林義，董春鴿，朱楊麗，章杰，林雅

（溫嶺市第一人民醫(yī)院，浙江 溫嶺317500）

·病例報(bào)告·

卵巢顆粒細(xì)胞瘤伴子宮內(nèi)膜樣腺癌2例

林義，董春鴿，朱楊麗，章杰，林雅

（溫嶺市第一人民醫(yī)院，浙江 溫嶺317500）

卵巢性索-間質(zhì)腫瘤顆粒細(xì)胞瘤（granulosa cell tumour，GCT）是可以合成雌激素的腫瘤，子宮內(nèi)膜樣腺癌是雌激素依賴型子宮內(nèi)膜癌，兩者并發(fā)較少見，現(xiàn)將本院2例會(huì)診病例報(bào)告如下。

1 病例介紹

病例1：患者，女，65歲，絕經(jīng)13年。于1年前出現(xiàn)外陰脫出物，5個(gè)月前癥狀加重偶有少量陰道流血，收入院。B超提示絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚不均勻。臨床診斷：子宮脫垂。行全子宮切除術(shù)。術(shù)中冰凍切片發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜樣腺癌（圖1），遂行“雙附件+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”。病理檢查結(jié)果：巨檢：左卵巢3cm×2cm×1cm，切面見一囊腔，直徑0.8cm，內(nèi)壁光滑，壁厚0.3～0.5cm，囊壁灰白色質(zhì)脆，囊內(nèi)液清。右卵巢未見異常。鏡檢：卵巢囊腫的囊壁中見腫瘤細(xì)胞彌漫生長(zhǎng)，部分區(qū)可見條索狀、緞帶樣排列，部分區(qū)散在微濾泡型結(jié)構(gòu)（Call-Exner小體）（圖2）。腫瘤細(xì)胞較小，呈圓形、橢圓形及多角形，邊界不清，可見少量淡紅色胞漿。細(xì)胞核呈圓形、橢圓形及梭形，部分區(qū)域可見核溝（圖3）。細(xì)胞核染色質(zhì)致密，核仁罕見，核分裂相少（＜1/50HPF）。巨檢：全子宮標(biāo)本8cm×7cm×4cm，宮頸管長(zhǎng)3cm，宮頸外口2.5cm×2.5cm，輕度糜爛，子宮內(nèi)膜厚0.9cm。鏡檢：子宮內(nèi)膜腺體增多，排列紊亂，大小不一，呈明顯背

靠背現(xiàn)象。高倍鏡下可見癌細(xì)胞形狀不規(guī)則，核漿比例增高，核濃染，核仁明顯，可見數(shù)個(gè)病理性核分裂。免疫組化：卵巢腫瘤細(xì)胞α-抑制素陽(yáng)性 （圖4）、Calretinin陽(yáng)性、CD99陽(yáng)性、EMA陰性、ki67 5%～10%細(xì)胞陽(yáng)性、ER25%細(xì)胞陽(yáng)性。病理診斷：左卵巢成人型顆粒細(xì)胞瘤（瘤體約1cm×1cm）；子宮內(nèi)膜樣腺癌I級(jí)，浸潤(rùn)淺肌層。

病例2：患者，女，60歲，絕經(jīng)12年。因不規(guī)則陰道出血4個(gè)月余入院治療，行“全子宮+雙附件+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”。病理檢查：巨檢：全子宮標(biāo)本8.5cm×8cm×3.5cm，宮頸管長(zhǎng) 2cm，宮頸外口1.5cm×1.5cm，輕度糜爛，子宮內(nèi)膜不規(guī)則增厚0.4～2.5cm。左卵巢大小6.5cm×5cm×4cm，切面為一腫物，未見卵巢組織。腫物有包膜，切面實(shí)性，灰黃質(zhì)嫩。右卵巢2.5cm×0.9cm×0.9cm未見異常。鏡檢：中等大小的腫瘤細(xì)胞彌漫性結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)，可見條索樣排列，小部分區(qū)可見Call-Exner小體。高倍鏡下核漿比例增高，核卵圓形，核仁明顯，病理性核分裂相＞5/10HPF，核溝偶見數(shù)個(gè)。宮內(nèi)膜為子宮內(nèi)膜樣腺癌，其組織學(xué)形態(tài)同上一病例相似。免疫組化：卵巢腫瘤細(xì)胞α-抑制素陽(yáng)性、CD99陽(yáng)性、EMA陰性、ki67 20%細(xì)胞陽(yáng)性、ER陰性。術(shù)后病理：左卵巢成人型顆粒細(xì)胞瘤（瘤體約6.5cm×5cm）；子宮內(nèi)膜樣腺癌I級(jí)，浸潤(rùn)淺肌層。

