖任之脈，故月經(jīng)量少、色淡，甚則經(jīng)閉，舌質(zhì)淡，脈弦細(xì)或細(xì)，為血虛常見之征。此類高血壓患者常頭痛不甚，隱痛纏綿不休，時(shí)發(fā)時(shí)止，動(dòng)則加劇，遇勞則發(fā)，兼見神疲懶言，乏力自汗，肢體麻木、面、唇、甲淡白無華，心悸少寐，婦女月經(jīng)量少、色淡，甚則經(jīng)閉，舌質(zhì)淡嫩或淡黯，苔薄白，脈多細(xì)弱。治以健脾益氣，補(bǔ)養(yǎng)肝血為主，兼活血通絡(luò)，方以人參歸脾湯加減。

驗(yàn)案: 患者，男，70歲，高血壓發(fā)現(xiàn)30年，平素口服安博諾治療，平素時(shí)有眩暈、耳鳴、視物昏花、神疲懶言，乏力自汗，唇、甲淡白無華，進(jìn)1周時(shí)有頭部隱痛不適，來門診就診，觀其舌質(zhì)淡，脈弦細(xì)。查體：血壓160/80 mmHg。治療當(dāng)以健脾益氣，補(bǔ)養(yǎng)肝血為主，兼活血通絡(luò)，方以人參歸脾湯加減。藥物組成：黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，茯神15 g，當(dāng)歸20 g，赤芍15 g，夏枯草20 g，丹參20 g，木香6 g，酸棗仁20 g，鉤藤15 g。水煎服，日1劑。1周后復(fù)診諸證減輕。

5 滋補(bǔ)肝腎法

肝主藏血，體陰而用陽，腎主藏精，為陰陽之本，肝腎同源，為子母之臟，年老體衰，真陰耗損，肝腎陰虛，則眩暈、耳鳴、腰膝酸軟、五心煩熱、盜汗、心悸失眠、舌質(zhì)紅少苔、脈弦細(xì)數(shù)。陰虛難調(diào)，此期患者多病情遷延，血壓波動(dòng)，常因情志不暢、飲食不節(jié)，感受外邪而引動(dòng)肝陽、肝風(fēng)，變生他證。治法以滋養(yǎng)肝腎為主，可選用杞菊地黃湯加味。常用的藥物有龜甲、生地黃、麥冬、白芍、旱蓮草、女貞子、知母、枸杞子、天麻、鉤藤、菊花、牡丹皮等。

驗(yàn)案：患者，女，75歲，高血壓發(fā)現(xiàn)20年，平素口服拜新同治療，平素時(shí)有頭暈、口干澀、手足心熱、腰酸痛，來門診就診，視其舌紅，脈細(xì)數(shù)。查體：血壓160/90 mmHg。治當(dāng)滋養(yǎng)肝腎。方用杞菊地黃湯加減。藥物組成：枸杞20 g，菊花15 g，熟地黃20 g，桑寄生15 g，龜板15 g，牛膝15 g，茯苓15 g，山藥20 g，山茱萸15 g，丹皮12 g，石決明20 g。水煎服，日1劑。1周后復(fù)診諸證減輕，繼續(xù)服用上方，血壓控制良好。

6 討 論

高血壓中醫(yī)辨證涉及多個(gè)臟腑，涉及虛實(shí)夾雜，中醫(yī)治療上十分復(fù)雜，但其病機(jī)無論怎樣變化，要認(rèn)清高血壓病中肝的病機(jī)變化規(guī)律，抓住高血壓病的病機(jī)關(guān)鍵和病理變化。肝的生理特性為喜條達(dá)而惡抑郁，如情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，肝氣橫逆犯中焦脾胃，脾失健運(yùn)，聚濕化痰；肝郁脾虛則氣血生化無源，日久氣血虧虛；若肝郁日久則可化火，即所謂“氣有余便是火”，肝藏血，肝火旺盛，日久耗血?jiǎng)友?，灼血傷絡(luò)，則血瘀血熱；火盛亦灼傷肝陰，陰不涵陽，肝體和肝用不協(xié)調(diào)則肝陽上亢；又因“肝腎同源”，肝陰虛累及腎陰虛，腎陰虧虛，水不涵木，肝腎陰虛，陰虛則陽亢，肝陽亢而無制則化火動(dòng)風(fēng)；陰陽互根，日久陰損及陽，而形成陰陽兩虛。因此，高血壓病虛證的陰精虧損，氣血虧虛或陰陽兩虛；實(shí)證的風(fēng)、火、痰、瘀都和肝密切相關(guān)。

肝之氣血陰陽的變化是其發(fā)病機(jī)制的樞紐，臨床上從肝論治，以疏肝、清肝、平肝、養(yǎng)肝、滋肝等治療大法，標(biāo)本兼治，往往見效。從肝論治高血壓雖重要，但臨床也不可偏執(zhí)一面，仍應(yīng)遵辨證論治之精髓，才能收良效。

(本文編輯 郭懷印)

國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(973計(jì)劃)(No.2011CB505104)

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)(天津300193)，E-mail：hanhaisha@126.com；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院

R544.1 R255.3

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10．3969/j．issn．1672-1349．2015．14．042

1672-1349(2015)14-1693-02

2015-02-01)