張信芳山東菏澤市立醫(yī)院神經(jīng)外驗科 菏澤 274000

經(jīng)眶上鎖孔入路顯微手術(shù)切除鞍區(qū)腦膜瘤的療效

張信芳
山東菏澤市立醫(yī)院神經(jīng)外驗科 菏澤 274000

目的 探討經(jīng)眶上鎖孔入路顯微手術(shù)切除鞍區(qū)腦膜瘤的方法及臨床效果。方法 回顧性分析2010-01—2013-01我院采用經(jīng)眶上鎖孔入路顯微手術(shù)切除鞍區(qū)腦膜瘤11例患者的臨床資料，探討手術(shù)效果、手術(shù)技巧及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 腫瘤全切除10例（Simpson I級切除2例，Ⅱ級切除8例），次全切除l例（SimpsonⅢ級切除）。所有患者術(shù)后視力及視野缺損改善，術(shù)后出現(xiàn)尿崩3例，經(jīng)治療1～2周好轉(zhuǎn)；隨訪6個月～5a，術(shù)后2a左右腫瘤復(fù)發(fā)1例，余均恢復(fù)良好。結(jié)論

鞍區(qū)腦膜瘤；經(jīng)眶上鎖孔入路；顯微手術(shù)

鞍區(qū)腦膜瘤包括起源于鞍結(jié)節(jié)、前床突、鞍膈和蝶骨平臺的腦膜瘤［1］，臨近視神經(jīng)及視交叉、垂體柄、腦干、頸動脈及其分支，此部位腦膜瘤與其關(guān)系密切。鞍區(qū)腦膜瘤的發(fā)病率在顱內(nèi)腫瘤中占4％～10％，顯微手術(shù)是主要治療手段。鎖孔手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快、手術(shù)瘢痕小、費用低等特點［2］，其中經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路為最常用的入路方式，可通過顱內(nèi)自然腔隙進入顱內(nèi)，到達鞍前、鞍上及鞍后部分區(qū)域，廣泛應(yīng)用于前顱窩和鞍區(qū)腫瘤。我院2010-01-2013-01采用經(jīng)眶上鎖孔入路顯微手術(shù)切除鞍區(qū)腦膜瘤11例，取得較好效果，現(xiàn)將手術(shù)技巧及手術(shù)效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010-01-2013-01采用經(jīng)眶上鎖孔入路顯微手術(shù)的鞍區(qū)腦膜瘤11例，男7例，女4例；年齡45～62歲，平均（56.5±6.2）歲；病程1～12a，平均（3.1±0.8）a；腫瘤部位：鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤8例，前床突腦膜瘤3例；腫瘤直徑2.2～4.5cm，其中≤4.0cm 5例，＞4.0～4.5cm 6例；主要臨床表現(xiàn)：均有不同程度的視力減退，其中雙側(cè)視力減退7例，單側(cè)視力減退2例，左側(cè)視力減退右側(cè)失明1例，右側(cè)視力減退左側(cè)失明1例；無視野改變3例，單顳側(cè)偏盲5例，雙顳側(cè)偏盲3例；視盤無明顯水腫4例，單側(cè)視盤水腫4例，雙側(cè)視盤水腫3例；頭痛5例，頭暈3例，多飲、多尿2例，月經(jīng)紊亂1例。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn) 本組11例患者，經(jīng)頭顱CT檢查5例，均表現(xiàn)為圓形或半圓形稍高密度影，增強掃描明顯強化。所有患者均經(jīng)MRI平掃+增強掃描，表現(xiàn)為圓形或半圓形占位，T1序列表現(xiàn)為等或稍低信號，T2序列表現(xiàn)為稍高信號病灶，增強均明顯強化。腫瘤擠壓垂體柄4例，包繞頸內(nèi)動脈及其分支6例。