2 討論

GCT為一種向?yàn)V泡顆粒細(xì)胞方向分化的卵巢性索-間質(zhì)性腫瘤，分為幼年型和成人型。成人型顆粒細(xì)胞瘤多見于絕經(jīng)后婦女，發(fā)病高峰為50～55歲[1]。典型的GCT分泌雌激素，常見的臨床癥狀是絕經(jīng)后陰道流血。GCT合并子宮內(nèi)膜樣腺癌少見[2]。莫慧等[3]報(bào)道，63例卵巢顆粒細(xì)胞瘤未見合并子宮內(nèi)膜癌。卵巢顆粒細(xì)胞瘤多為單側(cè)發(fā)病，成人型卵巢顆粒細(xì)胞瘤95%為單側(cè)發(fā)病[4]。本文2例均為左側(cè)發(fā)病，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。Farinola等[5]報(bào)道，GCT雌激素受體陽(yáng)性率為66%。張盈盈、段寄平等[6-7]報(bào)道，GCT組織學(xué)分化差、臨床分期高，則雌激素受體陽(yáng)性率低。本文第2例雌激素受體陰性可能與組織學(xué)分化稍差有關(guān)。GCT的大體檢查多有包膜，表面光滑分葉狀，切面主要為灰色、實(shí)性，偶有純囊性形態(tài)。腫瘤質(zhì)地中等，黃素化的區(qū)域可為黃色。鏡下：AGCT表現(xiàn)變化多樣，生長(zhǎng)方式包括微濾泡型（Call-Exner小體）、大濾泡型、小梁型、島狀型、緞帶型、實(shí)性型、假乳頭型和彌漫型。一個(gè)重要的診斷要點(diǎn)是有胞核折疊或核溝，導(dǎo)致“咖啡豆”樣外觀。有時(shí)可見到奇異核和多核巨細(xì)胞，這種改變本身并非惡性征象，更傾向于變性。免疫組化：α-抑制素、Calretinin、CD99、ER和PR常陽(yáng)性。本文2例均有Call-Exner小體，可見核溝，病理性核分裂少見，結(jié)合臨床表現(xiàn)及免疫組化，GCT診斷明確。

GCT組織學(xué)形態(tài)多樣，在冰凍診斷時(shí)與惡性腫瘤較難鑒別，兩者手術(shù)范圍差別很大，所以冰凍切片的病理診斷尤為重要。鑒別診斷：（1）卵巢低分化癌未分化癌：老年病人的顆粒細(xì)胞瘤伴有出血、退變或囊性變時(shí)大體可表現(xiàn)為粗糙乳頭樣，鏡下彌漫結(jié)節(jié)樣生長(zhǎng)，缺乏典型組織學(xué)表現(xiàn)時(shí)在冰凍切片上表現(xiàn)可類似低分化癌，但后者大多數(shù)雙側(cè)發(fā)病，常有奇異形核和病理性核分裂，有砂礫體；（2）伴高血鈣的小細(xì)胞癌：均為絕經(jīng)前發(fā)病，高度惡性進(jìn)展快，常有高血鈣，核仁明顯，核分裂常見；（3）幼年型顆粒細(xì)胞瘤：可發(fā)生于更年期女性，濾泡不成熟大小不均，罕見Call-Exner小體，黃素化常見。

