肖 鳴 張萬里（通訊作者）

1）長江航運總醫(yī)院老年病科 武漢 430010 2）華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院普外科 武漢 430022

我院采取神經(jīng)電生理監(jiān)測下行直接腸手術(shù)，觀察神經(jīng)電生理檢測對患者神經(jīng)系統(tǒng)的保護作用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2012-02—2013-02我院收治36 例行老年胃腸手術(shù)的患者，男21例，女15例，年齡53～88歲，平均68．28歲。均為結(jié)直腸癌患者，其中直腸癌19例，結(jié)腸癌17例，均行經(jīng)腹部或經(jīng)腹會陰聯(lián)合根治術(shù)。

1．2 檢測方法 使用Free EMG 對患者的自發(fā)肌電反應(yīng)進行記錄，并使用點刺激目的神經(jīng)從而產(chǎn)生復(fù)合性動作電位（CMAPs）對患者的外周神經(jīng)系統(tǒng)功能進行監(jiān)測，使得神經(jīng)的走向得到確定，同時最大限度地保留患者的神經(jīng)功能［1-2］?；颊呗樽沓晒髮⑨槧铍姌O于目的肌肉豐厚的地方進行穿刺，電極之間的間隔約為2cm，使其形成一對記錄導(dǎo)聯(lián)X1-X2。此外也可以選擇將記錄的電極置于術(shù)野，而將參考電極放置于外周，使其形成一對X-Ref導(dǎo)聯(lián)。刺激強度為30 mA。

1．3 環(huán)境要求 手術(shù)室穩(wěn)定保持在20～25℃，患者均采取氣管插管及全身麻醉，采用丙泊酚靜脈注射進行麻醉誘導(dǎo)，采取七氟醚吸入進行麻醉持續(xù)，部分患者聯(lián)合靜脈泵入丙泊酚或者間斷性地靜脈注射丙泊酚，并間隔給予患者肌松藥以及鎮(zhèn)痛劑［3-4］。在手術(shù)中檢測患者血氧飽和度、心電、血壓、脈搏以及呼氣末二氧化碳分壓，并注意維持患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定。

1．4 觀察內(nèi)容 觀察患者術(shù)中神經(jīng)檢測的變化，以及術(shù)后患者保留尿管的時間及術(shù)后1周患者的殘余尿量，對患者的膀胱功能進行評價。

1．5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19．0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理，計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 術(shù)中的檢測結(jié)果 在行手術(shù)之前使用刺激強度為30 mA 電刺激患者雙側(cè)膀胱支，若在患者膀胱逼尿肌上記錄到CMAPs，則將其定義為電刺激陽性；在手術(shù)前對患者進行電刺激顯示為膀胱支陽性，但是進行點刺激盆叢主干卻無法誘導(dǎo)患者肌電活動，則將其定義為電刺激陰性。本組36例患者中，有32 例顯示為電刺激陽性，有4 例顯示為電刺激陰性。在手術(shù)當(dāng)中若局部解剖結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)，則在可以組織的頭端處給予刺激強度為30 mA 的電刺激，并在同側(cè)可疑組織的尾端或者BB 上進行記錄，若有復(fù)合神經(jīng)干動作電位（CNAPs）出現(xiàn)則將其考慮為自主神經(jīng)，并給予保留。

2．2 神經(jīng)功能結(jié)果 32例電刺激陽性患者術(shù)后1周經(jīng)B超測定其平均殘余尿量為（85．27±21．73）mL，患者平均留置尿管時間為（7．41±0．12）d；電刺激陰性的4例患者其術(shù)后1周的殘余尿量為（314．15±48．92）mL，患者平均留置尿管時間為（14．75±2．46）d。電刺激陽性患者平均殘余尿量顯著少于陰性患者（P＜0．05）；電刺激陽性患者留置尿管時間顯著短于陰性患者（P＜0．05）。

