杜文婷，劉 萍，鄧 兵

中醫(yī)藥輔助治療老年高血壓的研究進(jìn)展

杜文婷，劉 萍，鄧 兵

高血壓病是老年人最常見的慢性病，是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，也是老年人群致死和致殘的主要原因之一。老年高血壓在易患因素、臨床表現(xiàn)等方面均存在著有別于青壯年高血壓病的特點(diǎn)，其干預(yù)的重點(diǎn)在于平穩(wěn)降壓，降低心腦血管事件的發(fā)生率。因此，重視老年高血壓的特殊性，中西醫(yī)平衡結(jié)合，平調(diào)陰陽虛實(shí)，平穩(wěn)控制血壓，將對(duì)于老年高血壓的治療起到積極的作用。

老年高血壓；中醫(yī)藥治療；腎虛

美國歐洲老年高血壓專家共識(shí)提出年齡大于60歲的老年人群中，血壓持續(xù)或3次非同日血壓測(cè)量收縮壓(SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg者，被診斷為老年高血壓。若SBP>140 mmHg及DBP<90 mmHg則診斷為老年單純收縮期高血壓，主要是老年人的大血管彈性降低所致，是血管老化的標(biāo)志之一[1，2]。隨著我國老齡人口不斷增加，老年高血壓病患病率也逐年上升，2002年國家衛(wèi)生部調(diào)查顯示[3]，我國60歲以上的老年高血壓病患病率已達(dá)49.1%。據(jù)此患病率和2005年我國人口數(shù)推算，目前我國老年高血壓病患者已達(dá)8 346萬，約每2個(gè)老年人中就有1人患有高血壓。老年高血壓病患病人數(shù)呈持續(xù)增加趨勢(shì)。2002年全國營養(yǎng)調(diào)查資料顯示，老年人群中高血壓的治療率和控制率分別為32.2%和7.6%，與發(fā)達(dá)國家比較仍處于低水平，存在較大差距[4]。

老年人隨著年齡增長(zhǎng)，機(jī)體功能衰退的基本生理改變是其高血壓不同于青壯年表現(xiàn)的基礎(chǔ)。老年人壓力感受器敏感性降低，動(dòng)脈壁僵硬度增加，血管順應(yīng)性降低，動(dòng)脈彈性功能減弱，使老年高血壓患者的收縮壓水平隨年齡增長(zhǎng)升高，而舒張壓趨于降低，脈壓增大，同時(shí)血壓更易隨情緒、季節(jié)和體位的變化而出現(xiàn)明顯波動(dòng)，血壓變異性大，晝夜節(jié)律異常，容易出現(xiàn)晨峰現(xiàn)象等[5]。同時(shí)老年高血壓患者晨峰是頸動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素，其程度越大，心率變異性時(shí)域指標(biāo)降低越明顯[6]。流行病學(xué)與臨床研究顯示[7]，收縮壓水平、脈壓增大均與心、腦、腎等靶器官損害及心腦血管事件密切相關(guān)。而血壓晝夜節(jié)律異常、波動(dòng)較大一方面使靶器官損害的危險(xiǎn)性顯著增加，一方面也增加了治療的難度。

西醫(yī)藥治療具有降壓迅速、改善臨床癥狀、減輕靶器官損害效果明確等優(yōu)點(diǎn)，但維持血壓平穩(wěn)、減小脈壓、有效預(yù)防靶器官損害、綜合治療方面療效欠佳，伴有不同程度的不良反應(yīng)，常需聯(lián)合用藥，依從性較差。中醫(yī)藥治療，降壓平穩(wěn)、副反應(yīng)小，對(duì)于高血壓并發(fā)癥綜合治療效果好，但個(gè)體化治療差異大，單一降壓效果不夠理想，且無法實(shí)現(xiàn)持久降壓。故在西醫(yī)藥的基礎(chǔ)上輔助運(yùn)用中醫(yī)藥方案對(duì)于老年高血壓患者的治療及預(yù)后具有重要意義，其有效性也已得到大量學(xué)者研究證實(shí)。

