張培海曲曉偉潘俊杰綜述 常德貴審校. 四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（成都 600）; . 鄭州市人民醫(yī)院泌尿科;. 四川眉山市中醫(yī)院泌尿科; . 成都中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院男科

·綜 述·

心理性勃起功能障礙與腦區(qū)功能相關(guān)性的研究

張培海1曲曉偉2潘俊杰3綜述 常德貴4審校
1. 四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（成都 610041）; 2. 鄭州市人民醫(yī)院泌尿科;
3. 四川眉山市中醫(yī)院泌尿科; 4. 成都中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院男科

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，即由單純的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化為生物-心理-社會-醫(yī)學(xué)模式，充分說明疾病的構(gòu)成除了軀體因素以外，心理因素發(fā)揮著具有越來越重要的作用，在勃起功能障礙（erectile ysfunction, ED）的發(fā)病中表現(xiàn)尤為明顯[1]。

心理性ED是指以心理因素為主要病因的功能性D，也稱心因性ED。對抑郁癥、精神分裂癥及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等與心理因素密切相關(guān)的患者腦結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，心理因素導(dǎo)致的并不是單純的功能性病變，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)特定腦區(qū)存在結(jié)構(gòu)和（或）功能的異常表達(dá)[2-5]。故本文以心理性ED為研究對象，對近年來該病與相關(guān)腦區(qū)的研究綜述如下。

一、心理性EDED與高級中樞調(diào)控概況

陰莖的勃起是一系列的神經(jīng)血管活動，需要神經(jīng)、內(nèi)分泌、陰莖海綿體及心理因素的密切協(xié)同，其中任何一方面出現(xiàn)異常均會導(dǎo)致ED。性行為直接受到神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控，需要各級中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)參與，大腦皮質(zhì)是神經(jīng)系統(tǒng)的最高中樞，周圍神經(jīng)則是在大腦皮質(zhì)的支配下，完成性生理功能的必備條件。以往對ED的研究主要集中在周圍神經(jīng)和血管系統(tǒng)對陰莖勃起的影響，隨著神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)研究方面的不斷進(jìn)展，對于外周神經(jīng)系統(tǒng)誘發(fā)勃起及相關(guān)調(diào)節(jié)機(jī)制有了深入認(rèn)識，但仍需進(jìn)一步研究[6, 7]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)與性需求、喚醒、活動的認(rèn)識方面處于起步階段，但已經(jīng)引起學(xué)者們的廣泛關(guān)注[8]。且最近研究發(fā)現(xiàn)，治療ED的一線用藥西地那非具有調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用[9]。研究表明，人和動物之間是明顯相似的[10]。

目前，關(guān)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)對性活動的研究報道較少，心理性ED是否在中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在潛在的致病因素和病理生理機(jī)制，尚缺乏系統(tǒng)的研究。

二、小腦參與人類的性喚起過程

Middleton等[11]報道小腦不僅在運(yùn)動和調(diào)節(jié)平衡中起著重要的作用，而且在情感的執(zhí)行中起著重要的作用。有研究表明，在海洛因相關(guān)刺激下，小腦的活動增強(qiáng)[12]；在性喚起[13]、聽愉悅的音樂[14]和獲得經(jīng)濟(jì)上的獎勵的研究中也發(fā)現(xiàn)小腦的活動增強(qiáng)；小腦蚓部的腦組織可以引起情感的鈍化和不恰當(dāng)?shù)幕虿坏皿w的行為[15]。

三、腦干參與人腦“獎賞通路”

人腦存在“獎賞通路”，它是大腦中一些互相連接的腦區(qū)，當(dāng)人類或動物遇到一些確信可以達(dá)到有益的生理快感刺激時，腦區(qū)就會被激活，中腦在其中發(fā)揮重要作用。中腦橋腦過渡區(qū)，橋腦背蓋（ventral tegmental area, VTA）在人類“獎賞通路”中起著重要的作用[16]。Holstege等[17]用PET研究男性在性喚起以及在性高潮射精期，發(fā)現(xiàn)中腦腦橋過度帶、橋腦背蓋、大腦腳均會出現(xiàn)明顯的激活現(xiàn)象，中腦rCBF明顯升高。Breiter等[18]在對服用可卡因和海洛因的研究中發(fā)現(xiàn)，VTA區(qū)出現(xiàn)明顯的激活，產(chǎn)生極度愉悅興奮高潮體驗，而產(chǎn)生性冷淡的原因在于海洛因嚴(yán)重地刺激了這些可興奮區(qū)，導(dǎo)致不敏感所致。另外一種與性行為密切相關(guān)的是多巴胺A11細(xì)胞群，它們也位于在間腦中間激活區(qū)的移行區(qū)。在貓、鼠、猴的研究中發(fā)現(xiàn)，對A11細(xì)胞群均直接投射到整個脊髓的灰質(zhì)部位，最主要投射區(qū)是位于骶髓上部的盆底的運(yùn)動神經(jīng)元，位于L2或L3水平的支配肛提肌的運(yùn)動神經(jīng)元，以及位于T1-L2/3水平的交感神經(jīng)的節(jié)前神經(jīng)元，并與支配生殖器運(yùn)動的神經(jīng)元緊密聯(lián)系。中腦的興奮激活在某種程度上也揭示了人類的性行為的解剖學(xué)本質(zhì)。