目前關(guān)于GCT的治療的文獻(xiàn)很多，手術(shù)治療是首選的治療手段[8]。臨床分期是卵巢顆粒細(xì)胞瘤預(yù)后的最重要因素[9]，腫瘤的臨床分期沿用卵巢上皮性腫瘤的手術(shù)分期標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤的高危因素包括高核分裂相[10]、分化差、瘤體破裂等。對(duì)于絕經(jīng)期的I期患者，行全子宮切除加雙側(cè)附件切除?？刹挥枧枨患案怪鲃?dòng)脈旁淋巴清掃[11]。伴高危因素者，則需輔助化療或放療。對(duì)臨床Ⅱ期及以上患者，則應(yīng)施行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)后需輔以聯(lián)合化療或放療。

卵巢顆粒細(xì)胞瘤屬低度惡性卵巢腫瘤，I期卵巢顆粒細(xì)胞瘤患者的5年生存率為75%～95%，II期患者5年生存率為55%～75%，而Ⅲ期和IV期患者5年生存率僅為22%～50%[12]。GCT有晚期復(fù)發(fā)傾向，Mangili等[13]報(bào)道，GCT一般預(yù)后良好，5年生

存率接近97%，但是20年生存率僅為66.8%，整體死亡率達(dá)30%～35%。因此，即使是早期的卵巢顆粒細(xì)胞瘤，仍需要終生隨訪。本文2例伴發(fā)的子宮內(nèi)膜樣腺癌均為Ib期，行全子宮切除術(shù)+雙附件及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后隨訪即可。GCT合并子宮內(nèi)膜樣癌時(shí)，應(yīng)考慮到其對(duì)預(yù)后的重要影響。目前兩名患者分別隨訪6個(gè)月和12個(gè)月均未復(fù)發(fā)。

[1] Kurman RJ.Blaustein's Pathology of the Female Genital Tract.薛德彬.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2014:780

[2] Ukah CO，Ikpeze OC，Eleje GU，et al.Adult granulosa cell tumor associated with endometrial carcinoma:a case report.J Med Case Rep，2011，5:340

[3] 莫慧，李艷芳.卵巢顆粒細(xì)胞瘤63例臨床分析.腫瘤學(xué)雜志，2011，17（5）:375

[4] 羅文偉.卵巢顆粒細(xì)胞瘤30例臨床病理分析.臨床醫(yī)學(xué)，2014，27（11）:378

[5] Farinola MA，Gown AM，Judson K，et al.Estrogen receptor alpha and progesterone receptor expression in ovarian adult granulosa cell tumors and Sertoli-Leydig cell tumors.Int J Gynecol Pathol，2007，26（4）：375

[6] 張盈盈，姚漢武.卵巢顆粒細(xì)胞瘤中WT-1蛋白、AMH、ER和PR的表達(dá)及意義.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，39（11）:989

[7] 段寄平.卵巢顆粒細(xì)胞瘤中INH、EGFR和ER的表達(dá)及臨床意義.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，40（1）:1

[8] 祝建芳，吳荔香.卵巢顆粒細(xì)胞瘤26例臨床病理分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（12）:1060

[9] Sun HD，Lin H，Jao MS，et al.A long-term follow-up study of 176 cases with adult-type ovarian granulosa cell tumors. Gynecologic Oncology，2012，124（2）:244

[10]Günyeli I，Bozkurt KK，Yalcin Y，et al.Granulosa cell tumor and concurrent endometrial cancer with18F-FDG uptake.Hell J Nucl Med，2014，17（2）:154

[11]Thrall MM，Paley P，Pizzer E，et a1.Patterns of spread and recurrence of sex cord-stromal tumors of the ovary.Gyneeol Oncol，2011，122（2）:242

[12]奚滕滕，馮蘭蘭.卵巢顆粒細(xì)胞瘤的診療進(jìn)展.國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2013，40（2）:158

[13]Mangili G，Ottolina J，Gadducci A，et al.Long-term followup is crucial after treatment for granulosa cell tumours of the ovary.British Journal of Cancer，2013，109:29

溫嶺市科學(xué)技術(shù)局計(jì)劃項(xiàng)目（2011WLCA0064）