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輸卵管絨毛膜癌1例分析

劉津，王瑛堅(jiān)，劉雪瑩，孫子茜，葉聰，鄒積艷*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130033)

絨毛膜癌是一種高度惡性的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，多原發(fā)于子宮，極少數(shù)原發(fā)于輸卵管，臨床上易誤診為輸卵管異位妊娠。輸卵管絨毛膜癌非常少見(jiàn)，以下就我院收治的1例原發(fā)性輸卵管絨癌進(jìn)行如下報(bào)道，以引起臨床醫(yī)師的注意。

1臨床資料

患者，女，38歲，因停經(jīng)51天，陰道流血7天，下腹痛5 h就診于我院?；颊咄＝?jīng)51天，7天前出現(xiàn)陰道少量出血，少于平素月經(jīng)量，5 h前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)輕微下腹痛，可忍受，伴肛門(mén)墜脹感就診于我院。患者既往體健，孕2產(chǎn)1，平素月經(jīng)規(guī)律。血HCG>10 000 mIU/ml。入院查體：體溫36.3℃，呼吸：20次/分，脈搏：92次/分，血壓：110/80 mmHg，心肺無(wú)異常,腹軟,無(wú)壓痛。婦科查體：外陰已婚已產(chǎn)型，陰道暢，分泌物血性，量少。宮頸光滑,無(wú)舉痛。子宮正常大小，無(wú)壓痛,左側(cè)附件可觸及直徑約5 cm的包塊，界欠清，輕壓痛，右側(cè)附件未觸及異常。婦科彩超：于子宮左上方探及大小約4.2 cm×5.8 cm的混合回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，子宮后方探及液性暗區(qū)，最大前后徑約1.8 cm。行刮宮術(shù)未見(jiàn)絨毛，初步診斷：輸卵管妊娠。立即在全麻下行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)盆腔內(nèi)可見(jiàn)不凝血及凝血塊約400 ml，左側(cè)輸卵管增粗，表面暗紫色，表面可見(jiàn)少量活動(dòng)性出血，行左側(cè)輸卵管切除術(shù)。剖視輸卵管組織未見(jiàn)絨毛，立即送快速病理，結(jié)果回報(bào)：(左側(cè)輸卵管)考慮絨毛膜上皮癌。術(shù)后恢復(fù)良好，于術(shù)后第7天行第一療程全身靜脈化療，給予具體5-氟尿嘧啶及更生霉素聯(lián)合化療8天，具體化療方案為：5-氟尿嘧啶1 250 mg，1次/日靜點(diǎn)，連續(xù)應(yīng)用8天，更生霉素200 μg，單日應(yīng)用，應(yīng)用4天，更生霉素400 μg，雙日應(yīng)用，應(yīng)用4天。復(fù)查血HCG：85 mIU/ml?；熎陂g患者一般狀態(tài)良好，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹瀉、口腔潰瘍,無(wú)四肢骨關(guān)節(jié)疼痛?；颊吖餐瓿?療程化療，監(jiān)測(cè)血 HCG<25 mIU/ml，胸片未見(jiàn)明顯異常，術(shù)后隨訪1年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

2討論

2.1絨癌是一種高度惡性改變的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，分為原發(fā)性絨癌和繼發(fā)性絨癌(又名非妊娠性和妊娠性絨癌)兩種，原發(fā)性絨癌罕見(jiàn)，見(jiàn)于未婚、未曾懷孕過(guò)的婦女，也可以見(jiàn)于男性，原發(fā)病灶多見(jiàn)于男性睪丸和女性卵巢，且常與其他生殖細(xì)胞腫瘤同時(shí)存在，如無(wú)性細(xì)胞瘤、內(nèi)胚竇瘤等[1]。繼發(fā)性絨癌多見(jiàn)于葡萄胎、足月產(chǎn)、流產(chǎn)等，亦有極個(gè)別與異位妊娠有關(guān)。多為生育期婦女，少數(shù)可發(fā)生在絕經(jīng)后。絕大多數(shù)原發(fā)于子宮，極少數(shù)原發(fā)于宮頸、輸卵管、闊韌帶等。原發(fā)性輸卵管絨癌極為罕見(jiàn)，是由輸卵管妊娠后發(fā)生惡性形成，和體外受精(IVF)有關(guān)。國(guó)內(nèi)、外報(bào)道較少，發(fā)病率占輸卵管妊娠的2.5%-4%[2]。輸卵管絨癌較易侵入血液而早期發(fā)生轉(zhuǎn)移，近年來(lái)，輸卵管妊娠的發(fā)病率逐年上升，藥物及手術(shù)保守治療的日益增多，使輸卵管妊娠病灶長(zhǎng)時(shí)間存在，增加了使其發(fā)展為絨癌的風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，輸卵管絨癌的發(fā)病機(jī)制可能是輸卵管染色體發(fā)生數(shù)目、結(jié)構(gòu)的改變[3]。

