周秀芳 吳敏清 孟 君 劉東英

河南省腫瘤醫(yī)院（鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院） 1）胸外科 2）護(hù)理部 鄭州 450008

食管癌三野淋巴結(jié)清掃（頸、胸、腹淋巴結(jié)清掃）術(shù)后可降低局部復(fù)發(fā)率，是目前倡導(dǎo)的主要術(shù)式。而頸部淋巴結(jié)清掃會(huì)增加食管癌患者喉返神經(jīng)損傷的概率。其損傷會(huì)不同程度影響聲門關(guān)閉而出現(xiàn)聲音嘶啞，表現(xiàn)為進(jìn)流食嗆咳，影響術(shù)后咳嗽排痰功能，使痰液排出不暢及食物誤吸嗆入氣管，增加形成肺炎的危險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。針對(duì)患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥采取預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，可有效防范術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，提高治療效果，促進(jìn)患者早日康復(fù)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2010-01—2012-01行食管癌手術(shù)1 468例，術(shù)后發(fā)生喉返神經(jīng)損傷患者35例為對(duì)照組。選擇2012-02—2014-02行食管癌手術(shù)1 680例，術(shù)后發(fā)生喉返神經(jīng)損傷患者36例為觀察組。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤80歲；（2）體力狀態(tài)Karnofsky評(píng)分≥80分；（3）病理學(xué)上確診為食管鱗癌或腺癌；（4）經(jīng)內(nèi)鏡、胸＋上腹部CT及PET／CT等檢查綜合確定臨床分期為cT1-3N0-2M0（可以手術(shù)治療）；（5）術(shù)前各項(xiàng)臟器功能檢查評(píng)價(jià)可耐受相應(yīng)手術(shù)；（6）受試者理解并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）晚期不可手術(shù)食管癌；（2）近6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心腦血管疾??；（3）有嚴(yán)重并發(fā)癥：糖尿病、心臟病、慢支肺氣腫；（4）受試者無(wú)能力理解、簽署知情同意書(shū)。2組均為擇期行食管癌根治術(shù)的患者，基本情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），具有可比性。

1．2 方法 2組均采用胸外科護(hù)理常規(guī)方案，觀察組在此基礎(chǔ)上采取對(duì)術(shù)后并發(fā)癥有預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理，由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，找出患者現(xiàn)存的和潛在的護(hù)理問(wèn)題，有針對(duì)性的制定預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施，對(duì)食管癌術(shù)后喉返神經(jīng)損傷患者圍手術(shù)期進(jìn)行管理。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 16．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組發(fā)生肺炎8例（22．86%），窒息3例（8．58%）；觀察組發(fā)生肺炎3例（8．33%），窒息1例（2．78%）。2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

3 討論

3．1 術(shù)前預(yù)見(jiàn)性護(hù)理對(duì)預(yù)防并發(fā)癥的意義

3．1．1 病情評(píng)估：對(duì)患者進(jìn)行全面檢查，評(píng)估患者全身狀態(tài)，觀察是否合并其他基礎(chǔ)疾病。加強(qiáng)對(duì)基礎(chǔ)疾病的治療和控制是減少術(shù)后并發(fā)癥的有效措施之一。常規(guī)行肺功能檢查，高齡患者需做血?dú)夥治?，評(píng)估患者肺功能是否能耐受開(kāi)胸手術(shù)，患有肺部感染或慢性阻塞性肺疾病的患者，輔以抗生素及祛痰劑或普米克令舒壓縮霧化吸入，對(duì)控制肺部感染、減輕肺部癥狀很有效；呼吸功能較差者給予低流量吸氧提高組織氧含量；對(duì)合并糖尿病者，術(shù)前需檢測(cè)空腹血糖及餐后2h血糖，空腹血糖維持在6．5mmol／L以下，通常餐后血糖控制在8～10mmol／L；進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估，有針對(duì)性對(duì)其做好營(yíng)養(yǎng)支持。將患者各項(xiàng)指標(biāo)控制在正常范圍內(nèi)再手術(shù)治療，可減少術(shù)后并發(fā)癥。

3．1．2 術(shù)前指導(dǎo)：加強(qiáng)健康宣教，指導(dǎo)患者戒煙酒，保持口腔衛(wèi)生。進(jìn)行登樓梯訓(xùn)練、呼吸鍛煉，練習(xí)深呼吸、有效咳嗽、咳痰的方法，呼吸功能訓(xùn)練（吹氣球、縮唇腹式呼吸和呼吸訓(xùn)練器的使用），可以顯著改善心肺功能，預(yù)防并發(fā)癥。