1 中醫(yī)的認(rèn)識(shí)：本虛標(biāo)實(shí)，腎虛為病機(jī)關(guān)鍵

中醫(yī)學(xué)無老年高血壓這一病名，根據(jù)其癥狀將其歸為“眩暈”“頭痛”“心悸”“中風(fēng)”“肝風(fēng)”等范疇。老年高血壓的中醫(yī)病機(jī)及表現(xiàn)主要以虛實(shí)夾雜證居多，變證叢生，病理產(chǎn)物壅盛，情志致病多見等特點(diǎn)[8]。中醫(yī)認(rèn)為，其形成是一個(gè)長(zhǎng)期的病理過程，是由體質(zhì)、精神、飲食、七情、勞欲等多種因素交互作用所致。體質(zhì)的陰陽偏衰，稟賦不足、臟腑虧損等為發(fā)病的最常見原因，高度精神緊張，勞倦過度或強(qiáng)烈的精神刺激等也是發(fā)病的常見因素，恣食肥甘或煙酒過量、或嗜食咸味而聚濕生痰，以致助陽化火也是不可忽視的發(fā)病因素。老年高血壓病的基本病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛則為正氣虛，責(zé)于腎氣虧虛，水不涵木；心脾兩虛、氣血不充；腎精不足、髓海失榮。標(biāo)實(shí)則為邪氣實(shí)，責(zé)之于肝陽上亢，陽化風(fēng)動(dòng)，氣血上沖；或痰濁中阻，阻塞脈道，上蒙清竅；或瘀血內(nèi)生，澀滯血脈，氣滯血瘀，損傷臟腑[9，10]。病機(jī)隨病程的推移而不斷變化，初期病變重心在肝，多見肝火亢盛、肝陽上亢證；中期多虛實(shí)并見、肝腎同病，多見陰虛陽亢、肝腎陰虛證；后期多見虛證，乃因年老體弱，腎氣虛衰，加之久病由肝及腎、由實(shí)轉(zhuǎn)虛。常見辨證分型為肝火亢盛證、陰虛陽亢證、痰濕壅盛證、陰陽兩虛證[11]。相對(duì)應(yīng)的治法治則包括：清肝瀉火、平肝熄風(fēng)、化痰燥濕、滋陰潛陽、利水滲濕、活血化瘀等法，常用方劑包括龍膽瀉肝湯、天麻鉤藤飲、半夏白術(shù)天麻湯、知柏地黃丸、血府逐瘀湯等。常用藥物包括天麻、鉤藤、石決明、桑寄生、牛膝、半夏、白術(shù)、梔子、黃芩等[12]。

臨床常見老年高血壓病以腎虛為主要表現(xiàn)，流行病學(xué)調(diào)查顯示在老年高血壓病患者中腎虛型所占比例最高[13]。腎為先天之本，主人體生長(zhǎng)、發(fā)育、生殖，為元陰、元陽寄存處。《素問·上古天真論》闡述了腎中精氣隨年齡增長(zhǎng)由盛到衰的過程，如“女子……六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫……五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁；六八，陽氣衰于上，面焦，發(fā)鬢斑白；七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極……”即隨著年齡增長(zhǎng)，老年人處于“天癸竭”的生理時(shí)期，各臟器功能逐漸衰減，社會(huì)生活閱歷較為廣博，經(jīng)受種種磨難而心態(tài)得以調(diào)整，性情較年壯之時(shí)平和，發(fā)病則單純“亢進(jìn)”“實(shí)火”之表現(xiàn)減弱，故肝火亢盛型并不多見，而是以“陰虛陽亢”之虛陽上越證型所替代；并且漸漸轉(zhuǎn)向以虛損證候?yàn)橹骰蛱搶?shí)夾雜[14]。