1.3 手術(shù)方法 根據(jù)影像學(xué)資料判定腫瘤的位置、大小、方向及與重要神經(jīng)、血管的關(guān)系，明確鎖孔入路的側(cè)別、方向與角度。患者全麻下取仰臥位，頭稍微后仰10°～15°，并向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)15°～25°，使腦組織在重力作用下回縮，減少對額葉的牽拉，更有利于腫瘤暴露，為術(shù)者提供一個良好的視角及操作位置。沿眉弓外側(cè)由眶上孔作一4cm的弧形切口，注意保護眶上神經(jīng)及伴行動脈，用電刀自額闊肌由下向上分離，切開顳肌前緣，向外側(cè)牽拉顯露額骨顴突，用高速磨鉆在額骨顴突磨一骨孔后用銑刀開顱，銑取2.5cm×2cm～3.5cm×2cm的骨瓣，沿顱底弧形切開硬腦膜并將硬膜瓣翻向眶上緣，輕輕抬起額葉暴露側(cè)裂池充分釋放腦脊液，待腦壓下降額葉塌陷后用腦壓板輕微牽拉腦組織，沿額底逐漸深入顯露視神經(jīng)及視交叉后，打開視交叉池、鞍上池進一步釋放腦脊液，顯微鏡下即可充分暴露腫瘤、前床突、視神經(jīng)及視交叉和頸內(nèi)動脈及其分支等鞍上區(qū)諸結(jié)構(gòu)。先用常規(guī)顯微外科技術(shù)分離腫瘤，電凝腫瘤表層，利用視交叉前間隙及視交叉頸內(nèi)動脈間隙分塊切除腫瘤，然后在內(nèi)鏡監(jiān)視下，徹底清除殘余腫瘤，避免腫瘤組織在盲區(qū)殘留。最后原位縫合硬腦膜，還原骨瓣并固定，逐層縫合骨膜、額闊肌，用可吸收線行切口皮內(nèi)縫合。

2 結(jié)果

本組11例鞍區(qū)腦膜瘤患者，腫瘤全切除10例，其中Simpson I級切除（全切腫瘤及粘連的硬腦膜、顱骨）2例，Ⅱ級切除（全切腫瘤、電灼粘連的硬膜）8例，次全切除l例（SimpsonⅢ級切除，即有腫瘤殘留）。手術(shù)用時1～3.5h，平均1.5h。所有患者術(shù)后視力及視野缺損改善，術(shù)后出現(xiàn)尿崩3例，均為鞍結(jié)節(jié)部位腦膜瘤，經(jīng)使用垂體后葉素治療1～2周好轉(zhuǎn)；無手術(shù)死亡病例。所有患者隨訪6個月～5a，術(shù)后2a左右腫瘤復(fù)發(fā)1例，采取再次手術(shù)切除和直線加速器治療，余均恢復(fù)良好。術(shù)后病理診斷：內(nèi)皮細胞型6例，纖維性3例，混合型1例，沙粒型1例。

3 討論

鞍區(qū)腦膜瘤通常是指起源于鞍結(jié)節(jié)、前床突、鞍膈和蝶骨平臺的腦膜瘤，目前顯微神經(jīng)外科手術(shù)切除成為主要的治療方法。鞍區(qū)腦膜瘤的診斷需結(jié)合癥狀、體征及影像學(xué)檢查，而確診需依靠病理學(xué)檢查。CT和磁共振成像（MRI）是目前主要影像學(xué)診斷手段［3］，可清晰顯示腫瘤大小、生長方向及與周圍血管神經(jīng)的關(guān)系，還可觀察腫瘤周圍的蛛網(wǎng)膜界面是否存在、有無腦組織的侵犯和腦水腫，以及對腫瘤質(zhì)地的判斷等，對手術(shù)入路的選擇及風(fēng)險評估具有重要意義。而MRA、MRV能清楚顯示周圍重要血管的受壓情況，以及腫瘤血供血管和引流靜脈情況。

在選擇手術(shù)入路時，首先要考慮其安全性，其次是手術(shù)效果，并盡量帶給患者最小的手術(shù)傷害。不合適的手術(shù)入路不僅不能充分暴露腫瘤，導(dǎo)致腫瘤不被全切除，而且可造成嚴重的手術(shù)并發(fā)癥。合適的手術(shù)入路，一方面要求能夠充分顯露腫瘤及其周圍組織，盡可能全切除腫瘤，另一方面，要能夠最大限度保護患者正常的組織結(jié)構(gòu)［4］。鞍區(qū)腦膜瘤的手術(shù)入路很多，如額底入路、翼點入路、額外側(cè)入路、縱裂入路、經(jīng)蝶竇入路及各種鎖孔入路等。鎖孔入路顯微手術(shù)是隨CT、MRI及數(shù)字減影血管造影（DSA）等影像學(xué)的發(fā)展而產(chǎn)生更為微創(chuàng)的神經(jīng)外科手術(shù)方法，1971年由Wilson首先提出，1999年德國Mainz大學(xué)的Axel Perneczky出版的《鎖孔神經(jīng)外科手術(shù)》專著標志著鎖孔顯微神經(jīng)外科技術(shù)走向成熟［5］，此后逐步被廣大神經(jīng)外科醫(yī)生所熟悉和掌握，廣泛應(yīng)用于鞍區(qū)腦膜瘤的顯微外科切除術(shù)。

