汪進良，秦博宇，李曉燕，胡 毅（解放軍總醫(yī)院腫瘤內一科，北京 100853）

·經驗交流·

抗腫瘤藥物治療中三軌教學模式的探索與實施

汪進良，秦博宇，李曉燕，胡 毅（解放軍總醫(yī)院腫瘤內一科，北京 100853）

目的：探討腫瘤臨床帶教抗腫瘤藥物治療中不同教學模式的綜合運用。方法：根據學員的抗腫瘤藥物治療水平，從以教師為中心的授課教學，到以問題為導向的師生互動，再到以學員為中心的案例分析，遞進式提高學員對抗腫瘤藥物的基礎認知和臨床應用能力。結果：通過不同教學模式遞進式綜合運用，總結多模式聯合教學經驗，制定并優(yōu)化教學流程，既夯實了學員的抗腫瘤藥物基本知識，又提高了其對抗腫瘤藥物臨床應用能力。結論：LBL + PBL + CBL三軌教學模式不僅提高了臨床學員的抗腫瘤藥物基礎認識，而且能很快用于臨床問題處理，是行之有效的教學方法。

抗腫瘤藥物；臨床帶教；LBL教學；PBL教學；CBL教學

惡性腫瘤的治療一直是世界性的難題。迄今為止，惡性腫瘤的主要治療手段除了手術和化療外，就是抗腫瘤藥物治療[1]。近年來，伴隨著科技的進步和醫(yī)學的發(fā)展，抗腫瘤藥物研究取得了重大進步，在傳統(tǒng)化療藥物之外，新的分子靶向藥物、抗體藥物、內分泌藥物、免疫制劑等新藥不斷涌現并被快速用于臨床。不斷加快的藥物研發(fā)速度和新藥的不斷涌現，給抗腫瘤藥物教學提出了嚴峻挑戰(zhàn)。單純沿襲傳統(tǒng)的灌輸式教學模式，可能會使大多數醫(yī)學生難以真正掌握且靈活合理地運用抗腫瘤藥物的相關知識。因此，就需要探索一種既可以使醫(yī)學生全面系統(tǒng)地掌握抗腫瘤藥物的基礎知識，又能提升醫(yī)學生獨立思考能力和鍛煉臨床思維并學以致用的教學模式。鑒于此，我們嘗試將多種教學模式有機結合，以期在抗腫瘤藥物教學探索中有所突破和創(chuàng)新。

1　抗腫瘤藥物教學模式的剖析與探索

1.1LBL教學模式

LBL（lecture-based learning）是以授課方式為主的傳統(tǒng)教學方法，其目的明確，內容系統(tǒng)，是抗腫瘤藥物基礎知識教學中的基本模式。LBL教學模式的優(yōu)勢一方面表現在符合“一師授課，多人受益”的需要，在我國當前癌癥發(fā)病率與死亡率逐年增加，需要越來越多的醫(yī)學生投入到腫瘤防治工作中的實際需求下，可快速使更多醫(yī)學生有機會學習到抗腫瘤藥物知識。另一方面，LBL模式可以直接、簡潔地傳授經驗性知識，可使醫(yī)學生直接獲取既往抗腫瘤藥物的臨床使用經驗，避免學員們重蹈覆轍[2]。但是，LBL教學模式是長期應試教育下的產物，它使得大多數學生養(yǎng)成了被動學習的習慣，忽視了對興趣愛好、主動學習精神和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，因而具有局限性。

1.2PBL教學模式

PBL（problem-based learning）模式是以問題為導向，在潛移默化地激發(fā)學生對知識的渴望與興趣的同時，提升學生的自主探究能力、團隊協作精神和相互溝通技巧的教學方法[3]。近年來，隨著單克隆抗體、表皮生長因子受體抑制劑、免疫藥物等新興抗腫瘤藥物的不斷涌現，這些前沿領域的新藥不能及時、準確地納入課本，使得醫(yī)學生通過傳統(tǒng)的授課方式獲取的抗腫瘤藥物相關知識往往落后于科技發(fā)展[4]。PBL模式恰恰可以打破“知識獲取滯后”的局面，學生以教師提出的問題為線索，發(fā)揮主觀能動性，通過積極查找文獻、檢索國際期刊等途徑了解最新的知識動態(tài)，并以小組為單位共同探究與歸納。PBL模式使學生們既獲取了抗腫瘤藥物知識，又增強了檢索和溝通能力，彌補了單純LBL教學模式的不足。

