高峰　楊增強(qiáng)　徐明　宋楓　吳偉強(qiáng)　趙勇

·論著·

慢傳輸型便秘結(jié)腸次全切除術(shù)后盲腸直腸吻合方式的探討

高峰楊增強(qiáng)徐明宋楓吳偉強(qiáng)趙勇

【摘要】目的探討慢傳輸型便秘行結(jié)腸次全切除術(shù)后更合理的盲腸直腸吻合方式。方法對(duì)蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院連續(xù)收治并進(jìn)行手術(shù)治療的34例STC患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，男性3例，女性31例；年齡36~75歲，平均60.5歲。所有患者均選擇行結(jié)腸次全切除盲腸直腸吻合，手術(shù)在常規(guī)開腹或是腹腔鏡輔助下進(jìn)行，盲腸直腸吻合方式采用回盲瓣對(duì)側(cè)的盲腸側(cè)壁與直腸殘端進(jìn)行端側(cè)吻合。結(jié)果傳統(tǒng)開腹施行手術(shù)18例，腹腔鏡輔助手術(shù)16例。術(shù)后1~3天開始排便，6~20次/d，術(shù)后第5-6天時(shí)排便次數(shù)逐漸減少。22例患者在術(shù)后10天時(shí)大便次數(shù)減少至8次/d以內(nèi)；10例患者術(shù)后出現(xiàn)稀水樣便伴肛門疼痛，經(jīng)口服易蒙停、思密達(dá)等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。術(shù)后發(fā)生吻合口瘺1例、切口感染5例、尿潴留2例、炎性腸梗阻2例。30例患者得到隨訪2月至8年，大便次數(shù)保持在1-6次/d。2例患者7年后訴肛門墜脹，排便不凈感。1例患者于術(shù)后4.5年時(shí)出現(xiàn)不完全性腸梗阻，經(jīng)保守治療后痊愈。27例患者術(shù)后立即感覺治療效果滿意，占80%；隨訪過(guò)程中，所有患者自覺癥狀均較術(shù)前改善明顯，對(duì)手術(shù)治療滿意。無(wú)圍手術(shù)期死亡。結(jié)論對(duì)于確實(shí)需要手術(shù)治療的STC患者，結(jié)腸次全切除盲直端側(cè)吻合可以作為術(shù)式選擇之一。

【關(guān)鍵詞】吻合術(shù)，外科；慢傳輸型便秘；結(jié)腸次全切除術(shù)

Investigation on the cecum and rectum anastomosis after colon subtotal resection in patients with slow transit constipation

GAOFeng,YANGZeng-qiang,XUMing,

SONGFeng,WUWei-qiang,ZHAOYong.DepartmentofColorectal&AnalSurgery,LanzhouGeneralHospitalofLanzhouMilitaryRegion,Lanzhou730050,China

Correspondingauthor:GAOFeng，Email：gaof678@sohu.com

【Abstract】ObjectiveTo investigate the cecum and rectum anastomosis for patients with slow transit constipation(STC)treated with subtotal colon resection.MethodsThirty-fourcases(3 were male and 31 females;age 36-75 years,mean 60.5 years)with STC continuously admitted for surgery at Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Region.Clinical data were retrospectively analyzed.All patients were treated with subtotal colectomy and rectal cecum anastomosis in conventional open surgery or laparoscopic assisted conduct.Cecum rectal anastomosis using the ileocecal valve contralateral side wall of the cecum and rectum stump side anastomosis was performed.Results Implementation of traditional open surgery in 18 cases,16 cases of laparoscopic-assisted surgery.Start of the bowel movement at 1 to 3 days after surgery with 6-20 times/d,gradually reduce the number of bowel movements after the first 5-6 days.bowel movement reduced to eight times in 10 days after stool frequency/d or less in 22 patients.10 patients with postoperative watery stools with anal pain,oral Imodium,Smecta and other symptomatic treatment improved.Complications were anastomotic fistula in one case,wound infection in five cases,urinary retention in 2 cases and inflammatory bowel obstruction in two cases.30 patients were followed up in 2 months to 8 years,stool frequency is maintained at 1-6 times/d.Two patients complained of anal swelling and not a net sense defecation after seven years.One patient with incomplete intestinal obstruction in 4.5 years after surgery.27 cases were satisfied with the feeling of immediate treatment,accounting for 80%.During follow-up,all patients symptoms were improved significantly,surgical treatment satisfaction.No perioperative deaths happen.ConclusionsSubtotal colectomy straight blind side anastomosis can be used as one of the surgical options for patients with refractory idiopathic STC.