鎖孔入路要求術(shù)者對于顱腦的解剖更為熟悉，并能依據(jù)腫瘤侵犯的范圍及特點制定個體化手術(shù)方案?？羯湘i孔入路可避開手術(shù)人路中無用的開顱部分，直接選擇精確路徑，盡可能無創(chuàng)達到病變部位［6］?？羯湘i孔入路具有損傷小、手術(shù)時間短等特點，且符合微創(chuàng)理念和美學(xué)原理。但眶上鎖孔入路手術(shù)視野相對狹小，視野區(qū)照明相對較差，術(shù)中分離及止血較困難［7］，增加了手術(shù)全切除的難度。如腫瘤生長侵犯到顳側(cè)，經(jīng)眶上鎖孔入路存在視野盲區(qū)，即使在腦室鏡的輔助下能夠看清腫瘤，但對于術(shù)者的操作影響極大，冒然切除可增加出血風(fēng)險，術(shù)中可用帶角度的雙極電凝充分燒灼，或磨除部分蝶骨嵴增加腫瘤的暴露后采取手術(shù)切除手段。暴露腫瘤后應(yīng)先找到腫瘤的基底，對其燒灼后分塊逐步切除，可減少出血，并使剩余腫瘤組織慢慢下降到術(shù)野中，減少對周圍腦組織的牽拉。隨著腫瘤的減容，可將其分離出來，如粘連比較緊密應(yīng)盡量使用銳性分離，同時對其供血的穿支血管加以保護，防止術(shù)后神經(jīng)功能損害及并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，經(jīng)眶上鎖孔入路顯微手術(shù)切除鞍區(qū)腫瘤，能夠在更加微創(chuàng)的條件下開顱，并充分顯露腫瘤并實施切除，創(chuàng)傷更小，手術(shù)時間縮短，術(shù)后并發(fā)癥少，臨床效果滿意。

［1］王忠誠主編.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)出版社，2005：603.

［2］李朝顯，蔡利，周毅，等.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助眶上鎖孔人路切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（1）：78-80.

［3］黃文彪.鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的手術(shù)策略及治療進展［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29（11）：1 665-1 667.

［4］趙虎威，蒲曉莉，王賢德，等.經(jīng)翼點入路顯微外科手術(shù)治療鞍區(qū)病變38例分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（1）：62-63.

［5］楊少鋒，林佩純，張增良，等.鎖孔顯微外科治療鞍區(qū)腦膜瘤臨床分析［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2008，7（3）：27-28.

［6］范勇，康麗玫，鄭嫦娟，等.眉弓鎖孔入路治療顱內(nèi)疾病的手術(shù)配合［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（11）：81-82.

［7］劉偉國，楊小鋒，龔江標，等.內(nèi)鏡輔助下經(jīng)眶上鎖孔入路治療鞍區(qū)腫瘤［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86（3）：194-196.

（收稿2014-05-12）

Curative effect of supraorbital keyhole approach for resection of sellar region meningioma

Zhang Xinfang
Department of Neurosurgery，the Heze Municipal Hospital，Heze 274000，China

Objective To investigate the curative effect of supraorbital keyhole approach for resection of sellar region meningioma.Methods The data of 11 patients with sellar region meningioma resected by supraorbital keyhole approach in our hospital from January 2010 to January 2013 were retrospectively analyzed，and then the surgical effect，skills and complications were evaluated.Results Ten cases of patients were treated by whole tumor resection including 2 cases of SimpsonⅠgrade resection and 8 cases of SimpsonⅡgrade resection.One case of patient was subtotally resected，namely SimpsonⅢgrade resection.The visual acuity and eyeshot were significantly improved in all of patients.Three cases of patients occurred diabetes insipidus，which was improved by 1 to 2 weeks treatment.Followed up for 6 months to 5 years，one patient occurred tumor recurrence and the rest were recovered well.Conclusion Supraorbital keyhole approach for microsurgical technique has better curative effect on treating sellar region meningioma，which is worthy of application.

Sellar region meningioma；Supraorbital keyhole approach；Microsurgery

R739.41

A

1673-5110（2015）01-0060-02

應(yīng)用經(jīng)眶上鎖孔入路顯微手術(shù)治療鞍區(qū)腦膜瘤有較好的臨床效果，值得臨床推廣。