腎主藏精，生髓以充腦，腎虛精虧則無以生髓，而致髓海空虛，《靈樞·海論》篇曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”，腎臟內(nèi)藏真陰真陽，是人體陰陽平衡的根本，對(duì)維持人體氣機(jī)的升降平衡，保持正常血壓的穩(wěn)定有重要作用。腎陰不足，不能滋養(yǎng)肝陰，陽亢火旺，氣血上逆，亦可發(fā)為眩暈，絡(luò)脈阻滯，壅滯脈道，鼓脹經(jīng)脈則血壓升高。同時(shí)腎陽是人體一身陽氣之根本，腎陽虛，陽氣不得外達(dá)，失卻溫煦作用而脈絡(luò)拘急，氣血壅滯于內(nèi)不得外達(dá)可見脈沉、血壓升高。說明本病的發(fā)生與腎臟關(guān)系密切；加之老年之人年高體虛，腎氣虛衰，可出現(xiàn)“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！钡母哐獕鹤C候。年老腎虛，肝風(fēng)易動(dòng)則致血壓變異性大；腎陰不足，不能涵木，陽亢風(fēng)動(dòng)，則產(chǎn)生頭暈眼花、耳鳴耳聾、腰膝酸軟、行走無力、漂浮不穩(wěn)等癥狀；病情進(jìn)展，陰損及陽，陰陽俱虛，則痰濕、瘀血更甚，致心痹、中風(fēng)偏癱[15]。故論治老年高血壓病應(yīng)以“腎虛”為本。

鄧鐵濤教授認(rèn)為老年高血壓病患者血壓變異性大與年老腎虛，肝風(fēng)易動(dòng)關(guān)系密切[16]。現(xiàn)代研究認(rèn)為腎虛與老年高血壓病的特點(diǎn)密切相關(guān)，如朱成朔等[17]對(duì)103例入選老年高血壓患者監(jiān)測(cè)血壓，觀察各證型的動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)。結(jié)果腎精不足證、瘀血阻絡(luò)證兩組24 h平均收縮壓(24 h SBP)高于其他3組(P<0.05)；腎精不足證組24 h平均舒張壓(24 h DBP)高于其他組；腎精不足證、瘀血阻絡(luò)證組24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差均明顯大于其他證型組。馬麗等[18]對(duì)112例老年高血壓患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型觀察動(dòng)態(tài)血壓水平，計(jì)算夜間血壓下降率。其中，腎陰虛證血壓分布曲線呈非杓型的發(fā)生率較高(P<0.01)；腎陰虛證的收縮壓夜間下降率、血壓變異性明顯降低(P<0.05)。李偉[19]對(duì)124例老年高血壓1級(jí)、2級(jí)進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)及中醫(yī)分型。結(jié)果顯示腎虛證組患者白天平均收縮壓高于陰虛陽亢組(P<0.05)；腎虛證組夜間舒張壓負(fù)荷高于陰虛陽亢證組(P<0.05)；腎虛證組的白天及夜間收縮壓負(fù)荷均高于陰虛陽亢證組及痰瘀阻絡(luò)證(P<0.05)，熊偉等[20]研究結(jié)果同樣顯示，老年高血壓腎虛證血壓波動(dòng)更加明顯。孫欣萍等[21]監(jiān)測(cè)500例老年高血壓病患者24 h動(dòng)態(tài)血壓，并對(duì)其進(jìn)行辨證分型，結(jié)果顯示陰虛、陽亢、痰證證素與早晨收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)呈正相關(guān)；其中以陽亢證素與早晨收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)的相關(guān)性最強(qiáng)；陽亢證素的老年高血壓患者早晨收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差、收縮壓變異系數(shù)升高，即早晨(06：00～09：00)收縮壓波動(dòng)性增大。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為白天屬陽，夜間屬陰。一天之中，陰陽不斷消長(zhǎng)，但總體處于相對(duì)平衡的狀態(tài)。如《素問·金匱真言論》說：“陰中有陽，陽中有陰。平旦至日中，天之陽，陽中之陽也日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也；合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也；雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也，故人亦應(yīng)之”。人體血壓的變異性與《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)陰陽消長(zhǎng)的描述相一致，07：00～09：00為辰時(shí)，陽氣趨亢，與患者體內(nèi)陽氣相遇，兩陽相合而致陰陽變動(dòng)加劇。若患者素體陽亢或陰虛不能制陽，致使陽亢無度，血壓異常升高[21]。