【Key words】Anastomosis，surgical；Slow transit constipation;Subtotal colectomy

作者單位：730050蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科

慢傳輸型便秘(slow transit constipation,STC)以結(jié)腸運(yùn)動(dòng)乏力、傳輸緩慢，大便次數(shù)明顯減少，或無(wú)便意、糞便干結(jié)等為特點(diǎn)。多數(shù)為繼發(fā)性癥狀，可經(jīng)藥物治療得到緩解，極個(gè)別頑固性、特發(fā)性STC患者最終需要求助于外科手術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道治療STC的手術(shù)方式較多，尚無(wú)公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。與國(guó)外相比，我國(guó)學(xué)者更傾向于行結(jié)腸次全切除盲腸直腸吻合術(shù)，但結(jié)腸次全切除術(shù)后盲腸與直腸的具體吻合方式亦有爭(zhēng)議。從解剖生理學(xué)角度劃分，目前盲腸直腸吻合多采取順蠕動(dòng)和逆蠕動(dòng)吻合兩種方式進(jìn)行。由于這兩種吻合方式有牽拉血管和盲腸排空障礙等顧慮，我們對(duì)此進(jìn)行了改良，采用盲腸直腸端側(cè)吻合，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

材料與方法

一、一般資料

2006年3月至2014年12月間，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科共對(duì)34例診斷明確、癥狀頑固的結(jié)腸慢傳輸型便秘患者采用結(jié)腸次全切除盲腸直腸端側(cè)吻合手術(shù)治療。其中男性3例，女性31例；年齡36-75歲，平均60.5歲。所有患者都表現(xiàn)為排便次數(shù)減少，從每周排便2次到3周排便1次，6例患者靠瀉劑維持排便；均有長(zhǎng)期口服刺激性瀉劑病史，26例有大便干燥、26例無(wú)便意，13例伴有腹脹，9例有噯氣，8例伴有排便不凈感。口服20粒不透X線標(biāo)志物結(jié)腸傳輸試驗(yàn)證實(shí)結(jié)腸傳輸緩慢；纖維結(jié)腸鏡檢查除外結(jié)腸腫瘤及炎性腸病等，17例發(fā)現(xiàn)有結(jié)腸黑變病；鋇劑灌腸提示23例報(bào)告為結(jié)腸冗長(zhǎng)癥，腹部平片顯示有散在氣液平面。所有患者均經(jīng)過(guò)心理評(píng)估排除明顯精神障礙，術(shù)前Wexner評(píng)分13-23分，平均19.2分。

二、手術(shù)方法

全身麻醉，仰臥位，采用傳統(tǒng)開腹或腹腔鏡輔助進(jìn)行手術(shù)。游離全部結(jié)腸，保留回結(jié)腸動(dòng)靜脈和直腸上動(dòng)靜脈，于近邊緣血管弓處切斷結(jié)扎所有其他供應(yīng)結(jié)腸的中間血管。根據(jù)術(shù)中判斷如于直腸上段或直腸乙狀結(jié)腸交界處切斷直腸，距回盲瓣5~10cm處切斷升結(jié)腸，切除闌尾，移去標(biāo)本。于直腸遠(yuǎn)側(cè)斷端縫荷包，置入31~33mm的吻合器抵釘座，敞開升結(jié)腸近側(cè)斷端并置入吻合器機(jī)身，中心桿于回盲瓣對(duì)側(cè)盲腸側(cè)壁處戳出，將盲腸逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90度與直腸行端側(cè)吻合(直腸端、盲腸側(cè))；于回盲瓣遠(yuǎn)側(cè)3~5cm處閉合升結(jié)腸殘端；關(guān)閉系膜裂孔。

結(jié)果

所有患者手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)圍手術(shù)期死亡。傳統(tǒng)開腹施行手術(shù)18例，腹腔鏡輔助手術(shù)16例。傳統(tǒng)開腹手術(shù)時(shí)間90~150min，術(shù)中出血50~300ml；腹腔鏡輔助手術(shù)時(shí)間120~270min，出血30~260ml。1例73歲女性患者術(shù)出發(fā)生吻合口瘺，經(jīng)留置肛管、禁食、營(yíng)養(yǎng)支持等保守治療1月后痊愈。該患者術(shù)前鋇灌腸提示全結(jié)腸中度擴(kuò)張，術(shù)中發(fā)現(xiàn)直腸壁肥厚。術(shù)后發(fā)生切口感染5例、尿潴留2例、炎性腸梗阻2例。無(wú)吻合口狹窄、腹腔內(nèi)出血、腹腔內(nèi)疝等并發(fā)癥發(fā)生。

