黃小龍 （廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院，廣西 桂林 541003）

·衛(wèi)生管理·

疾病編碼對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響

黃小龍 （廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院，廣西 桂林 541003）

為了保障臨床路徑工作的順利實(shí)施，疾病編碼工作者應(yīng)正確分析其影響因素，避免疾病主要診斷選擇不當(dāng)、臨床診斷信息不完整、對(duì)編碼庫(kù)的過(guò)分依賴以及較大的工作任務(wù)．應(yīng)不斷加強(qiáng)工作人員臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高專業(yè)水平，掌握疾病編碼分類的原則，正確填寫(xiě)患者的病案資料，及時(shí)與臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通交流，在必要情況下對(duì)診斷名稱進(jìn)行相對(duì)性的修改，重新選擇正確的主要疾病診斷．正確的疾病編碼需要臨床醫(yī)師與病案編碼工作人員共同努力，實(shí)施規(guī)范性的管理，提高疾病編碼的準(zhǔn)確率，提高臨床醫(yī)療質(zhì)量．

疾病編碼；醫(yī)療質(zhì)量；影響因素

0 引言

國(guó)際疾病分類為國(guó)際醫(yī)學(xué)交流的重要方式，同時(shí)也是醫(yī)療管理與醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)的基礎(chǔ)［1］．疾病分類編碼是臨床患者病案管理工作中的重要組成部分，是一把提取臨床患者醫(yī)療資料的鑰匙 ，在臨床、教學(xué)、科研與醫(yī)療質(zhì)量控制中具有重要的作用．根據(jù)調(diào)查所得，我國(guó)的疾病分類一般使用的是國(guó)際疾病ICD-10分類，其中 ICD-10分類的特征主要是以患者的病因?yàn)橹?，以解剖部位為輔，同時(shí)也兼顧了其他的混合軸心的分類法［2］．疾病編碼作為分類系統(tǒng)，具有較強(qiáng)的知識(shí)性與專業(yè)性，臨床實(shí)際操作中具有較多的因素影響著 ICD-10編碼的準(zhǔn)確性，同時(shí)也對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的控制產(chǎn)生直接性的影響．本文主要對(duì)臨床實(shí)際工作中遇到的問(wèn)題進(jìn)行研究分析，并提出相對(duì)性的措施．

1 疾病編碼

國(guó)際疾病分類第十次修訂本所形成的國(guó)際疾病分類（ICD-10）［3］，我國(guó)在2002年將其批準(zhǔn)成為新的疾病分類編碼，并在 2003年期間開(kāi)始生效．根據(jù)調(diào)查分析得出ICD-10之所以比 ICD-9先進(jìn)，是由于加入了字母，逐漸成為了字母與數(shù)字的混合式形式，成為臨床疾病診斷以及影響患者健康情況等的編碼方法．根據(jù)患者的臨床疾病特征，按照一定規(guī)則對(duì)疾病進(jìn)行分門(mén)別類，逐漸實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院疾病的統(tǒng)計(jì)分析，為科研、教學(xué)以及臨床治療所利用．國(guó)際疾病的分類主要是按照患者疾病原因?yàn)橹鞯亩噍S心的分類，國(guó)際疾病編碼為國(guó)際間信息交流的重要方法，成為世界范圍內(nèi)疾病、損傷與死亡原因統(tǒng)一分類的標(biāo)準(zhǔn)與方法，對(duì)患者疾病分類的準(zhǔn)確程度將直接影響醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作［4］．

2 影響ICD-10編碼的因素

2．1 診斷選擇不恰當(dāng) 患者主要診斷的選擇主要取決于臨床醫(yī)師在病例檔案首頁(yè)中出院診斷欄內(nèi)的填寫(xiě)內(nèi)容，因此疾病分類編碼的正確性依賴于臨床醫(yī)生填寫(xiě)診斷的正確性［5］．然而分類編碼的準(zhǔn)確性將直接影響到疾病分類統(tǒng)計(jì)表質(zhì)量，因此臨床醫(yī)生正確填寫(xiě)好診斷是疾病分類工作中的關(guān)鍵步驟．根據(jù)世界衛(wèi)生組織與我國(guó)衛(wèi)生部所規(guī)定，對(duì)于患者的病例實(shí)施單一原因進(jìn)行分析，然而住院患者只發(fā)生一種疾病的情況較為少見(jiàn)，一般為多疾病種類，其中有一到兩個(gè)主要求治疾病，屬于醫(yī)生集中精力治療的部位，選擇哪一種疾病作為主要診斷，將直接影響到疾病分類報(bào)表以及病種費(fèi)用統(tǒng)計(jì)的質(zhì)量．因此選擇主要診斷的正確性成為疾病編碼的關(guān)鍵因素［6］，在選擇過(guò)程中要按照診斷的總體原則進(jìn)行選擇主要診斷，不能按照臨床醫(yī)生所書(shū)寫(xiě)的診斷順序進(jìn)行記錄．選擇的總體原則為選擇對(duì)患者機(jī)體健康危害程度最為嚴(yán)重，且醫(yī)療精力花費(fèi)最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病為主要診斷．

