戴玉春 謝伶俐 伍啟艷

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·臨床交流·

鼻內(nèi)鏡下110例鼻中隔手術(shù)切口的選擇和處理

戴玉春 謝伶俐 伍啟艷

鼻中隔偏曲是耳鼻喉科的一種常見病及多發(fā)病，是指鼻中隔偏離中線向一側(cè)或兩側(cè)彎曲，或局部形成突起，從而引起鼻腔通氣功能障礙，多以鼻塞、流涕、頭痛、頭脹、耳鳴、鼻出血等為臨床表現(xiàn)[1]。按鼻中隔偏曲的形態(tài)分類有“C”形或“S”形：局部呈尖錐樣突起者稱骨棘(距狀突)；由前向后呈條狀山嵴樣突起者稱嵴。按偏曲部位則有高位、低位，前段、后段之別[2]。鼻中隔偏曲在治療上以手術(shù)為主。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療鼻中隔偏曲已成為目前臨床上治療該病的首選。而鼻中隔手術(shù)的切口選擇和處理在術(shù)中、術(shù)后顯得尤為重要，直接關(guān)系到手術(shù)的時(shí)間和療效。本文回顧分析本科在鼻內(nèi)鏡下接受鼻中隔偏曲手術(shù)患者的資料，根據(jù)鼻中隔偏曲的形態(tài)分類對(duì)其手術(shù)切口的選擇及處理作如下臨床分析。

1 資料與方法

1.1 資料 2007年1月～2013年6月本科收治的鼻中隔偏曲手術(shù)患者110例，其中男性78例、女性32例；年齡18～65歲，平均37歲；病程1～35年。所有病例術(shù)前均經(jīng)鼻內(nèi)鏡和鼻竇CT掃描檢查，按鼻中隔偏曲的形態(tài)劃分為“C”形偏曲43例、“S”形偏曲21例、骨嵴樣偏曲31例、單純棘樣偏曲15例。

1.2 方法

1.2.1 切口部位的選擇 ①對(duì)于呈“C”形和“S”形偏曲的鼻中隔，均在鼻中隔偏曲凹面、鼻前庭皮膚與黏膜交界處作“C”形切口，切開黏膜軟骨膜并分離至偏曲后端；用黏膜刀按壓及撬開鼻中隔軟骨與篩骨垂直板的連接，上距鼻頂約1.5 cm，下至梨骨，在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)直視下分離對(duì)側(cè)篩骨垂直板的黏骨膜；充分剝離并完全暴露偏曲的骨質(zhì)后，用中鼻甲剪平行鼻頂自前向后剪斷篩骨垂直板上方骨質(zhì)，骨折篩骨垂直板并移至居中，對(duì)嚴(yán)重偏曲者，咬除之。斷開鼻中隔軟骨下緣與犁骨和上頜骨鼻嵴的連接，黏膜刀切開上頜骨鼻嵴處黏骨膜和黏軟骨膜堅(jiān)韌的纖維結(jié)締組織，小心分離對(duì)側(cè)犁骨與上頜骨鼻嵴的黏骨膜后切除或鑿除偏曲的犁骨和上頜骨鼻嵴。對(duì)于嚴(yán)重的軟骨部偏曲，行軟骨小條形切除呈柵欄狀。對(duì)輕度的軟骨偏曲可用豆?fàn)畹对谲浌巧献鳈M豎劃痕，劃透軟骨即可。②對(duì)于骨嵴樣偏曲，切口選擇在鼻中隔凸面、鼻前庭皮膚與黏膜交界處作“C”形切口，切開黏軟骨膜，并分離鼻底黏骨膜?？捎蒙舷氯胧謩冸x法，使凸側(cè)偏曲大部分暴露，充分剝離對(duì)側(cè)黏軟骨膜,用小鑿輕輕斷離基底部,使嵴突松解,再剝離附在嵴突最尖處的黏軟骨膜。③對(duì)于骨棘樣偏曲，可在突起前行“C”形切口,只剝離切口側(cè)黏骨膜,上下分離該側(cè)黏軟骨膜，使凸側(cè)偏曲大部分暴露；用水平鑿輕輕鑿離基底部骨質(zhì)，再剝離棘突對(duì)側(cè)黏膜和突側(cè)最尖處的黏軟骨膜，切除偏曲的骨棘。

1.2.2 切口的處理 關(guān)閉切口前仔細(xì)檢查術(shù)腔，清除碎骨片及凝血塊。對(duì)于在鼻前庭皮膚處切口檢查無活動(dòng)性出血后，再縫合切口2～ 3針。對(duì)于棘突前C形切口直接復(fù)位、對(duì)合鋪平黏骨膜，切口不縫合。雙側(cè)鼻腔均用膨脹止血海綿填塞，縫合的切口一般于術(shù)后5～7 d拆線。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后抗感染治療，48 h后抽取鼻腔填塞物。110例均一次性完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間20～80 min，平均約40 min。術(shù)后隨訪半年，未發(fā)現(xiàn)鼻中隔血腫、膿腫、穿孔、鼻塌陷。5例出現(xiàn)鼻腔粘連，予以表面麻醉下分離，術(shù)后恢復(fù)良好。