3 討論

神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)已經(jīng)運用于各科室手術(shù)當(dāng)中，其基本的技術(shù)包括：（1）誘發(fā)電位監(jiān)測：腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEPs）、運動誘發(fā)電位（MEPs）、體感誘發(fā)電位（SEPs）；（2）自發(fā)或者誘發(fā)肌電反應(yīng)：通過術(shù)中描記肌電圖（Free EMG）及誘發(fā)肌電圖（Trigger EMG）以記錄患者的復(fù)合性動作電位（CMAPs），從而對支配肌肉活動的外周神經(jīng)系統(tǒng)功能進行監(jiān)測；（3）腦電圖（EEG）的檢測：通過對患者腦電圖的檢測從而反映出大腦皮層的功能狀態(tài)。通過神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)的運用，能夠及時發(fā)現(xiàn)對手術(shù)造成的神經(jīng)損傷，并能夠協(xié)助術(shù)者以鑒別手術(shù)中無法準(zhǔn)確辨別的組織。國內(nèi)有研究人員對直腸癌術(shù)后患者肛門外括約肌神經(jīng)電生理特點進行了研究，結(jié)果顯示，直腸癌術(shù)后患者的各種反射潛伏期均出現(xiàn)了不同程度的延長，并且傳出神經(jīng)及傳入神經(jīng)傳導(dǎo)的時間延長更加顯著，表明了直腸癌手術(shù)使得患者支配肛門外括約肌神經(jīng)功能的異常對臨床療效著重要影響［5-7］。本研究中主要對患者的盆腔神經(jīng)進行了檢測，除了對副交感神經(jīng)的BB 進行點刺激外，還對交感神經(jīng)成分的HN 進行了刺激，且均能夠記錄到CMAPs，在手術(shù)過程中，對于局部解剖結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)的組織，則根據(jù)CNAPs的出現(xiàn)與否對組織的性質(zhì)進行判斷，幫助神經(jīng)通路的進一步明確。

通過本研究初步顯示，神經(jīng)生理監(jiān)測技術(shù)能夠在結(jié)直腸癌手術(shù)中準(zhǔn)確地反映出自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)，同時對患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)情況有一定的預(yù)測作用［8-10］。

［1］Traynelis VC，Abode-Iyamah KO，Leick KM，et al．Cervical decompression and reconstruction without intraoperative neurophysiological monitoring：Clinical article［J］．Journal of Neuro-surgery：Spine，2012，16（2）：107-113．

［2］Alemo S，Sayadipour A．Role of intra operative neurophysiologicmonitoring in lumbosacral spine fusion and instrumenti action：aretro spective study［J］．World Neurosurg，2010，73（1）：72-76．

［3］吳勁松，許耿，毛穎，等．華山醫(yī)院術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測臨床實踐規(guī)范介紹［J］．中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2012，12（6）：660-668．

［4］劉會林，張文志，段麗群，等．神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)在脊柱外科手術(shù)中應(yīng)用價值［J］．立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2012，25（3）：146-149．

［5］Fukuda M，Oishi M，Hiraishi T，et al．Facial nerve motor-evoked potential monitoring during microvascular decompression for hemifacial spasm［J］．J Neurol Neurosurg Psychiatry，2010，81（5）：519-523．

［6］Lall RR，Lall RR，Hauptman JS，et al．Intraoperative neurophysiological monitoring in spine surgery：indications，efficacy，and role of the preoperative checklist［J］．Neurosurgical focus，2012，33（5）：E10．

［7］劉昂斯，萬經(jīng)海，左賦興，等．神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)在后顱凹腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用［J］．立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2013，26（2）：94-97．

［8］趙慶林，步瑋，吳健，等．神經(jīng)電生理監(jiān)測在椎管內(nèi)腫瘤患者術(shù)中應(yīng)用的價值［J］．中國脊柱脊髓雜志，2012，22（8）：682-684．

［9］Nazzi V，Cordella R，Messina G，et al．Role of intra-operative neurophysiologic monitoring during decompression and neurolysis after peripheral nerve injury：Case report［J］．Somatosensory and Motor Research，2012，29（4）：117-121．

［10］Matsumoto M，Ishida K．Intraoperative neurophysiological monitoring of the spinal cord［J］．Masui，2012，61（1）：16-24．