3．2 術(shù)后預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在并發(fā)癥管理中的作用

3．2．1 有效鎮(zhèn)痛，提高患者對(duì)疼痛的耐受性：疼痛所產(chǎn)生的一系列病理生理變化會(huì)對(duì)患者的康復(fù)產(chǎn)生不利影響。食管癌除了手術(shù)切口創(chuàng)傷、肌肉韌帶拉傷外，食管癌術(shù)后放置較一般引流管粗且硬的胸腔引流管隨著呼吸持續(xù)刺激胸膜，故開(kāi)胸術(shù)后疼痛是一種典型的急性持續(xù)性疼痛。對(duì)呼吸系統(tǒng)影響較大，患者因疼痛不敢用力呼吸和咳嗽，易導(dǎo)致肺炎和肺不張。所以，術(shù)中除進(jìn)行肋間神經(jīng)冷凍治療術(shù)外，還要重視患者的主訴，用疼痛數(shù)字評(píng)分表進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)疼痛程度使用鎮(zhèn)痛泵或止痛藥。必要時(shí)通知麻醉醫(yī)生追加止痛藥物。患者在使用止痛泵期間如出現(xiàn)皮膚瘙癢、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)時(shí)，可遵醫(yī)囑使用一些對(duì)癥藥物，止痛泵不要輕易關(guān)閉，以免影響鎮(zhèn)痛效果。患者保持半臥位，這種臥位由于重力作用使膈肌下降，擴(kuò)大胸腔有利于減輕腹腔臟器對(duì)心肺的壓迫，利于呼吸和引流，使患者感到舒適，減輕疼痛。胸帶固定妥當(dāng)，指導(dǎo)患者咳嗽、排痰時(shí)用手按壓切口和胸部以減少牽拉引起的疼痛。早日拔管可以減輕患者痛苦。

3．2．2 加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測(cè)和呼吸道管理：由于食管癌手術(shù)需要全麻，受氣管插管、留置胃管的刺激，患者氣道分泌物增多，黏膜纖毛細(xì)胞的清除功能下降，加上喉返神經(jīng)損傷后使聲帶麻痹，使分泌物滯留在氣管內(nèi)，逐漸黏稠不易咳出。護(hù)理措施：（1）術(shù)后用多功能檢測(cè)儀監(jiān)測(cè)患者體溫、血壓、心電、呼吸、血氧飽和度，必要時(shí)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯私庋鯊浬⒑投趸夹罘e情況，觀察呼吸頻率、深度、呼吸音，對(duì)呼吸功能進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并給予有針對(duì)性護(hù)理。（2）糖尿病并發(fā)癥護(hù)理：此類患者術(shù)后易出現(xiàn)糖代謝紊亂、白細(xì)胞功能減退，易并發(fā)肺部并發(fā)癥，對(duì)血糖實(shí)施監(jiān)測(cè)，并控制血糖在理想范圍內(nèi)，使細(xì)胞代謝得以改善，負(fù)氮平衡得以糾正，進(jìn)而有效控制并發(fā)癥。（3）指導(dǎo)患者正確有效咳嗽排痰：掌握咳痰時(shí)機(jī)和方法，囑患者深吸氣，先輕咳一聲后用力咳出痰液。對(duì)咳痰方法不正確者，反復(fù)示范或用吸痰管刺激咳痰，方法是將吸痰管送至咽喉部時(shí)，囑其咳嗽，聲門開(kāi)放時(shí)再將吸痰管插入氣管刺激患者咳嗽。另外可采取刺激氣管引咳法，既患者取半臥位，護(hù)士用右手食指和無(wú)名指在胸骨上窩處輕輕按壓氣管，誘發(fā)咳嗽發(fā)射，均取得一定效果。痰液黏稠不易咳出者用普米克令舒或愛(ài)全樂(lè)或沐舒坦壓縮霧化吸入，3次／d，必要時(shí)給予化痰藥物，起到稀釋痰液作用。經(jīng)上述方法無(wú)效時(shí)，應(yīng)及時(shí)鼻導(dǎo)管吸痰或用纖維支氣管鏡吸痰。（4）對(duì)于痰多、咳痰無(wú)力者或痰多黏稠難以咳出反復(fù)行氣管鏡吸痰者應(yīng)盡早行氣管切開(kāi)，同時(shí)做好氣管切開(kāi)的護(hù)理，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸。根據(jù)患者痰標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥物敏感試驗(yàn)選擇合理抗生素。