1.3CBL教學模式

CBL（case-based learning）是以案例為導向，在PBL模式的基礎上形成的師生互動的教學方法[5]。CBL模式的主旨在于引導學生發(fā)現問題、解決問題，將所學的基礎理論和前沿知識有機地結合起來并應用到實際工作中，從而鍛煉學生的創(chuàng)新思維、提高其決策能力。CBL模式在國外已被廣泛應用于法律教學、商業(yè)教學以及醫(yī)學教學中，但在我國的腫瘤臨床教學，尤其是抗腫瘤藥物教學中則應用較少[6-7]。引進CBL模式到抗腫瘤藥物教學中，以典型病例為切入點，通過學生對病例的充分分析和討論，發(fā)掘可供選擇的抗腫瘤藥物，再依據體力狀態(tài)評分計算用藥劑量與強度，預測可能出現的不良反應及處理對策，最后進行歸納總結。CBL模式通過使學生把握整個疾病模擬治療過程，不僅鞏固對抗腫瘤藥物的認知與理解，而且有效地建立臨床思維，真正做到學以致用，從而提升了教學質量，達到了教學效果。

2　三軌教學模式的具體實施與體會

抗腫瘤藥物的教學應以理論基礎的夯實、前沿知識的理解、臨床思維的培養(yǎng)、決策能力的提升以及整體治療方案的把握為核心，引導學生通過病史采集、檢查結果的綜合分析，科學合理地選擇抗腫瘤藥物。以往單一的教學模式會導致基礎知識不牢靠、與臨床脫節(jié)等問題。因此，在抗腫瘤藥物的教學中，選擇三種模式聯合的手段能夠揚長避短，獲得最佳教學效果。

2.1教學模式的總體設計

LBL、PBL和CBL三種教學模式相當于教學的三個階段，但這三個階段又并非相互孤立，而是有機結合，相互穿插。首先進行LBL模式授課教學，這時強調的是知識的系統(tǒng)性和完整性。這個階段主要圍繞授課教師展開，需要教師的精心準備，按抗腫瘤藥物的分類及特點，分門別類的進行授課。由于抗腫瘤藥物的教學側重臨床應用，因此在授課過程中應適當結合問題和案例進行講解。盡管授課教學是以教師為主，但學員也需要認真投入，包括課前的預習，課間筆記以及課后復習等。同時，由于新藥的不斷出現，還需要針對一些新藥或正在進行中的抗腫瘤藥物臨床研究進行講解。授課教學每完成一個部分，即進入到師生互動的PBL模式，教師應根據前期授課中的內容，設定若干相關的問題，要求學員們通過查閱文獻資料，相互討論分析，結合授課學習，在教師帶領下找到答案。問題既要體現抗腫瘤藥物的基礎知識，還要涵蓋藥物在臨床使用中涉及到的適應證、不良反應、注意事項等。最后進入以學員為中心的CBL模式，由教師選取典型病例，結合病例資料，由學員針對典型病例進行分析討論。教師選好病例后，病例資料的提取、匯總及整理都要求學員自己完成。在學員們對病例進行充分討論后，由教師結合前期的授課、問題以及病例做最后總結，使學員對該部分抗腫瘤藥物既有深刻理解，又能運用于臨床。

2.2三軌教學模式在紫杉類化療藥物治療的教學案例

紫杉類化療藥物臨床使用廣泛，在該類藥物教學過程中，首先通過LBL教學模式進行授課，使學員掌握相關的基礎知識，內容涵蓋藥物來源、作用機制、適應證、注意事項、藥品不良反應等。由于紫杉類藥物包括紫杉醇、多烯紫杉醇、脂質體紫杉醇，白蛋白結合型紫杉醇等不同品規(guī)，因此在對各個藥物的介紹之后，還需橫向比較這些藥物的異同。通過對這些藥物的發(fā)現過程，制備方法，結構差異的比較，揭示其在適應證、不良反應、預處理方法等方面的區(qū)別。通過LBL教學模式的授課教學，使學員對紫杉類藥物有一個全面和系統(tǒng)的了解。

