全身斑丘疹為首發(fā)癥狀的恙蟲病一例

李曉張繼華

作者單位： 653100 云南省玉溪市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

【關(guān)鍵詞】斑丘疹；恙蟲??；首發(fā)癥狀

病例資料

患者，女，72歲，農(nóng)民，因“全身紅斑、丘疹伴發(fā)熱3 d”于2013年8月5日收住我院皮膚科，病程中伴有畏寒、發(fā)熱、四肢無力，體溫在39.0 ℃左右，入院查體：T 38.6 ℃，P 100次/min，R 20次/min，BP 120/80 mmHg，神志清楚，急性熱病容，咽充血，頭面、頸部、軀干、四肢皮膚見散在小片狀紅斑、丘疹，皮損對稱分布，境界不清，壓之腿色，右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，心、肺、腹、神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。實驗室檢查：血常規(guī)：N 89.4%，E 0%；肝功能：TP 55.7g/L，ALB 28.6 g/L，ALT 91 IU/L，AST 101 IU/L，GGT 69 IU/L；心肌標(biāo)志物：肌酸激酶同工酶6.52 ng/ml，高敏肌鈣蛋白83.51 pg/ml，肌紅蛋白206 ng/ml；感染標(biāo)志物：降鈣素原0.264 ng/ml，白介素-6 800.7 pg/ml，C反應(yīng)蛋白167.6 mg/L；血沉23 mm/1 h，肥達(dá)實驗、外斐氏反應(yīng)、抗核抗體譜、抗中性粒細(xì)胞質(zhì)抗體(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA)、凝血7項、胰腺炎聯(lián)檢、腫瘤標(biāo)志物、感染免疫學(xué)初篩未見異常，胸片提示雙肺滲出性病灶，甲狀腺、心臟、腹部未見異常。予抗過敏、抗感染等對癥處理后皮疹瘙癢較入院時明顯減輕，體溫仍在39.0 ℃左右，伴有全身肌肉酸痛、食欲減退、顏面潮紅、呼吸困難、面部及四肢重度浮腫，考慮患者出現(xiàn)多臟器功能損害，經(jīng)會診后轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科進(jìn)一步治療，予萬古霉素、美羅培南等對癥處理6 d后，體溫仍高熱不退，復(fù)查心肌酶譜、肝功酶譜仍較高，再次仔細(xì)查體后在患者的肛周發(fā)現(xiàn)約1 cm左右的焦痂，中間黑，周邊為紅色，停用所有抗生素，改為多西環(huán)素片口服，0.1 g/次， 2次/d，3 d后體溫降至正常，服用1周后復(fù)查肝、腎功、血常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶譜均較前明顯好轉(zhuǎn)，給予辦理出院，出院后仍然堅持服用1周，療程2周，患者未再出現(xiàn)發(fā)熱。

經(jīng)過再次詢問患者得知發(fā)病前患者曾有田間工作史，結(jié)合病史、癥狀、查體、流行病學(xué)以及患者口服多西環(huán)素片后體溫降至正常治療有效，臨床診斷為：恙蟲病。

討論

醫(yī)師對該病缺乏認(rèn)識或認(rèn)識不足是造成誤診的最主要原因。其次詢問病史不詳細(xì)，尤其是對發(fā)病前1～3周是否有野外作業(yè)史未進(jìn)行詳細(xì)采集，導(dǎo)致流行病學(xué)資料不全面出現(xiàn)誤診。在我國云南、8月份是一個恙蟲病多發(fā)的地區(qū)和時間段；輕易相信患者家屬提供的病史，著眼于眼睛所看到的最直觀的東西，按照本專業(yè)的思維模式進(jìn)行診治，完全忽視了隱藏著的更深層次的東西。另外本例患者特殊的一個地方在于全身感染中毒癥狀較明顯，感染標(biāo)志物較高，并且相繼出現(xiàn)了肝臟、心肌的損害，因此我們的注意力都放在了細(xì)菌性感染這一塊，執(zhí)著于使用什么樣的抗生素來控制感染，換句話說，也就是我們把注意力放在了它的合并癥上，這反應(yīng)出臨床醫(yī)生太過于相信實驗室檢查，而忽視了對于患者本身癥狀及生命體征的觀察。

文獻(xiàn)報道，恙蟲病由于其毒素的廣泛作用，患者發(fā)熱并可伴有多種表現(xiàn)，肝功能不全和肺損害是最常見的并發(fā)癥，還可分別出現(xiàn)心肌損害、血小板減少、腦水腫、休克、彌散性血管內(nèi)凝血等，部分患者有多器官功能障礙，尤其是早期因誤診而未及時治療者導(dǎo)致多器官功能障礙居多[1-4]。研究認(rèn)為，腫瘤壞死因子-α、干擾素-γ、白介素-10等多種細(xì)胞因子參與了本病的發(fā)病過程，全身廣泛的小血管炎，是形成和加重多器官損害的原因[5]。本例患者除具有焦痂、皮疹等表現(xiàn)外，還分別出現(xiàn)了胃腸道、呼吸道、肝臟、心臟及血液等多個系統(tǒng)器官受損，表現(xiàn)為中毒性胃腸炎、肺炎、中毒性肝炎、心肌炎，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，呈多樣化，這也表明了近些年來恙蟲病趨向不典型，使其誤診率增加[6]。在血清免疫學(xué)檢查陰性時，根據(jù)流行病學(xué)資料、典型皮膚損害、多系統(tǒng)氣管損害等表現(xiàn)確立臨床診斷是重要方法之一。因此，加強對恙蟲病的認(rèn)識，對發(fā)熱患者進(jìn)行認(rèn)真體格檢查，是防范該病誤診的重要手段。

參考文獻(xiàn)

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3陳志娟. 恙蟲病并發(fā)心臟損害136例臨床分析[J]. 廣西醫(yī)學(xué), 2009, 31(9): 1327-1328.

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5Jeong YJ, Kim S, Wook YD, et al. Scub typhus clinical, pathologic,

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6馮婥, 何緯, 杜宇, 等. 廣州恙蟲病臨床特點的演變與誤診分析[J]. 中國熱帶醫(yī)學(xué), 2008, 8(8): 1331-1332.

(本文編輯：張大春)

李曉，張繼華. 全身斑丘疹為首發(fā)癥狀的恙蟲病一例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(2)： 265-266.

·病例報告·

收稿日期：(2014-07-27)

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：中圖法分類號： R563 B

通訊作者：李曉，Email: yuehunli@163.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.02.033