2.2因輸卵管管腔狹長(zhǎng)，滋養(yǎng)葉細(xì)胞惡變后，易穿透輸卵管管壁而發(fā)生破裂出血，并且易侵入血液早期發(fā)生轉(zhuǎn)移，所以應(yīng)提高對(duì)輸卵管絨毛膜癌早期診斷的認(rèn)識(shí)，有學(xué)者描述了診斷子宮外絨癌應(yīng)具備以下幾點(diǎn)：宮內(nèi)無(wú)原發(fā)病灶；排除宮內(nèi)正常妊娠及葡萄胎妊娠；病理診斷為絨癌。病理診斷可見(jiàn)腫瘤在輸卵管表面呈暗紅色或紫紅色，切面見(jiàn)充血、水腫、管腔擴(kuò)張，腔內(nèi)充滿(mǎn)壞死組織及血塊。鏡下見(jiàn)細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞及合體滋養(yǎng)層細(xì)胞大量增生，不形成絨毛[4]。

2.3輸卵管絨毛膜癌誤診率高，應(yīng)注意與以下幾種疾病鑒別：(1)輸卵管妊娠：輸卵管絨癌的臨床表現(xiàn)與輸卵管妊娠較為相似，如停經(jīng)后陰道流血、下腹痛、血HCG升高、彩超示附件包塊。但輸卵管妊娠的血HCG一般為幾十到幾百不等，而輸卵管絨癌的血HCG的值明顯高于輸卵管妊娠的指標(biāo)。病理組織學(xué)示輸卵管妊娠的管腔內(nèi)可見(jiàn)絨毛、出血，滋養(yǎng)葉細(xì)胞無(wú)異常增生，而輸卵管絨毛膜癌內(nèi)，未見(jiàn)絨毛及胚胎組織，大片分化不良的細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)肌層，伴出血、壞死[5]。二者在彩色多普勒超聲上均表現(xiàn)為附件區(qū)腫物，輸卵管絨癌動(dòng)靜脈血流信號(hào)均豐富，而輸卵管妊娠的血流信號(hào)多位于腫物周邊，內(nèi)部多無(wú)血流信號(hào)。因輸卵管絨癌和輸卵管妊娠極易混淆，如術(shù)前高度懷疑輸卵管絨癌的可能，術(shù)中剖視輸卵管組織或開(kāi)腹探查中未見(jiàn)絨毛組織，應(yīng)行術(shù)中快速病理診斷，將切除術(shù)的全部標(biāo)本送檢，以及早發(fā)現(xiàn)輸卵管絨癌的存在(2)、卵巢非妊娠性絨毛膜癌：育齡期女性表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血，婦科彩超示附件包塊，血HCG異常增高，當(dāng)腫瘤發(fā)生壞死及破裂出血時(shí)也表現(xiàn)為急腹癥，與輸卵管妊娠、輸卵管絨癌的急腹癥表現(xiàn)相似。但卵巢非妊娠性絨毛膜癌有性早熟的表現(xiàn)，常伴有其他生殖細(xì)胞腫瘤的存在，并且原發(fā)于其他部位的非妊娠性絨癌，可能會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)器官腫瘤的非特異性癥狀，如肺部表現(xiàn)為咳血、咳嗽、呼吸困難，胃腸道表現(xiàn)為嘔血、消瘦、便血等。(3)原發(fā)性輸卵管癌：可表現(xiàn)為陰道少量流血、下腹部包塊、腹痛等，但輸卵管癌主要表現(xiàn)為陰道排夜，血HCG正常，有時(shí)表現(xiàn)為腹水，伴有惡病質(zhì)表現(xiàn)，可于術(shù)后病理明確診斷。(4)其他：如卵巢瘤蒂扭轉(zhuǎn)、輸卵管炎、子宮內(nèi)膜癌等。

2.4關(guān)于輸卵管絨毛膜癌的治療，現(xiàn)無(wú)明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。目前仍采用化療為主，手術(shù)為輔的治療方案[6]。有研究表明，手術(shù)后輔以化療可以減少化療的療程，減少化療的副反應(yīng)。年輕未育者，以保留生育功能為主，盡可能不切除子宮，可行一側(cè)附件或病灶側(cè)輸卵管切除術(shù)?；煼桨钢饕?-氟尿嘧啶及更生霉素聯(lián)合治療的方案，化療時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者病程的不同而決定。如絨癌患者術(shù)后半年內(nèi)，定期復(fù)查血HCG持續(xù)為陽(yáng)性，考慮復(fù)發(fā)的可能。所以絨癌患者即使血HCG降至正常，也應(yīng)定期復(fù)查隨診。

綜上所述，輸卵管絨癌雖然罕見(jiàn)，且漏診、誤診，但及早的結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查，仍可做到早期診斷，使患者得到早期的治療機(jī)會(huì)，提高生存率。

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(收稿日期：2014-11-09)

文章編號(hào)：1007-4287(2015)05-0845-02

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