四、丘腦和額葉皮層的激活參與性喚起過程

丘腦的激活可能包括丘腦正中核和丘腦外側(cè)核以及丘腦腹外側(cè)核的腹側(cè)。Kinomura等[19]研究發(fā)現(xiàn)丘腦的中間和內(nèi)側(cè)核和覺醒狀態(tài)相關(guān)，而Bruggemann等[20]認(rèn)為丘腦的后腹外側(cè)核與內(nèi)臟的感覺反應(yīng)相關(guān)。額葉皮層在人類性活動已經(jīng)被動物實驗和人類所證實[21]；有報道，在勃起狀態(tài)下大腦在右前額皮質(zhì)出現(xiàn)表達(dá)增強(qiáng)，這個區(qū)域以前被認(rèn)為是在性高潮時出現(xiàn)的腦區(qū)[22]。

五、枕葉和顳葉在人類性行為中起著重要作用

枕葉和顳葉與丘腦枕部有廣泛的神經(jīng)纖維聯(lián)系可能是它們在性活動中發(fā)揮作用的功能解剖基礎(chǔ)。Braun等[23]對單純腦損傷繼發(fā)性興奮研究得出：低性興奮患者多半在左半球的損傷，主要是顳葉；高性興奮患者多半在右半球損傷，主要也是顳葉（P＜0.05），并且認(rèn)為大腦半球控制性欲的功能是不同的。

六、邊緣系統(tǒng)是性行為的高級整合中樞

邊緣系統(tǒng)對性欲望和性喚醒活動有極為重要的調(diào)節(jié)作用，是性行為的高級整合中樞。包括扣帶回、腦島、顳極、杏仁核群、梨狀皮層、內(nèi)嗅區(qū)、眶回、胼胝體下回、海馬旁回、隔區(qū)、視前區(qū)、下丘腦、海馬以及乳頭體等區(qū)域，在性生理活動的控制作用已被

證實[24, 25]。

海馬、扣帶回、腦島、下丘腦等邊緣系統(tǒng)的傳入和傳出纖維在結(jié)構(gòu)上互相交錯，功能上密切相關(guān)，在信息傳遞、調(diào)節(jié)內(nèi)臟活動、軀體運(yùn)動、情緒活動和內(nèi)分泌方面具有重要意義。健康志愿者大腦對性刺激的反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)邊緣系統(tǒng)的多個腦區(qū)，如腦島、前扣帶回、額眶區(qū)、杏仁核、下丘腦和丘腦等信號變化[26-28]。

目前的動物實驗[29-32]以及Arnow等[24]和楊波等[33]利用fMRI和PET等對人的性喚起以及性高潮的研究說明邊緣系統(tǒng)在人類性行為的執(zhí)行過程中起著至關(guān)重要的作用。Redoute等[13]用PET去測量右利手患者在性喚起狀態(tài)，競爭激勵狀態(tài)和中性狀態(tài)下的腦相對血流量（relative regional cerebral blood, rCBF），在性喚起狀態(tài)下，前扣帶回、顳前回、蒼白球腹側(cè)的rCBF增加。NO/cGMP在下丘腦和視前區(qū)有所改變[34]，刺激內(nèi)側(cè)視前區(qū)增加海綿竇內(nèi)壓力，刺激后部視前區(qū)比前部更易誘發(fā)勃起反應(yīng)[35]。銀杏葉提取物EGb 761提高接觸性勃起可能的機(jī)制在是提高室旁核和脊髓的中樞nNOS水平[36]。與健康受試者相比，心理性ED患者以海馬[5]、下丘腦[37]、前扣帶回[38]為主的邊緣系統(tǒng)腦區(qū)功能活動顯著異常，可能參與了心理性ED的病理生理過程。Arnow等[24]采用fMRI對一組健康的年輕男性通過是否觀看性刺激視頻進(jìn)行了相關(guān)研究，了解大腦活動和性反應(yīng)之間的相關(guān)性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，右腦島及腦島以下的區(qū)域（包括屏狀核）、左尾狀核和殼核、右側(cè)枕中/顳中回，雙側(cè)扣帶回和右側(cè)感覺和前運(yùn)動區(qū)，在陰莖勃起狀態(tài)下出現(xiàn)明顯的激活表達(dá)。Kim等[39]利用fMRI對10名健康男性（46歲～55歲之間，平均年齡52歲），排除受試者的性喚起障礙或ED后進(jìn)入該研究，試驗過程中予以色情的視覺刺激。研究結(jié)果表明，受試者在受到性刺激時被激活的主要腦區(qū)在枕顳區(qū)、前扣帶回、島葉、眶額皮層和尾狀核。Huh等[40]以女性芳香作為嗅覺性刺激，利用fMRI發(fā)現(xiàn)類似的結(jié)果：在正常男性性喚起時，正中扣帶回、丘腦、角回、舌回、小腦皮質(zhì)被激活。

