曹新廣，郭長青，余 娟，張延禎，王福讓，程艷敏，孫田園，陳小兵，陳貝貝，李建生

1)河南省腫瘤醫(yī)院普外科;鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院普外科 鄭州450008 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 鄭州450052 3)河南省腫瘤醫(yī)院內(nèi)科;鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)科 鄭州450008

△男，1977年2月生，博士研究生，主治醫(yī)師，研究方向:胃腸癌基礎(chǔ)與臨床，E-mail:xinguangcao@126．com

大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(laterally spreading tumor，LST)指直徑10 mm 以上的呈側(cè)向擴(kuò)展而非垂直生長的一類表淺型病變，可在3 a 內(nèi)發(fā)展為進(jìn)展期大腸癌［1］，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)或內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)都可作為內(nèi)鏡下治療此類病變有效的手段［2］，尤其是ESD 治療消化道較大病灶具有很多優(yōu)勢［3］。已有多種高頻電刀應(yīng)用于ESD，如針狀刀、IT 刀、Hook 刀、Flex 刀、三角刀等，這些高頻電刀各有所長，也存在一些缺點(diǎn)，很多情況下需綜合使用。Dual 刀是從2009年開始臨床應(yīng)用的一種內(nèi)鏡切開剝離刀，它可以完成ESD 治療的全部步驟，而且具有安全、有效、減少附件使用的優(yōu)點(diǎn)。2011年6月至2014年5月作者單獨(dú)應(yīng)用Dual 刀切除40例大腸LST，取得了良好的臨床效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 40例大腸LST 患者，男23例，女17例;年齡24～77(49．1 ±15．7)歲;病變位于直腸19例，乙狀結(jié)腸9例，降結(jié)腸4例，橫結(jié)腸2例，升結(jié)腸6例。參考文獻(xiàn)［4］LST 分型，該組病例中顆粒均一型13例(32．5%)，結(jié)節(jié)混合型14例(35．0%)，扁平隆起型12例(30．0%)，假凹陷型1例(2．5%)。

1．2 治療情況

1．2．1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前查血型、出凝血時(shí)間、心電圖;術(shù)前腸道準(zhǔn)備:用聚乙二醇電解質(zhì)散2～3 盒加水2 500 mL 服用，至患者排大便呈清水狀。所有患者于術(shù)前簽署知情同意書，告知可能獲得的益處和風(fēng)險(xiǎn)。

1．2．2 治療器械和試劑 CF-H260 或Q-260 電子腸鏡(日本Olympus 公司)，大腸困難部位如直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸等需要內(nèi)鏡翻轉(zhuǎn)部位采用GIF-H260 或H260J;ERBE VIO 200S 高頻電切裝置和氬離子凝固器;Dual 刀為Olympus 公司KD-650Q，NM-200L-0423 注射針，F(xiàn)D-1U-1 熱活檢鉗，HX-610-090L止血夾，進(jìn)行ESD 操作時(shí)腸鏡前端加裝透明帽(D-201-13404)，需要用GIF-H260 或H260J 時(shí)透明帽為ND-201-13404(Olympus 公司)。注射溶液按甘油果糖100 mL+玻璃酸鈉20 mL 或生理鹽水200 mL+靛胭脂2 mL+腎上腺素1 mg 比例配制［5］;靛胭脂黏膜染色劑為南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司產(chǎn)品。

1．2．3 ESD 方法 ①標(biāo)記:在切除剝離過程中可以清晰辨認(rèn)LST 界限，所以該組病例未進(jìn)行標(biāo)記。②黏膜下注射:將注射溶液于病灶邊緣進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射。③切開病變外側(cè)緣黏膜:應(yīng)用Dual 刀沿病灶邊緣切開黏膜(切開模式3，功率40 W)。④剝離病變:應(yīng)用Dual 刀于病灶下方對(duì)黏膜下層進(jìn)行剝離，剝離過程中多次黏膜下注射。⑤創(chuàng)面處理:切除病灶后對(duì)于創(chuàng)面可見的小血管，應(yīng)用止血鉗或氬離子凝固術(shù)凝固治療，必要時(shí)應(yīng)用金屬止血夾縫合創(chuàng)面。術(shù)后常規(guī)輸液、抗感染、預(yù)防出血治療3～5 d;觀察排便情況和腹部體征、會(huì)陰部和頸部有無皮下氣腫。必要時(shí)查胸片、腹部平片，了解有無皮下氣腫或膈下游離氣體。對(duì)于術(shù)中有穿孔、內(nèi)鏡下金屬止血夾縫合的患者予臥床休息，胃腸減壓，適當(dāng)延長禁食時(shí)間。根據(jù)具體情況給予合理飲食。所有患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)查內(nèi)鏡，觀察是否有復(fù)發(fā)或殘留。