2．2 臨床診斷信息不完整 臨床中編碼工作人員一般處于被動(dòng)接受的狀態(tài)，倘若臨床醫(yī)師所填寫(xiě)的病案信息診斷不完整，則會(huì)直接影響到編碼準(zhǔn)確性．臨床實(shí)際操作過(guò)程中醫(yī)生的診斷往往屬于多樣性，且不完整．糖尿病性視網(wǎng)膜病屬于眼科中較為常見(jiàn)的病案，但對(duì)于疾病的分類來(lái)說(shuō)為不完整的診斷，嚴(yán)格分類中糖尿病一般分為 I型糖尿病與 II型糖尿病，其中兩種疾病的臨床預(yù)后、病情嚴(yán)重程度、臨床治療方式以及對(duì)手術(shù)影響程度均不同，倘若臨床醫(yī)生不進(jìn)行詳細(xì)的分類，不提供詳細(xì)的疾病背景資料，則給編碼工作人員帶來(lái)了困難，在臨床資料中無(wú)法判斷出疾病屬于哪一種類型的糖尿病，最后導(dǎo)致編碼工作人員將其放置為其他未特指不同分型的糖尿病視網(wǎng)膜?。‥14．3）．臨床醫(yī)師若能及時(shí)加強(qiáng) ICD-10知識(shí)的學(xué)習(xí)，不斷掌握詳細(xì)編碼的重要性，提供較為豐富詳細(xì)的臨床資料信息，則有利于編碼工作人員對(duì)疾病編碼進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，有利于準(zhǔn)確檢索，因此不斷提高臨床醫(yī)生對(duì)疾病編碼原則正確性的認(rèn)識(shí)具有重要作用．

2．3 疾病編碼工作人員臨床知識(shí)的欠缺 根據(jù)調(diào)查得出，雖然各級(jí)醫(yī)院所設(shè)置的病案專業(yè)已很久，但最近幾年來(lái)才對(duì)規(guī)范性管理引起重視．目前很多醫(yī)院內(nèi)所從事病案的工作人員皆是從護(hù)理或者其他專業(yè)轉(zhuǎn)行的，對(duì)臨床知識(shí)以及 ICD分類編碼的原則與方法均未了解與掌握，從而對(duì)編碼的準(zhǔn)確性產(chǎn)生了一定程度的影響．由于缺乏臨床知識(shí)從而不能對(duì)同一種疾病不同名稱的編碼進(jìn)行有效判斷．例如閉塞性肝靜脈內(nèi)膜炎分類編碼為 I82．001，當(dāng)臨床給出該疾病的另一名稱布加氏綜合征時(shí)，則無(wú)法進(jìn)行疾病編碼的判斷與診斷［7］．

2．3．1 對(duì)疾病編碼庫(kù)的過(guò)度依賴 在實(shí)際操作過(guò)程中一部分疾病編碼工作人員過(guò)度依賴計(jì)算機(jī)內(nèi)部的ICD分類編碼庫(kù)，一味的依靠此方式進(jìn)行編碼查找，實(shí)際調(diào)查中我國(guó)大部分醫(yī)院 ICD分類編碼庫(kù)并不規(guī)范，系統(tǒng)并不健全，然而醫(yī)院內(nèi)部的疾病編碼工作人員又缺乏對(duì) ICD分類數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行維護(hù)的意識(shí)，從而造成了 ICD編碼在應(yīng)用中的不準(zhǔn)確．比如 still疾病不同發(fā)病時(shí)期所表達(dá)的編碼也是不同的，但在ICD分類數(shù)據(jù)庫(kù)中只存在 M08．202的兒童型編碼．由于工作人員未及時(shí)的將成人型 still疾病編碼 M06．191進(jìn)行放置，卻一味的都編輯到 M08．202，這導(dǎo)致了較為嚴(yán)重的分類錯(cuò)誤．秋季腹瀉又被稱之為輪狀病毒腸炎，在疾病編碼庫(kù)中輪狀病毒腸炎屬于 A08．001分類，但秋季腹瀉卻在 k52．916的分類中．

2．3．2 疾病編碼工作人員責(zé)任心不強(qiáng) 在實(shí)際操作過(guò)程中疾病編碼工作人員遇到疑難編碼，或難以判斷的疾病編碼時(shí)，不主動(dòng)查閱患者的病歷資料，不主動(dòng)與臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通交流，為了盡快完成工作而草率地進(jìn)行編碼，直接影響了疾病編碼準(zhǔn)確性，對(duì)病種費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)質(zhì)量產(chǎn)生較為嚴(yán)重的影響．