3．2．3 加強(qiáng)胃管、營(yíng)養(yǎng)管、進(jìn)食的護(hù)理：食管癌術(shù)后由于胃的解剖位置發(fā)生了改變，失去了賁門防止反流的屏障功能；喉返神經(jīng)的損傷易引起患者飲水進(jìn)食易發(fā)生嗆咳誤吸；支配胃的迷走神經(jīng)被切斷，易引起胃排空不良。（1）延遲胃管減壓時(shí)間：主要是防止胃內(nèi)容物反流誤吸入氣管，應(yīng)將胃腸減壓由正常的4～5d適當(dāng)延長(zhǎng)至術(shù)后8～10d，護(hù)理時(shí)，確保減壓有效，可每4h用20 mL的生理鹽水沖洗胃管1次，并注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。（2）食管癌術(shù)后發(fā)生喉返神經(jīng)損傷患者因吞咽功能受傷，需要延長(zhǎng)禁食時(shí)間，可通過(guò)營(yíng)養(yǎng)管供給患者所需要的營(yíng)養(yǎng)（食管癌術(shù)后我科常規(guī)放置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管）。①保持通暢：妥善固定，防止患者無(wú)意識(shí)的拔出或自行脫出；術(shù)后當(dāng)日檢查營(yíng)養(yǎng)管是否盤在口腔內(nèi)，用生理鹽水20mL沖洗營(yíng)養(yǎng)管，確保通暢；每次灌注前后均用溫水沖洗管腔，以免食物殘留在管腔內(nèi)，腐敗變質(zhì)，阻塞管腔，影響灌注和增加感染的機(jī)會(huì)。②加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持：灌注高熱量、高蛋白、低脂肪易消化的流食，如百普力、能全力、瑞素或營(yíng)養(yǎng)師（家屬）制定的營(yíng)養(yǎng)液。管喂期間將床頭抬高30°～40°，管喂完畢后保持此位1h，防止體位過(guò)低食物反流發(fā)生誤吸。（3）進(jìn)食護(hù)理：患者能進(jìn)食后指導(dǎo)其采用抬頭進(jìn)食，低頭吞咽的姿勢(shì)，可緩解嗆咳現(xiàn)象。開(kāi)始進(jìn)食黏糊狀飲食，再逐漸過(guò)渡到易消化的軟食，避免辛辣、刺激、生、冷、硬食物。進(jìn)食速度要慢，少食多餐勿過(guò)飽，避免引起反流、胸悶、氣促等不適。終身睡眠時(shí)取高枕臥位，睡前2h勿再進(jìn)食，勿彎腰和褲袋太緊，以免引起反流誤吸。

3．2．4 加強(qiáng)術(shù)后健康教育，及時(shí)發(fā)現(xiàn)反流誤吸：因誤吸發(fā)生窒息可在短時(shí)間內(nèi)引起死亡，需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并現(xiàn)場(chǎng)急救是關(guān)鍵。因此加強(qiáng)術(shù)后健康教育，告知患者和家屬誤吸的危險(xiǎn)性和臨床表現(xiàn)，及早識(shí)別，為搶救力爭(zhēng)時(shí)間，指導(dǎo)患者不要一邊吃飯一邊說(shuō)笑；不要進(jìn)食豆腐腦，因該食物很滑易進(jìn)入氣管引起誤吸致窒息。一旦發(fā)現(xiàn)誤吸，立即停止進(jìn)食和管喂，將患者頭偏向一側(cè)，拍背協(xié)助咳出異物，必要時(shí)用氣管鏡吸引，以保持呼吸道通暢。

食管癌術(shù)后喉返神經(jīng)損傷患者易發(fā)生咳痰困難、進(jìn)食后誤吸致窒息、肺部感染致肺炎等并發(fā)癥，通過(guò)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，對(duì)食管癌術(shù)后喉返神經(jīng)損傷患者加強(qiáng)治療過(guò)程護(hù)理問(wèn)題的前瞻性評(píng)估，找出現(xiàn)存的和潛在的護(hù)理問(wèn)題，制定針對(duì)性預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施：術(shù)前進(jìn)行病情評(píng)估，加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療和控制、呼吸功能鍛煉；術(shù)后有效鎮(zhèn)痛，提高患者對(duì)疼痛的耐受性；加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測(cè)和呼吸道管理；加強(qiáng)胃管、營(yíng)養(yǎng)管、進(jìn)食的護(hù)理；加強(qiáng)術(shù)后健康教育，及時(shí)發(fā)現(xiàn)反流誤吸時(shí)的急救處理等措施，可降低食管癌術(shù)后喉返神經(jīng)損傷患者肺炎、窒息并發(fā)癥，使患者安全渡過(guò)圍手術(shù)期。

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