吳東生，曾祥云，唐海峰，許 輝

右輸尿管結(jié)石合并十二指腸球部潰瘍穿孔1例

吳東生，曾祥云，唐海峰，許 輝

十二指腸球部潰瘍?yōu)槌Ｒ?jiàn)病多發(fā)病，易于診斷和治療。本例患者有右輸尿管結(jié)石，合并十二指腸球部潰瘍穿孔臨床少見(jiàn)。在診治急腹癥時(shí)，應(yīng)密切注意觀察病情變化，及時(shí)完善相關(guān)輔助檢查，避免漏診。

輸尿管結(jié)石；十二指腸球部潰瘍；穿孔

十二指腸球部潰瘍是一種常見(jiàn)疾病，表現(xiàn)有上腹部疼痛、泛酸、噯氣，多在空腹時(shí)疼痛，進(jìn)食后腹痛減輕或消失，其中有5%～10%可發(fā)生潰瘍穿孔[1]，結(jié)合臨床癥狀、體征和胸腹部 X線(xiàn)片診斷不難。2012年10月8日解放軍第422醫(yī)院普通外科收治1例右輸尿管結(jié)石合并十二指腸腸球部潰瘍穿孔患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男性，53歲，因右上腹部陣發(fā)性疼痛1 h于2012年10月8日上午9時(shí)入院?；颊呷朐? h前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，呈陣發(fā)性絞痛，疼痛放射到右側(cè)腹股溝，無(wú)畏寒發(fā)熱，伴有輕度惡心、無(wú)嘔吐，無(wú)肉眼血尿、尿急尿頻尿痛、腹瀉；右腎輸尿管中段結(jié)石病史6個(gè)月(有腎絞痛發(fā)作史，中藥排石治療未痊愈)，慢性胃病史3年(未行胃鏡檢查，不規(guī)律服藥)。入院體溫36.5℃、血壓125/70 mmHg、脈搏80/min，急性痛苦面容，肢體稍濕冷，心、肺查體均未見(jiàn)異常；右中下腹壓痛，無(wú)反跳痛、腹肌緊張，腸鳴音稍活躍約10/min，右腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性；血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.0×109/L、中性粒細(xì)胞0.76、淋巴細(xì)胞0.22；尿紅細(xì)胞＋＋＋、尿白細(xì)胞＋；腹部B超檢查，右側(cè)腎盂積水(集合部分離直徑1.3 cm)，右輸尿管中段結(jié)石(1.1 cm×1.0 cm)，肝、膽、胰、脾、左腎及前列腺未見(jiàn)異常。初步診斷為右輸尿管中段結(jié)石，予以注射阿托品、哌替啶解痙、止痛，結(jié)合靜脈輸液消炎治療后病情稍緩解。約2 h后，患者腹痛突然加劇，表現(xiàn)為右下腹部劇痛，面色蒼白，四肢發(fā)涼，出冷汗，并伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物(約100 mL)，未見(jiàn)鮮血或咖啡色液體；查體:脈搏細(xì)弱96/ min、血壓100/60 mmHg、體溫37.5℃，全腹壓痛、肌緊張，反跳痛明顯，呈板樣強(qiáng)直，以右側(cè)腹部明顯；扣診肝濁音界縮小，有移動(dòng)性濁音，腸鳴音消失。急查:血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.8×109/L、中性粒細(xì)胞0.78、淋巴細(xì)胞0.20，血清淀粉酶330 U/L；胸腹部站立位X線(xiàn)檢查可見(jiàn)右側(cè)膈下有少量游離氣體。診斷性腹腔穿刺抽出液含少許膽汁和食物殘?jiān)?，考慮為空腔臟器穿孔?；颊呒彼褪中g(shù)探查，可見(jiàn)十二指腸球部前壁有一直徑約0.3 cm穿孔，術(shù)中鉗取潰瘍組織少許送病理檢查，病理結(jié)果提示除外惡性病變；遂行十二指腸球部修補(bǔ)術(shù)，穿孔以絲線(xiàn)間斷橫向縫合，再用大網(wǎng)膜覆蓋固定[2]?；颊呤中g(shù)后予以靜脈輸液消炎、止血治療，常規(guī)術(shù)后護(hù)理；10月18日腹部傷口愈合良好，予以拆線(xiàn)，觀察無(wú)不適出院。出院后予以?shī)W美拉唑、膠體鉍抑制胃酸，保護(hù)胃黏膜治療8周，合用克拉霉素、阿莫西林根除幽門(mén)螺桿菌治療2周(四聯(lián)療法)[3]，結(jié)合飲食調(diào)理、注意休息、戒煙戒酒。出院后3個(gè)月再次入院行體外沖擊波碎石治療，共治療2次，效果明顯，結(jié)合服用排石顆粒4周[4]。6個(gè)月后復(fù)查未再次出現(xiàn)潰瘍和其他并發(fā)癥，B超復(fù)查右輸尿管未見(jiàn)結(jié)石、右腎未見(jiàn)積水，治療效果良好。

