邢麗華 （河北省承德市第六醫(yī)院，河北 承德 067200）

宮腔鏡聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在剖宮產(chǎn)切口斑痕妊娠中的應(yīng)用

邢麗華 （河北省承德市第六醫(yī)院，河北 承德 067200）

目的：分析宮腔鏡聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）在治療剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠（CSP）中的效果．方法：選取我院2011／2013收治的20例剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者進(jìn)行分析，在治療前使用UAE聯(lián)合甲氨蝶呤注入動(dòng)脈，當(dāng)患者血 β-HCG降至1000 U／L左右，超聲檢查顯示病灶漿膜層厚為 0．2 cm以上時(shí)，行腹腔鏡手術(shù)切除病灶．結(jié)果：所有患者宮腔鏡手術(shù)持續(xù)時(shí)間為 20～41（平均 22．3±3．5）min，術(shù)中出血量為（18．2±5．7）mL，所有患者無術(shù)中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中無并發(fā)癥等情況發(fā)生，患者血β-HCG在術(shù)后降至（113．7±35．2）U／L，術(shù)后（40．2±2．5）d恢復(fù)月經(jīng)．結(jié)論：利用宮腔鏡聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）在治療剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠（CSP）能得到滿意的治療效果，為有效的治療方法．

宮腔鏡；剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠；子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)；甲氨蝶呤

0 引言

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）主要是指受精卵、滋養(yǎng)細(xì)胞種植在前次剖宮產(chǎn)切口中，并為子宮肌纖維瘤和瘢痕纖維組織完全包裹，是嚴(yán)重的、罕見的異位妊娠．該疾病最早在上世紀(jì)70年代被發(fā)現(xiàn)，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，該疾病發(fā)生率也有一定的上升趨勢．據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示［1］，該疾病發(fā)生率占妊娠總數(shù)的 3%～5%左右，屬于發(fā)病率較高的類型，故目前對(duì)該疾病的治療成為醫(yī)學(xué)界急需解決的問題之一．隨著宮腔鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，采用宮腔鏡輔助治療受到了醫(yī)生的青睞，為探討該治療方法的效果，選取我院 2011／2013收治的 20例剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者進(jìn)行治療分析，并取得了良好的效果，現(xiàn)將其內(nèi)容報(bào)道如下．

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取我院 2011／2013收治的 20例剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者進(jìn)行分析，所有患者入院超聲檢查提示 CSP病灶 ＜6 cm．患者年齡 22～42（平均31．6±4．2）歲，所有患者均具有既往剖宮產(chǎn)史，距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間為2～7（平均3．3±2．1）年．患者的主要癥狀包括:患者停月經(jīng)30 d后出現(xiàn)陰道出血，出血量低于月經(jīng)量，其中 12例患者出現(xiàn)不同程度的下腹間斷疼痛．納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者入院均進(jìn)行急診檢查，血 β-HCG（17 804±10 774）U／L；陰式超聲檢查可見剖宮產(chǎn)切口前壁下端到宮頸管內(nèi)探方向出現(xiàn)不均質(zhì)光團(tuán)，但未見卵黃囊、心管搏動(dòng)等情況，入院后均診斷為CSP．排除標(biāo)準(zhǔn):排除既往高血壓、肝腎功能異常等情況患者，排除不同意參與本研究患者．

1．2 方法

1．2．1 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合動(dòng)脈內(nèi)注入甲氨蝶呤治療 所有患者在入院后盡快完成各項(xiàng)檢查，并采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合動(dòng)脈內(nèi)注入甲氨蝶呤，所有患者全麻，并行仰臥位，選擇DSA技術(shù)（右側(cè)股動(dòng)脈穿刺經(jīng)數(shù)字減影血管現(xiàn)象手術(shù)）進(jìn)行檢查，并選用PVA顆粒實(shí)施雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞和動(dòng)脈注射甲氨蝶呤 50 mg．進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療后觀察患者病情，術(shù)后右腿制動(dòng)12 h，檢測足背動(dòng)脈波動(dòng)情況，每30 min波動(dòng)一次，持續(xù)2 h，防止血栓出現(xiàn)，并進(jìn)行穿刺點(diǎn)加壓包扎，包扎24 h后放下，進(jìn)行動(dòng)態(tài)血 β-HCG檢測和陰式超聲檢查，當(dāng)患者血 β-HCG下降到1 000 U／L左右，在超聲提示下顯示 CSP病灶減少、病灶活性得到有效控制、病灶距漿膜層厚度為0．5 cm時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)．