第一次排便時(shí)間在術(shù)后1~3天，開始時(shí)排便次數(shù)6~20次/d，術(shù)后第5~6天時(shí)排便次數(shù)逐漸減少。有22例患者在術(shù)后10天時(shí)大便次數(shù)減少至8次/d；有10例患者術(shù)后出現(xiàn)稀水樣便伴肛門疼痛，經(jīng)口服易蒙停、思密達(dá)等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，兩周后逐漸減量或停止。30例患者得到隨訪2月至8年，大便次數(shù)保持在1~6次/d，為稀糊便或成形便，無(wú)大便干燥，每次排便時(shí)間均在5min之內(nèi)。2例患者7年后訴肛門墜脹，排便不凈感，經(jīng)生物反饋治療后好轉(zhuǎn)。1例患者于術(shù)后4.5年時(shí)出現(xiàn)不完全性腸梗阻，經(jīng)保守治療后痊愈。20例患者術(shù)后隨訪時(shí)行鋇灌腸檢查，其中11例小腸顯影，提示回盲瓣功能欠佳。12例行腸鏡檢查，其中3例發(fā)現(xiàn)保留的盲腸內(nèi)有散在小潰瘍?；颊咝g(shù)后立即感覺治療效果滿意者27例，占80%，隨訪過(guò)程中，所有患者自覺癥狀均較術(shù)前改善明顯，都認(rèn)為值得手術(shù)。

討論

頑固性特發(fā)性STC患者行結(jié)腸切除術(shù)的療效是肯定的，文獻(xiàn)報(bào)道治療STC的手術(shù)方式主要有全結(jié)腸切除回腸直腸吻合術(shù)、結(jié)腸次全切除盲腸/升結(jié)腸直腸吻合術(shù)、結(jié)腸部分切除術(shù)、結(jié)腸曠置術(shù)、腸造口術(shù)等。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其采用全結(jié)腸切除回腸直腸吻合術(shù)者較多，且認(rèn)為該術(shù)式安全有效[1-2]，而中國(guó)的部分醫(yī)生可能更喜歡選擇結(jié)腸次全切除盲腸/升結(jié)腸直腸吻合術(shù)。國(guó)內(nèi)劉寶華等[3]對(duì)照研究認(rèn)為全結(jié)腸切除回腸直腸吻合術(shù)和結(jié)腸次全切除盲腸直腸吻合術(shù)對(duì)STC便秘癥狀的改善方面同樣有效；回腸直腸吻合組更容易發(fā)生腹瀉、腹痛、腹脹等癥狀，但其術(shù)后血紅蛋白，總蛋白，白蛋白水平，和淋巴細(xì)胞百分比則會(huì)相對(duì)保持在較高水平；術(shù)后一般狀況問(wèn)卷調(diào)查在兩組間無(wú)差異。

結(jié)腸次全切除盲腸/升結(jié)腸直腸吻合術(shù)按照解剖生理學(xué)可劃分為順蠕動(dòng)吻合和逆蠕動(dòng)吻合兩種[4]。順蠕動(dòng)吻合需要將盲腸/升結(jié)腸進(jìn)行順時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)180度，部分患者可能出現(xiàn)操作困難，亦可能造成血管扭曲；而逆蠕動(dòng)吻合由于結(jié)腸與直腸蠕動(dòng)方向相反、結(jié)腸壁較直腸壁更薄等因素，可能會(huì)出現(xiàn)盲腸排空障礙，發(fā)生有癥狀的盲腸擴(kuò)張。我們對(duì)此術(shù)式改良為結(jié)腸次全切除、盲腸直腸端側(cè)吻合，試圖從解剖生理上彌補(bǔ)前兩種術(shù)式的不足。改良后采用盲腸側(cè)壁與直腸斷端進(jìn)行吻合，減少了盲腸旋轉(zhuǎn)的度數(shù)，從180度減少為90度，從而減少了由于盲腸旋轉(zhuǎn)造成的手術(shù)操作不便和血管扭曲；由于多數(shù)患者盲腸腔較寬闊，將回盲瓣對(duì)側(cè)的盲腸壁與直腸吻合可明顯降低吻合的張力；另外吻合將盲腸環(huán)形肌部分切斷，亦可減少盲腸逆蠕動(dòng)的力量。我們的臨床實(shí)踐亦證實(shí)該手術(shù)方式對(duì)于結(jié)腸STC療效非常滿意，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，減少了手術(shù)并發(fā)癥，提高了手術(shù)效果。

盲腸在營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收過(guò)程中具有重要的作用，主要負(fù)責(zé)吸收水電解質(zhì)和短鏈脂肪酸；回盲瓣部分地具有單向瓣和括約肌功能，能阻止或減少結(jié)腸內(nèi)容物向回腸反向運(yùn)動(dòng)，降低結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌對(duì)小腸的污染。該術(shù)式有效保存了部分盲腸和回盲瓣，從而部分保留了上述生理功能，可明顯減少STC患者術(shù)后水電解質(zhì)紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率。