繼而引入PBL教學模式，目的是進一步加深學員對紫杉類藥物相關知識的理解。設計問題如下：紫杉醇是如何發(fā)現的？紫杉類藥物作用于細胞周期的哪個期？紫杉類藥物如何干擾微管蛋白？多烯紫杉醇與紫杉醇比較結構有何異同，理化性質有何異同？白蛋白結合型紫杉醇為什么不需要預處理？紫杉醇、多烯紫杉醇、白蛋白結合型紫杉醇適應證是否相同，不良反應是否相同，都包括哪些方面？多烯紫杉醇與紫杉醇使用前的預處理是否相同，如何進行預處理？教師通過PBL教學模式階段的教學，考察了學生對抗腫瘤藥物基礎知識的掌握情況，更重要的是使學生能夠自主拓寬知識范疇，給原本枯燥的課程增添了趣味性和挑戰(zhàn)性。

最后，通過CBL模式強化理論聯系實踐的過程，鍛煉臨床思維。本著“以病例為導向，以學生為主體，以教師為輔助”的教學原則，此階段嚴格遵循CBL教學模式流程，首先讓學生準備一例乳腺癌病例，包括病史、體格檢查、相關化驗檢查結果等并匯報，之后提出和抗腫瘤藥物治療相關的問題，請大家共同討論并選擇確定治療藥物方案后，闡明選擇藥物的依據，以及相關臨床研究的結果與數據，并預判藥物療效和可能的藥品不良反應以及對策等。最終由老師進行歸納總結，回顧授課內容和有關紫杉類藥物的問題，結合臨床的實際病例，鞏固提高學員對紫杉類藥物的認知和理解，并去粗取精、去偽存真，強化整個過程的學習效果。

3　總結

探尋一種符合中國國情且行之有效的醫(yī)學教學模式是教育工作者任重道遠的使命。LBL、PBL與CBL中的任何一種教學模式，若單獨使用都具有其優(yōu)勢和局限性，而三種模式的有機結合與應用，則給我們的醫(yī)學教育實踐帶來了新局面。近年來，我們通過持續(xù)的探索和嘗試，將LBL模式、PBL模式和CBL模式三種教學模式有機結合構成的三軌教學模式，幫助醫(yī)學生在抗腫瘤藥物治療學習過程中，有效規(guī)避了以前經常出現的“掌握知識卻不會使用、與臨床需求脫節(jié)”問題；而且?guī)Ы痰睦蠋熢跍蕚浣虒W資料的過程中循環(huán)溫習抗腫瘤藥物的基礎知識，真正達到了教學相長目的，能夠從根本上提升抗腫瘤藥物治療的教學質量，因而是一種教學共同受益、且行之有效的教學方法。

[1] Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2009[J]. CA Cancer J Clin, 2009, 59(4): 225-249.

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The exploration and implementation of three track teaching models in the education of antineoplastic drugs

WANG Jin-liang, QIN Bo-yu, LI Xiao-yan, HU Yi(Medical Oncology DepartmentⅠof PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

Objective:To explore the selection and comprehensive application of the different models of instruction about antineoplastic drugs in the tumor related clinical teaching.Methods:In accordance with the cognitive levels of the students upon antineoplastic drugs, this essay clearly illustrated the traditional lectures centered by the instructor, the interaction of the students and teachers oriented by the questions and to the case analysis centered by the students, which can gradually improve the students' basic cognition and clinical application ability towards antineoplastic drugs.Results:Through the progressive and comprehensive application of the different types of the teaching model, this essay summarized multi-model based teaching experience, established and optimized the teaching procedures, which not only enhanced the students' basic knowledge towards antineoplastic drugs, but also developed their clinical application ability.Conclusion:Three track teaching models(LBL + PBL + CBL) not only heightens the fundamental cognition of the clinical students towards antineoplastic drugs, but also improves their clinical analytical ability, and therefore, is an effective teaching method.

Antineoplastic drugs; Clinical teaching; LBL model; PBL model; CBL model

R95

A

1672 – 8157(2015)02 – 0124 – 03

國家自然科學基金青年基金項目 (81202965)

胡毅，男，主任醫(yī)師，研究方向：肺癌的綜合及個體化治療。E-mail：huyi0401@aliyun.com

汪進良，男，副主任醫(yī)師，主要從事腫瘤內科臨床工作。E-mail：wangjinliang301@126.com

（2014-10-21

2015-02-26）