1．2．2 宮腔鏡手術(shù)方法 手術(shù)前2 d口服米非司酮軟化宮頸，早晚各1次，50 mg／次，使用2 d后進(jìn)行手術(shù)．所有患者進(jìn)行靜脈復(fù)合麻醉，在宮腔鏡下探查宮腔深度約10 cm，將宮頸輕柔地?cái)U(kuò)張至10號(hào)擴(kuò)棒．在超聲的監(jiān)護(hù)下，采用電切環(huán)順刀 90號(hào)切除 CSP病灶，并進(jìn)行超聲檢查，提示病灶切除，檢查子宮形態(tài)無明顯異常情況后，選用球形電極電凝止血，并同時(shí)清除宮腔內(nèi)積血塊，直至鏡下見宮腔形態(tài)為止．手術(shù)后根據(jù)患者情況，給予抗生素靜脈滴注，治療2 d，并行止血藥肌注，縮宮素10 U肌注，2次／d．對(duì)于病灶較大和手術(shù)切面積較大的患者，應(yīng)該在術(shù)后留置宮腔氣囊，留置6 h后拔出，并給予縮宮素10 U治療．

1．3 療效檢查 所有患者在手術(shù)后 48 h檢查血 β-HCG值，并在手術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行隨訪，主要檢查患者的血β-HCG恢復(fù)情況，并給予婦科超聲檢查，觀察患者有無陰道異常出血、間斷性腹痛、并發(fā)癥等情況發(fā)生．

2 結(jié)果

2．1 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后患者情況 利用 DSA技術(shù)造影檢查，發(fā)現(xiàn)患者的子宮動(dòng)脈主干直徑增大，在子宮峽部的血管網(wǎng)較為豐富，螺旋動(dòng)脈扭曲嚴(yán)重．本研究進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，20例患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，無并發(fā)癥情況出現(xiàn)．所有患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的下腹陣痛，給予止痛藥物治療后情況得到改善；4例患者出現(xiàn)少量陰道出血，出現(xiàn)暗紅色、胚胎樣組織流出，術(shù)后4 d停止；所有患者術(shù)后無靜脈血栓、造影劑過敏等并發(fā)癥出現(xiàn)．術(shù)后對(duì)患者血 β-HCG水平檢查，成倍速下降，由術(shù)前的（17 804±10 774）U／L下降至（976±162）U／L，病灶直徑也有了一定的下降，由原來的（3．3±1．2）cm縮小到（2．9±1．0）cm．

2．2 宮腔鏡手術(shù)和術(shù)后情況 所有患者在進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)一周左右進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)，20例患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間為20～39（平均23．4±7．3）min，術(shù)中出血量為17～36（平均17．4±7．6）mL．所有患者術(shù)中無轉(zhuǎn)開腹、子宮破裂、子宮穿孔等并發(fā)癥出現(xiàn)，所有患者于術(shù)后4 h能自行排尿，6 h能自由活動(dòng)，所有患者均無術(shù)后大出血、宮腔感染等并發(fā)癥產(chǎn)生．在進(jìn)行術(shù)后病理檢查報(bào)告顯示，血凝塊中可見絨毛組織退變，患者血β-HCG水平下降至（113．7±35．2）U／L出院．

2．3 隨訪工作 本研究對(duì)20例患者進(jìn)行隨訪，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，所有患者活動(dòng)自如，下肢無異常感覺，無間斷腹痛、宮頸粘連等并發(fā)癥發(fā)生．所有患者出院 7 d復(fù)檢血 β-HCG水平恢復(fù)正常；經(jīng)超聲檢查顯示，患者宮腔內(nèi)無異?；芈暚F(xiàn)象，患者內(nèi)膜回升至均勻．20例患者在手術(shù)后（40．2±2．5）d恢復(fù)月經(jīng)，其中 3例患者月經(jīng)量少于正常月經(jīng)，給予口服優(yōu)思明調(diào)節(jié)后恢復(fù)正常，顯示治療成功．

3 討論

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠時(shí)常見的特殊性異位妊娠，其具有較特殊的病理基礎(chǔ)，但目前醫(yī)學(xué)界尚未清晰了解其發(fā)病機(jī)制，對(duì)該疾病的治療主要結(jié)合陰道超聲診斷．據(jù)相關(guān)研究顯示，一些學(xué)者建議將該疾病分成I、II兩型，其中I型為妊娠物向?qū)m頸內(nèi)或?qū)m腔方向生長，屬于內(nèi)生型．II型:妊娠物種植于剖宮產(chǎn)瘢痕深部，并向腹腔和膀胱方向生長，屬于外生型．本研究20例患者均為 I型［2］．

由于剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠具有危險(xiǎn)性，嚴(yán)重影響著患者的生命安全，故已確診則應(yīng)該及時(shí)終止妊娠，并積極采取治療措施［3］．目前醫(yī)學(xué)上的治療方案主要以緩和臨床癥狀、病灶情況、血 β-HCG水平、影像學(xué)表現(xiàn)等為基礎(chǔ)依據(jù)，治療手法主要以保守治療和手術(shù)治療為主，但保守治療不能有效切除病灶，在治療過程中容易出現(xiàn)大出血現(xiàn)象，患者容易有子宮破裂的危險(xiǎn)．此外，保守治療不能消除瘢痕，容易增加下次CSP風(fēng)險(xiǎn)的幾率；一些患者陰道流血時(shí)間較長，容易導(dǎo)致宮腔感染、盆腔感染、月經(jīng)紊亂等情況，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量．