1．3 結(jié)果 40例患者均單獨(dú)采用Dual 刀成功完成ESD 治療，LST 病變直徑1．2～5．5 cm，其中32例病變直徑≥2 cm，＜2 cm 8例。40例中有4例黏膜下注射抬舉不良，其中2例內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù)(endoscopic piecemeal mucosal resection，EPMR)術(shù)后殘留(1例位于直腸癌術(shù)后吻合口，1例潰瘍性結(jié)腸炎單發(fā)直腸LST)。手術(shù)時(shí)間12～135(56 ±28)min，40例均一次完整剝離病變。其中5例位于低位直腸，采用內(nèi)鏡翻轉(zhuǎn)法剝離、切除口側(cè)病變;3例乙狀結(jié)腸及2例降結(jié)腸LST 因肛側(cè)視野不清而使用GIF-H260 翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡切開剝離口側(cè)病變后進(jìn)行肛側(cè)直視操作。40例患者術(shù)中、術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，1例在切除過程中出現(xiàn)約0．3 cm ×0．3 cm 的穿孔，給予金屬夾夾閉后繼續(xù)完整剝離病變;1例術(shù)后第3天出現(xiàn)血便，約300 mL，急診腸鏡顯示創(chuàng)面小血管出血，使用止血鉗電凝止血成功。術(shù)后病理顯示38例基底和切緣未見病變累及，2例底切緣不凈(浸潤癌)追加外科手術(shù)。組織學(xué)檢查顯示管狀腺瘤19例，絨毛狀腺瘤11例，鋸齒狀息肉2例，重度不典型增生/高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變5例，炎性息肉1例，浸潤癌2例(轉(zhuǎn)外科追加手術(shù))。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)行內(nèi)鏡復(fù)查，均未見病灶復(fù)發(fā)。

2 討論

LST 鏡下形態(tài)多樣，包括顆粒集簇樣病變及非顆粒型病變，病理亞型較多，癌變率高，所以應(yīng)當(dāng)高度重視，并采取積極有效的治療。這類病變極少向腸壁深層垂直侵犯，而主要沿黏膜表面呈側(cè)向淺表擴(kuò)散，內(nèi)鏡下切除可以達(dá)到根治，EMR、EPMR 或ESD 都可作為內(nèi)鏡下治療此類病變的有效手段，這方面國外已有相關(guān)的研究報(bào)道［2］。考慮巨大的LST與結(jié)直腸癌關(guān)系密切，做EPMR 治療后，可能殘留病變，引起復(fù)發(fā)，由于有瘢痕組織形成，復(fù)發(fā)的病變?cè)僮鯡MR、EPMR 或ESD 較為困難，且易發(fā)生出血和穿孔，因此，為一次性完整切除病變，近年多數(shù)學(xué)者［6-7］主張巨大的LST 要做ESD 治療。ESD 的價(jià)值在于完整逐步剝離切除病灶，無論其大小、形狀、是否合并潰瘍及位置如何，因此，ESD 被認(rèn)為是完整切除直徑≥2 cm 病變的最佳治療選擇，可以有效治療EMR 切除困難的大腸腫瘤，有著更高的整塊切除率，而且ESD 可依據(jù)切除的組織來判斷是否達(dá)到完全切除，從而有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［8］。