便秘是臨床上最常見的癥狀之一，絕大多數(shù)可以通過(guò)藥物治愈，且新藥和新的治療方法不斷應(yīng)用于臨床，顯示了更好的治療效果[5-6]。對(duì)于部分前期保守治療效果不佳的患者，有時(shí)需要對(duì)其進(jìn)行重新評(píng)估，深入挖掘患者出現(xiàn)便秘癥狀的潛在病因，并再次分析之前的治療方案是否正確恰當(dāng)，必要時(shí)重新調(diào)整保守治療方案[7-8]，只有在經(jīng)過(guò)規(guī)范的、長(zhǎng)期的保守治療無(wú)效的情況下才考慮推薦患者接受手術(shù)治療[9]。我們選擇該術(shù)式治療STC的適應(yīng)證為：(1)臨床診斷均符合《羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)》，自然排便次數(shù)大干5天以上，或依靠瀉劑維持排便；(2)采用不透X線標(biāo)志物結(jié)腸傳輸試驗(yàn)明確診斷為STC；(3)無(wú)明顯出口梗阻性便秘的證據(jù)；(4)無(wú)全胃腸道傳輸緩慢的證據(jù)；(5)無(wú)明顯焦慮、抑郁等精神癥狀；(6)患者癥狀嚴(yán)重影響其生活和工作，經(jīng)規(guī)范的保守治療無(wú)效；(7)患者強(qiáng)烈要求手術(shù)。只有全面了解患者病情、嚴(yán)格掌握指征、并充分認(rèn)識(shí)到手術(shù)的局限性，才能使手術(shù)取得較好的療效；切忌放寬手術(shù)適應(yīng)證。

特發(fā)性STC的具體原因尚不清楚，不同患者術(shù)后手術(shù)標(biāo)本的病理變化亦不完全相同，初期的研究發(fā)生STC患者結(jié)腸肌間神經(jīng)叢變性、稀疏[10]，但是最近又有人報(bào)道部分患者結(jié)腸肌間神經(jīng)叢出現(xiàn)增生樣改變[11]，這些不同的病理學(xué)改變應(yīng)該解釋為STC不同時(shí)期的病理改變，亦或是不同的亞型尚需要進(jìn)一步深入探討。正因?yàn)槿藗儗?duì)STC發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí)不清楚，所以對(duì)手術(shù)的方式亦不易取得共識(shí)，比如選擇結(jié)腸次全切除盲直吻合時(shí)究竟應(yīng)該保留多長(zhǎng)的直腸部分尚沒有準(zhǔn)確的研究依據(jù)。周期性直腸運(yùn)動(dòng)(periodic rectal motor activity,PRMA)是在正常直腸的一個(gè)生理特征，與近端結(jié)腸運(yùn)動(dòng)關(guān)聯(lián)并由糞便或氣體到達(dá)直腸時(shí)觸發(fā)，在夜間發(fā)生的頻率更高。大多數(shù)PRMA是節(jié)段性或逆行傳播，可以作為防止結(jié)腸內(nèi)容物在不恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間排出，特別是在睡眠的時(shí)候[12]。Rao等發(fā)現(xiàn)如果PRMA過(guò)度加強(qiáng)亦可以影響結(jié)腸的推進(jìn)性運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致便秘的發(fā)生[13]。對(duì)于這部分患者保留直腸PRMA功能是否是STC術(shù)后復(fù)發(fā)的原因之一，李寧等報(bào)道的金陵術(shù)是否可部分彌補(bǔ)該術(shù)式的不足等有待進(jìn)一步的對(duì)照研究[14-15]。

總之，STC發(fā)病與多因素有關(guān)，發(fā)病機(jī)理尚不清楚，多數(shù)采用藥物治療，只有經(jīng)正確的內(nèi)科治療無(wú)效、癥狀嚴(yán)重的患者才可能考慮行手術(shù)干預(yù)。此外，手術(shù)適應(yīng)證一定要嚴(yán)格掌握，對(duì)于確實(shí)需要手術(shù)治療者，結(jié)腸次全切除盲直端側(cè)吻合可以作為術(shù)式優(yōu)選之一。

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(本文編輯：馬天翼)

高峰，楊增強(qiáng)，徐明，等.慢傳輸型便秘結(jié)腸次全切除術(shù)后盲腸直腸吻合方式的探討[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4(2)：157-160.

(收稿日期：2015-03-25)

通訊作者：高峰，Email:gaof678@sohu.com

基金項(xiàng)目：甘肅省民生科技計(jì)劃項(xiàng)目(144FCMD015)；軍隊(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生科研計(jì)劃項(xiàng)目(CLZ12JA04)

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.02.10