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟，醫(yī)生操作技術(shù)不斷提高，利用宮腔鏡聯(lián)合動(dòng)脈溶栓術(shù)治療 CSP已經(jīng)廣泛應(yīng)用［4］，并得到患者的認(rèn)可．本研究對(duì)20例患者進(jìn)行分析，并首先采用動(dòng)脈溶栓術(shù)聯(lián)合 MTX進(jìn)行治療，然后結(jié)合宮腔鏡手術(shù)治療方案．本研究術(shù)后3例患者出現(xiàn)疼痛現(xiàn)象，但尚可忍受，給予止痛等對(duì)癥治療后情況好轉(zhuǎn)．在進(jìn)行介入術(shù)治療后，復(fù)檢血 β-HCG等有不同程度的下降．

本研究中利用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)注入 MTX治療方案，能有效為往后的手術(shù)治療提供良好時(shí)機(jī)，其中子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)能有效阻斷子宮動(dòng)脈血流，減少病灶血液循行，MTX則能消滅滋養(yǎng)細(xì)胞，兩種藥物聯(lián)合使用能有效抑制病灶的生長，并能減少妊娠物破裂出血的機(jī)率，提高手術(shù)成功率．建議在治療的同時(shí)，關(guān)注血β-HCG值的變化，當(dāng)該值降低到1 000 U／L左右為手術(shù)的理想時(shí)間，當(dāng)血 β-HCG下降到1 000 U／L左右，胚胎活性基本消失，及時(shí)進(jìn)行治療能有效增強(qiáng)患者治療信心，減少恐懼感．本研究對(duì) 20例患者進(jìn)行適時(shí)地手術(shù)治療，其治療效果均滿意，術(shù)中出血量為（17．4±7．6）mL，在手術(shù)過程中，本院建議在鏡下直接觀察患者病灶位置、大小、是否有活動(dòng)性出血等，盡量選用電凝止血，減少手術(shù)縫合形成瘢痕的風(fēng)險(xiǎn)，在手術(shù)后觀察患者的生命體征．本研究通過對(duì)20例患者進(jìn)行治療和隨訪操作，達(dá)到有效的治療效果．

綜上所述，針對(duì) CSP的治療，目前雖沒有統(tǒng)一的治療指南，但本研究發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡聯(lián)合子宮動(dòng)脈型手術(shù)治療的有效率明顯高于其它治療方法，通過有效治療，無患者出現(xiàn)并發(fā)癥，值得推廣應(yīng)用．

［1］吳曉杰．甲氨蝶呤局部注射配合天花粉治療早期剖宮產(chǎn)疤痕妊娠分析［J］．中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2009，11:682－683．

［2］余運(yùn)芬，魯保玉，蔣 艷，等．剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠誤診1例［J］．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（2）:158．

［3］錢朝霞，李群英，徐文英．子宮動(dòng)脈栓塞在宮頸或切口妊娠人工流產(chǎn)手術(shù)前的作用［J］．中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2006，12（3）: 200－202．

［4］程春霞，薛 敏，徐大寶．宮腔鏡診治宮角妊娠13例臨床分析［J］．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2009，25（6）:377－378．

Hysteroscopy combined with uterine artery embolization in treating cesarean scar pregnancy

XING Li-Hua
Sixth Hospital of Chengde，Chengde 067200，China

AIM:To analyze the effect of hysteroscopy combined with uterine artery embolization（UAE）in treating cesarean scar pregnancy（CSP）．METHODS:A total of 20 patients with cesarean scar pregnancy and admitted to our hospital from 2011 to 2013 were enrolled in the study．UAE and methotrexate were injected into artery before treatment．When the value of serumβ-HCG dropped to 1000 U／L and the layer of serosa in lesion was thicker than 0．2 cm in ultrasonography，laparoscopic surgical excision of the lesion was conducted．RESULTS:The hysteroscopy of all patients lasted for 20～41 min with the average duration of 22．3±3．5 min．Intranperative blood losswas 18．25±5．73 m L．No conversion into open surgery and no complication occurred．The serumβ-HCG dropped to 113．7±35．2 U／L after the surgery，and menstruation became normal40．2±2．5 d postoperatively．CONCLUSION:Treating cesarean scar pregnancy（CSP）by hysteroscopy combined with uterine artery embolization（UAE）can harvest satisfactory therapeutic effect，and it is effective treat ingmethod．

hysteroscopy；cesarean scar pregnancy；uterine artery embolization；methotrexate

R714．22

A

2095-6894（2015）03-109-03

2015-01-13；接受日期：2015-01-30

邢麗華．E-mail:xinglihua89@126．com