3 討論

自Quelmmz 1750年首次報(bào)道鼻中隔偏曲以來，鼻中隔手術(shù)大致經(jīng)歷了鼻中隔次全切除術(shù)、典型黏膜下切除術(shù)、改良黏膜下切除術(shù)、鼻中隔成形術(shù)4個(gè)階段[3]。隨著鼻內(nèi)鏡在耳鼻咽喉科的廣泛應(yīng)用，鼻內(nèi)鏡應(yīng)用于鼻中隔手術(shù)具有直視下手術(shù)、視野清楚、操作準(zhǔn)確、損傷小、患者痛苦少等優(yōu)點(diǎn)。實(shí)施鼻內(nèi)鏡下手術(shù)，能清楚地看到鼻中隔軟骨與篩骨垂直板的結(jié)合處，以及犁骨、上頜骨鼻嵴與鼻中隔軟骨下部的“錯(cuò)茬交接”和纖維粘連帶[4]，使傳統(tǒng)手術(shù)變得直觀，提高了手術(shù)的精確性，使深部操作直觀易行。

鼻中隔偏曲的形態(tài)及部位相當(dāng)復(fù)雜多樣化，因鼻中隔手術(shù)需切除鼻中隔軟骨、骨，致鼻中隔的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能嚴(yán)重受損，并發(fā)癥多。鼻中隔手術(shù)的關(guān)鍵在于矯正偏曲的鼻中隔部分，切除盡可能少的偏曲的軟骨和骨性組織，從而恢復(fù)鼻腔的正常生理功能，消除由鼻中隔偏曲引起的鼻塞、流涕、頭痛、頭脹、耳鳴和鼻出血等臨床癥狀[5]。切口部位的選擇和正確處理直接關(guān)系到手術(shù)的成敗[6]。根據(jù)鼻中隔偏曲的形態(tài)及部位選擇不同的切口，使手術(shù)最大限度地保留了鼻中隔軟骨與骨部分， 保持了鼻中隔的厚度和硬度， 避免了鼻中隔隨呼吸氣流擺動(dòng)；有助于預(yù)防鼻小柱回縮、鼻底增寬等外鼻形狀改變；極大地降低了鼻中隔穿孔的發(fā)生率。

我們認(rèn)為，根據(jù)鼻中隔偏曲的形態(tài)及部位選擇手術(shù)切口，切口可以選擇在或左或右，或前或后進(jìn)行，具體根據(jù)偏曲的形態(tài)及部位來決定。無論如何進(jìn)行，最主要的還是考慮在矯正偏曲鼻中隔的同時(shí)盡量保留鼻中隔軟骨和骨性部分。具體有以下幾點(diǎn)。①“C”形和“S”形偏曲多采用在鼻中隔偏曲凹面的鼻前庭皮膚與黏膜交界處作“C”形切口，該切口可以更好地減輕切口側(cè)黏膜分離時(shí)的張力，從而保證黏膜的完整性，減少鼻中隔穿孔的發(fā)生；骨嵴樣偏曲切口選擇在鼻中隔凸面鼻前庭皮膚與黏膜交界處作C形切口，同時(shí)分離鼻底黏膜，減輕黏膜張力；骨棘樣偏曲，可在突起前行C形切口。該2類切口的選擇主要考慮骨嵴和棘的松解和分離，盡量保證黏膜的完整性。其中切口的大小根據(jù)偏曲的具體情況而定，考慮形態(tài)的同時(shí)也應(yīng)綜合考慮偏曲的部位。②對(duì)鼻中隔棘、嵴突，可先剝離其上下及對(duì)側(cè)的黏骨膜，再離斷上下的骨性連接，在棘、嵴突已松解的情況下，再分離最尖銳、最薄處黏骨膜，可防黏骨膜損傷以及能有效地避免鼻中隔穿孔。③矯正鼻中隔偏曲的前提下，不剝離對(duì)側(cè)黏軟骨膜，盡可能地保留鼻中隔軟骨和無偏曲的骨質(zhì)，維持軟骨的良好，保證一側(cè)鼻中隔黏軟骨膜的完整性。

總之，根據(jù)患者鼻中隔偏曲的形態(tài)、部位，在鼻內(nèi)鏡下選擇不同手術(shù)切口進(jìn)行鼻中隔手術(shù)。根據(jù)手術(shù)操作最接近鼻中隔偏曲處，同時(shí)又最能完整地進(jìn)行鼻中隔整形的原則，切除盡量少的組織而保留患者正常的鼻中隔解剖結(jié)構(gòu)，有利于患者鼻腔生理功能的盡快恢復(fù)，大大地提高了手術(shù)的安全性，具有創(chuàng)傷小、傷口愈合好、治愈率高、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

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(本文編輯 楊美琴)

廣西桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 桂林 541004

戴玉春(Email：d951132@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.02.014

2013-11-22)