ESD 操作難易程度直接影響手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生率［9］。為減少操作時(shí)間和并發(fā)癥，除了內(nèi)鏡醫(yī)師有熟練的內(nèi)鏡操作技術(shù)和助手嫻熟的配合外，還需要有適合這項(xiàng)技術(shù)的器械刀，如Hook 刀、IT刀、Flex 刀、Dual 刀等。每種器械刀有其各自的優(yōu)缺點(diǎn)，且各自的使用方法不同。Dual 刀有3種:KD-650Q、KD-650U 和KD-650L，其中用于結(jié)直腸的KD-650Q 刀絲長1．5 mm，刀頭小且具有圓球形結(jié)構(gòu)，所以在切割過程中電阻比其他尖端設(shè)備大，引起的電凝效能要高，如果小血管出血或可見的小血管，將Dual 刀端部對(duì)著出血部位或小血管，采用電凝模式可以止血或預(yù)防出血，助手不用更換止血器械即可止血處理，后可繼續(xù)切割，始終保持清晰的手術(shù)視野，避免并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于大血管和小動(dòng)脈出血止血效果差，仍需更換止血鉗或鈦夾止血。

作者總結(jié)了Dual 刀使用過程中的一些技巧:①保持刀頭與內(nèi)鏡前端適當(dāng)?shù)木嚯x，能恰好看到刀頭位置最好，盡量避免盲目操作。②根據(jù)黏膜層的厚度、病變位置、易出血程度把握切割張力，對(duì)于黏膜層較厚、直腸部位，切割張力和功率可適當(dāng)增加;對(duì)于易出血、菲薄黏膜需謹(jǐn)慎操作。③黏膜下剝離避免盲目操作，可采用邊切開邊剝離的方式，始終保持黏膜下液體墊的厚度，在靠近黏膜層的方向進(jìn)行剝離，并利用重力、透明帽等輔助措施，避免損傷肌層。④ESD 最后階段的黏膜切開、剝離有時(shí)比較困難，這時(shí)不能急于求成，調(diào)整好刀頭位置和方向，尋找合適的著力點(diǎn)，避免損傷周圍黏膜。

該組病例單獨(dú)采用Dual 刀完成所有大腸ESD操作，減少了更換附件對(duì)操作的影響，因而可節(jié)省手術(shù)時(shí)間，另外也節(jié)約了ESD 的經(jīng)濟(jì)成本。總之，單獨(dú)采用Dual 刀進(jìn)行大腸LST 的ESD 操作，具有安全、經(jīng)濟(jì)、有效的特點(diǎn)，值得臨床推廣使用。

［1］Kudo S，Kashida H，Tamura S，et al．The problem of "flat"colonadenoma［J］．Gastrointest Endosc Clin N Am，1997，7(1):87

［2］Stroppa I，Milito G，Lionetti R，et al．Rectal laterally spreading tumors successfully treated in two steps by endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection［J］．BMC Gastroenterol，2010，10:135

［3］Chen PJ，Chu HC，Chang WK，et al．Endoscopic submucosal dissection with internal traction for early gastric cancer［J］．Gastrointest Endosc，2008，67(1):128

［4］Kudo S，Tamura S，Nakajima T，et al．Diagnosis ofeolorectal tumor lesions bymagnifying endoscopy［J］．Gastrointest Endosc，1996，44(1):8

［5］高飛，麻樹人，張寧，等．玻璃酸鈉、去甲腎上腺素、靛胭脂混合溶液在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中的臨床應(yīng)用［J］．解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2011，36(7):733

［6］Terasaki M，Tanaka S，Oka S，et al．Clinical outcomes of endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for laterally spreading tumors larger than 20 mm［J］．J Gastroenterol Hepatol，2012，27(4):734

［7］Kaku E，Oda Y，Murakami Y，et al．Proportion of flat and depressed-type and laterally spreading tumor among advanced colorectal neoplasia［J］．Clin Gastroenterol Hepatol，2011，9(6):503

［8］Saito Y，Otake Y，Sakamoto T，et al．Indications for and technical aspects of colorectal endoscopic submucosal dissection［J］．Gut Liver，2013，7(3):263

［9］陳曉東，郭長青．內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療胃黏膜下腫瘤［J］．鄭州大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2014，49(4):73