2．3．3 疾病編碼工作人員的工作任務(wù)量大 目前隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷發(fā)展，住院患者病例數(shù)量的不斷增加，很多醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)生習(xí)慣性地將出院病歷資料在月底交予病案管理室，從而給疾病編碼工作人員帶來(lái)了較大的工作壓力，完全按照臨床醫(yī)師所書(shū)寫(xiě)的診斷進(jìn)行記錄，未核實(shí)患者病案資料，對(duì)臨床醫(yī)生不準(zhǔn)確性地判斷未進(jìn)行思考與彌補(bǔ)，嚴(yán)重影響了疾病編碼的質(zhì)量，不利于患者的臨床治療．

3 疾病編碼影響因素所采取的措施

3．1 加強(qiáng)疾病編碼員與臨床醫(yī)生之間的溝通交流

國(guó)際疾病編碼分類是建立在臨床標(biāo)準(zhǔn)疾病的診斷基礎(chǔ)之上，臨床醫(yī)生對(duì)于患者的病歷資料以及各種情況最為了解，因此臨床醫(yī)生要對(duì)每一份患者的病案資料內(nèi)容負(fù)責(zé)，認(rèn)真填寫(xiě)疾病的重要診斷，有利于提高疾病編碼的準(zhǔn)確性．臨床醫(yī)生填寫(xiě)主要診斷的正確性是患者疾病分類工作的重要基礎(chǔ)，屬于患者病案信息資料檢索的基礎(chǔ)保障，在臨床路徑的實(shí)施中評(píng)價(jià)指標(biāo)具有重要作用．因此，當(dāng)疾病編碼人員發(fā)現(xiàn)病案的首頁(yè)診斷與手術(shù)操作名稱的填寫(xiě)內(nèi)容不相符，或者主要疾病診斷的填寫(xiě)有誤時(shí)，應(yīng)積極主動(dòng)和臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通交流，在必要情況下對(duì)診斷名稱進(jìn)行相對(duì)性的修改，重新選擇正確的主要疾病診斷，有助于提高疾病編碼的準(zhǔn)確性．

3．2 不斷提高編碼人員的專業(yè)技能水平 疾病分類編碼的準(zhǔn)確性不僅對(duì)臨床路徑病種選擇產(chǎn)生較大的影響，還會(huì)直接影響臨床路徑病種資料統(tǒng)計(jì)與分析工作．因此，應(yīng)不斷加強(qiáng)病案管理人員的疾病分類知識(shí)專業(yè)以及相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)指導(dǎo)，不斷學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)、病案管理以及疾病分類等醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，不斷掌握最新的醫(yī)學(xué)發(fā)展動(dòng)態(tài)信息，提高疾病編碼工作人員閱讀病案資料的能力，對(duì)編碼庫(kù)進(jìn)行及時(shí)維護(hù)，使其滿足臨床信息資料的檢索與統(tǒng)計(jì)需求，有效保證臨床路徑數(shù)據(jù)的質(zhì)量．

綜上所述，隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷發(fā)展，疾病編碼在醫(yī)療、教學(xué)以及科研工作中的作用越來(lái)越突出，疾病編碼的正確性已引起了關(guān)注．在實(shí)際操作中由于臨床診斷信息不完整與編輯工作人員知識(shí)的缺乏等因素嚴(yán)重影響編碼正確性，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生的培訓(xùn)，充實(shí)編碼人員的知識(shí)學(xué)習(xí)，不斷提高疾病編碼的準(zhǔn)確率，提高醫(yī)療質(zhì)量．

［1］楊翔宇，鄭 琳，劉克新．病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量對(duì)疾病編碼的影響［J］．中國(guó)病案，2011，12（12）:16－17．

［2］崔麗君．編碼員素質(zhì)對(duì)ICD編碼準(zhǔn)確性的影響［J］．中國(guó)病案，2004，5（12）:38－38．

［3］黎福清，林潔中，史美玲．ICD-10疑點(diǎn)難點(diǎn)易混淆的疾病編碼［J］．中國(guó)病案，2008，9（5）:35－36．

［4］周月敏，李建國(guó)．關(guān)于疾病編碼工作的探討［J］．中國(guó)病案，2004，5（7）:39－39．

［5］吳文華，邱 杰．影響疾病分類數(shù)據(jù)庫(kù)準(zhǔn)確性的因素［J］．中國(guó)病案，2008，9（6）:34－35．

［6］梁 兆．疾病編碼檢索軟件的設(shè)計(jì)與應(yīng)用［J］．電腦知識(shí)與技術(shù):學(xué)術(shù)交流，2011，7（3）:1569－1569，1577．

［7］王春容，曾宇平．疾病編碼對(duì)中醫(yī)臨床路徑實(shí)施的影響［J］．中國(guó)病案，2012，13（2）:31－32．

R197．3

A

2095-6894（2015）03-164-02

2015-01-14；接受日期：2015-01-30

黃小龍．E-mail:huangxl2010@163．com