總之，可知腎虛作為老年高血壓病患者的病機(jī)關(guān)鍵，與老年高血壓患者的晨峰、血壓波動(dòng)性大等特點(diǎn)密切相關(guān)。

2 中醫(yī)藥的現(xiàn)代研究

老年高血壓因其特殊的年齡群體而具有區(qū)別于其他年齡階段高血壓的臨床特征，并且常伴隨冠心病、糖尿病、心臟肥大、血脂異常等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響著老年患者的身心健康。如何安全有效持久地降低血壓，改善患者臨床癥狀，減輕靶器官損害，最大限度地提高患者的生存質(zhì)量，是醫(yī)學(xué)界及全社會(huì)共同努力的方向。大量研究證實(shí)，中西藥聯(lián)合用于老年高血壓患者的治療，既可平穩(wěn)持久降低血壓，減少脈壓，有效改善患者的臨床癥狀，又能預(yù)防和減輕高血壓靶器官的損害，其近期療效與遠(yuǎn)期獲益均優(yōu)于單純中藥或單純西藥治療[22]。

周敬榮[23]以硝苯地平控釋片為對(duì)照，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用天麻鉤藤顆粒，治療老年高血壓病患者2周，治療組SBP水平低于對(duì)照組(P<0.01)，治療組SBP和DBP達(dá)標(biāo)率為72.91%(35/48)，對(duì)照組為59.18%(29/49)；治療組尿白蛋白/肌酐比水平低于對(duì)照組(P<0.01)；治療組陰虛陽亢積分低于對(duì)照組，證候療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。李崗[24]研究中治療組在對(duì)照組纈沙坦的基礎(chǔ)上加用半夏白術(shù)天麻湯治療老年高血壓病患者，治療4周后，治療組降壓總有效率(97.0%)顯著高于對(duì)照組(73.5%)，改善臨床癥狀方面總有效率亦高于對(duì)照組(P<0.05)。裘繼燕[25]以氨氯地平為對(duì)照，治療組采用氨氯地平加用松齡血脈康，治療90 d后，治療組治療后總有效率(88.46%)高于對(duì)照組(67.31%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組收縮壓、舒張壓、脈壓較對(duì)照組低(P<0.05)；治療組血脂相關(guān)指標(biāo)總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)較對(duì)照組降低，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)較對(duì)照組增高(P<0.05)。陸育紅[26]以硝苯地平(拜新同)為對(duì)照，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用天麻素注射液，治療2周后治療組證候改善總有效率(86.5%)高于對(duì)照組(60.5%)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療組動(dòng)態(tài)血壓的收縮壓波動(dòng)幅度、舒張壓波動(dòng)幅度均較治療前明顯減低(P<0.01)。丁自娟等[27]研究結(jié)果顯示，平肝降濁方(天麻、鉤藤、生石決明、茯苓、川芎、石菖蒲、白術(shù)、制半夏)能夠明顯降低高血壓患者的內(nèi)皮素水平，對(duì)血管內(nèi)皮有較好的保護(hù)功能，在一定程度上修復(fù)和改善不良的血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)與功能，延緩或逆轉(zhuǎn)高血壓對(duì)靶器官的損傷及動(dòng)脈硬化的進(jìn)展。方曉江等[28]研究發(fā)現(xiàn)，羚羊角膠囊與貝那普利合用可改善老年高血壓病患者血壓變異性，縮小脈壓，有效降低清晨血壓，改善癥狀。