七、心理性EDED與腦功能研究

有研究者運(yùn)用fMRI研究發(fā)現(xiàn)[33]，在視覺和聽覺相關(guān)色情錄像的刺激下，心理性ED患者雙側(cè)小腦半球、小腦蚓部、雙側(cè)額下回、雙顳葉、雙側(cè)扣帶回、角回、左側(cè)杏仁核、丘腦、海馬、中腦及橋腦背側(cè)均被激活；且與正常男性相比，心理性ED患者雙側(cè)前扣帶回激活的范圍更大。另有研究者運(yùn)用磁共振波譜（Magnetic resonance spectroscopy，MRS）研究[5]顯示，心理性ED患者和年齡匹配的健康志愿者雙側(cè)海馬、雙側(cè)前扣帶回的多體素氫質(zhì)子（1H-MRS）波譜特點，發(fā)現(xiàn)心理性ED組兩側(cè)前扣帶回N-乙酰天門冬氨酸（NAA）濃度、兩側(cè)海馬NAA/肌酸（Cr）比值均顯著低于正常對照組。

在心理性ED腦結(jié)構(gòu)變化研究方面，Cera等[41]利用基于體素的形態(tài)學(xué)測量技術(shù)（Voxel-based Morphometry, VBM）發(fā)現(xiàn)，與正常男性相比，心理性ED患者大腦海馬、杏仁核、尾狀核等多個邊緣系統(tǒng)腦區(qū)灰質(zhì)容積降低。

心理性ED患者中，在色情錄像的刺激下，前扣帶回的激活比正常人明顯[34]。在用曲唑酮的干預(yù)下，前扣帶回、雙側(cè)的腦島激活受到抑制，而海馬的激活更明顯，一方面說明了腦島、前扣帶回、海馬可能都是5-HT受體濃度較高的器官，是曲唑酮在中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用的靶器官；另一方面進(jìn)一步說明雙側(cè)的腦島、前扣帶回、海馬可能參與了男性性欲和陰莖勃起的調(diào)控過程；同時也說明腦島、前扣帶回、海馬在調(diào)節(jié)男性性欲和陰莖的勃起過程中互相影響，相互協(xié)調(diào)。有研究表明心理性ED在中樞神經(jīng)系統(tǒng)可能存在潛在的病因，曲唑酮在治療心理性ED患者中調(diào)節(jié)了扣帶回、腦島、海馬神經(jīng)元的活性[42]。

綜上所述，人類的性心理、性行為是一個錯綜復(fù)雜的生理過程，大腦功能與其有密切的關(guān)系，并且不單是某個或某幾個腦區(qū)發(fā)揮作用，而是幾個腦區(qū)之間的相互協(xié)同作用的過程。邊緣系統(tǒng)是與人類性生理活動密切相關(guān)的神經(jīng)中樞，且在調(diào)節(jié)男性性欲和陰莖的勃起過程中互相影響，相互協(xié)調(diào)。以邊緣系統(tǒng)為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能和結(jié)構(gòu)異常是心理性ED患者潛在的病因[37, 43]。大量的研究顯示，前扣帶回、下丘腦和腦島等邊緣系統(tǒng)相關(guān)腦區(qū)是性行為中樞調(diào)節(jié)的關(guān)鍵區(qū)域，邊緣系統(tǒng)相關(guān)腦區(qū)的功能異常是心理性ED病理變化的重要特征。

致謝：四川省教育廳青年基金-疏肝理氣法治療肝郁型ED患者的中樞機(jī)制研究（編號：12ZB034）

關(guān)鍵詞勃起功能障礙/心理學(xué); 中樞神經(jīng)系統(tǒng)

參 考 文 獻(xiàn)

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（2014-05-19收稿）

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2015.01.016

中圖分類號R 698.1