2 討論

2.1 診治分析 本例有輸尿管結(jié)石病史，結(jié)合入院時(shí)表現(xiàn)和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及B超檢查情況患者均符合右輸尿管結(jié)石診斷，患者入院時(shí)首次腹痛可明確診斷為輸尿管結(jié)石引起的腹痛。針對(duì)輸尿管結(jié)石引起的腹痛而使用解痙鎮(zhèn)痛、消炎類(lèi)藥物，腹痛有所減輕。十二指腸球部潰瘍疼痛大多也位于上腹部偏右。潰瘍開(kāi)始穿孔較小，加之使用了阿托品、哌替啶類(lèi)藥物掩蓋了腹部的疼痛，使得潰瘍穿孔起始癥狀和體征都不明顯；后潰瘍穿孔漸增大，胃內(nèi)容物由穿孔處漸漸漏出，沿右側(cè)結(jié)腸溝向下流入腹腔[5]，致使腹膜感染、刺激加劇，引起右下腹再發(fā)劇烈疼痛，出現(xiàn)了典型的腹膜刺激征；叩診肝濁音界縮小，有移動(dòng)性濁音，腸鳴音消失；急行胸腹部X線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)膈下有少量游離氣體；診斷性腹腔穿刺抽出液含膽汁和食物殘?jiān)?，分析患者伴有空腔臟器穿孔。經(jīng)手術(shù)探查可見(jiàn)十二指腸球部前壁確有一直徑約0.3 cm穿孔。結(jié)合臨床表現(xiàn)、體征以及實(shí)驗(yàn)室、X線(xiàn)檢查診斷為右輸尿管結(jié)石并十二指腸球部潰瘍穿孔。

2.2 診治啟示 十二指腸球部潰瘍和泌尿系結(jié)石均是臨床常見(jiàn)疾病之一。十二指腸球部潰瘍5%～10%可發(fā)生潰瘍穿孔[1]。泌尿系結(jié)石在我國(guó)一般人群中發(fā)病率為1%～10%，其中25%患者需住院治療，而結(jié)石治療后易復(fù)發(fā)[6]，且結(jié)石所引起的疼痛常常難以忍受。采用常規(guī)解痙鎮(zhèn)痛藥物如山莨菪堿、阿托品、曲馬朵等效果不理想，本例患者使用了哌替啶鎮(zhèn)痛，效果雖好但反復(fù)使用易成癮以及易掩蓋腹部病情的發(fā)展[7]。輸尿管結(jié)石合并十二指腸球部潰瘍穿孔臨床上少見(jiàn)。本例患者開(kāi)始出現(xiàn)的輸尿管結(jié)石臨床表現(xiàn)和癥狀都較典型，初治醫(yī)生只重點(diǎn)考慮了右輸尿管結(jié)石引起的陣發(fā)性絞痛，而放松了警惕，沒(méi)有再深入地去追問(wèn)既往慢性胃病診治愈后情況，也沒(méi)有進(jìn)一步完善檢查，繼而給予解痙、止痛、消炎等藥物，進(jìn)一步掩蓋了十二指腸潰瘍穿孔病情的發(fā)展。提示在遇到此類(lèi)急腹癥診治過(guò)程中，首先要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者現(xiàn)病史和既往病史及其診治愈后情況，把腹腔臟器各個(gè)部位可能出現(xiàn)的腹部疼痛情況都應(yīng)考慮到，尤其是患者既往經(jīng)常發(fā)作的腹部疼痛情況予以重點(diǎn)考慮，在腹部疼痛未明確前慎用哌替啶等強(qiáng)止痛藥[8]，對(duì)急腹癥要作出合理的診斷與鑒別診斷。

2.3 鑒別診斷 腹部疼痛還應(yīng)與急性膽囊炎、膽石癥、急性闌尾炎等相鑒別。急性闌尾炎腹痛發(fā)作也始于上腹，但闌尾炎腹痛大多經(jīng)數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移并局限在右下腹，壓痛點(diǎn)始終在一個(gè)固定的位置即麥?zhǔn)宵c(diǎn)(鏡面人相反)。而十二指腸潰瘍穿孔疼痛可為劇烈刀割樣痛，并有惡心，嘔吐胃內(nèi)容物；全腹壓痛，反跳痛，肌緊張等；叩診肝濁音界縮小，有移動(dòng)性濁音，腸鳴音消失，結(jié)合X線(xiàn)檢查膈下游離氣體不難作出鑒別[9]。急性膽囊炎、膽石癥多見(jiàn)于成人，常發(fā)生于進(jìn)油膩食物后，任何因素導(dǎo)致膽囊收縮能力降低、膽汁淤積，都有可能誘發(fā)膽囊結(jié)石；臨床常表現(xiàn)為右上腹或劍突下疼痛，可觸及右上腹部腫大的膽囊，體征檢查墨菲征可陽(yáng)性，結(jié)合B超檢查不難鑒別[10]。

在臨床診療中，約有25%的潰瘍穿孔患者胸腹X線(xiàn)檢查無(wú)膈下游離氣體，不能局限于一二個(gè)檢查項(xiàng)目，要逐步完善檢查，全面分析，科學(xué)地查找病因，合理作出診斷，避免漏診[11]。同時(shí)，在診治急腹癥時(shí)，應(yīng)密切注意觀察病情變化，及時(shí)完善相關(guān)輔助檢查。

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R693＋.4；R656.6＋2

B

2095-3097(2015)02-0127-02

10.3969/j.issn.2095-3097.2015.02.017

2014-09-22 本文編輯:徐海琴)

524000廣東 湛江，南海艦隊(duì)門(mén)診部(吳東生，曾祥云，唐海峰)；524005廣東湛江，解放軍第422醫(yī)院普外科(許 輝)