3 從腎虛論治

中醫(yī)醫(yī)家在整體觀念、辨證論治思想的指導(dǎo)下，針對(duì)腎虛這一病機(jī)，采用補(bǔ)腎法治療老年高血壓療效顯著。覃裕旺[29]采用西藥常規(guī)治療合用補(bǔ)腎活血化瘀復(fù)方與西藥常規(guī)治療形成對(duì)照治療老年高血壓病患者，治療30 d后，治療組總有效率(95.24%)高于對(duì)照組(88.09%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。盧憲偉等[30]采用四逆湯加味與非洛地平緩釋片對(duì)照治療老年高血壓病患者，治療14 d后，治療組可有效降壓(總有效率為81.66%)，且不良反應(yīng)較對(duì)照組少(觀察組3例，對(duì)照組9例)，中醫(yī)證候臨床療效(90.00%)優(yōu)于對(duì)照組(71.67%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。文秀蓮等[31]以西醫(yī)常規(guī)治療為對(duì)照組，以西醫(yī)常規(guī)治療加用補(bǔ)腎活血湯為治療組，治療8周后，治療組治療后降壓療效、中醫(yī)證候療效、血漿內(nèi)皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)、血管性血友病因子(vWF)均有明顯改善，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。唐靖一[32]以西醫(yī)常規(guī)治療為對(duì)照組，以西醫(yī)常規(guī)治療加用補(bǔ)腎化痰中藥為治療組，治療2個(gè)月后，治療組大動(dòng)脈彈性指數(shù)(Cl)、小動(dòng)脈彈性指數(shù)(C2)在治療后有明顯提高。崔維等[33]以硝苯地平為對(duì)照，治療組采用硝苯地平+養(yǎng)陰活血方，治療56 d后，治療組總有效率(93.33%)高于對(duì)照組(63.33%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療組肱動(dòng)脈血壓、肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。由此可知，在辨證論治的基礎(chǔ)上采用補(bǔ)腎法結(jié)合西醫(yī)藥治療老年高血壓具有明確的降壓療效，可以改善血管彈性和內(nèi)皮功能，但其具體作用機(jī)制尚待進(jìn)一步的科學(xué)研究。

4 結(jié) 語

總而言之，老年高血壓發(fā)病率高，危險(xiǎn)性高，具有自身特點(diǎn)；中醫(yī)藥輔助治療老年高血壓療效確切，具有整體調(diào)理陰陽、氣血、臟腑功能作用，使患者癥狀明顯改善，生活質(zhì)量提高。結(jié)合西藥使用，可發(fā)揮協(xié)同作用，增加降壓效果，減少西藥副反應(yīng)，減少降壓藥劑量，縮短療程。中藥副反應(yīng)少，可以長(zhǎng)期服用，改變血管順應(yīng)性、血管內(nèi)皮功能。且治療方法很多，具有簡(jiǎn)便的特點(diǎn)，除內(nèi)服外，中藥有靜脈注射、穴位敷貼、足浴、敷臍、藥膳等，使得病人依從性得到提高。中藥對(duì)高血壓引起靶器官損害有保護(hù)作用，對(duì)各種嚴(yán)重的并發(fā)癥的防治有一定的作用。但也還存在一些問題，如老年高血壓病的辨證分型缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，由于采用的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)及方法不同，導(dǎo)致研究結(jié)論不一致；多數(shù)臨床研究在于短期降壓療效的觀察及臨床癥狀改善方面，無長(zhǎng)期隨訪終點(diǎn)事件的評(píng)價(jià)；很多臨床研究采用中西藥結(jié)合作為治療組，單純西藥作為對(duì)照組的模式，無聯(lián)合應(yīng)用后降壓西藥減停率的報(bào)道，只有個(gè)別臨床研究中統(tǒng)計(jì)了降壓達(dá)標(biāo)率。采用補(bǔ)腎法治療老年高血壓具有一定的理論依據(jù)及研究支撐；但采用補(bǔ)腎法治療老年高血壓具體機(jī)制值得進(jìn)行深入的研究和探討。

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(本文編輯 郭懷印)

上海市高級(jí)中西醫(yī)結(jié)合人才培養(yǎng)項(xiàng)目(No.ZY3-RCPY-4-2033，ZYSNXD012-RC-ZXY008)

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10．3969/j．issn．1672-1349．2015．14．015

1672-1349(2015)14-1628-05

2015-02-05)