李媛 楚蘭 張藝凡

重癥肌無力免疫學(xué)機(jī)制研究進(jìn)展

李媛 楚蘭 張藝凡

重癥肌無力(MG)是一種神經(jīng)肌肉接頭(NMJ)傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病，發(fā)病機(jī)制主要以體液免疫為主、細(xì)胞免疫依賴及補(bǔ)體參與。研究表明，MG的發(fā)病與多種淋巴細(xì)胞及其亞群、抗體、補(bǔ)體及各種細(xì)胞因子之間復(fù)雜的相互作用有關(guān)。故了解MG的免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制對(duì)MG的診斷及治療有重大意義。

重癥肌無力；淋巴細(xì)胞；抗體；細(xì)胞因子

1 T淋巴細(xì)胞亞群

T細(xì)胞表面有多種標(biāo)志性抗原。按照功能和表面標(biāo)志可以分成很多種類：(1)輔助T細(xì)胞(helper T cell，Th)：它可以通過增生擴(kuò)散來激活其他類型的免疫細(xì)胞，其主要表面標(biāo)志是CD4。Th細(xì)胞調(diào)控或輔助其他淋巴細(xì)胞發(fā)揮功能；協(xié)助活化B細(xì)胞產(chǎn)生抗體；也可協(xié)助殺傷性T細(xì)胞及巨噬細(xì)胞發(fā)揮免疫功能。(2)細(xì)胞毒性T細(xì)胞(cytotoxic T cell，Tc)：它可以對(duì)產(chǎn)生特殊抗原反應(yīng)的目標(biāo)細(xì)胞進(jìn)行殺滅，其主要表面標(biāo)志是CD8。(3)調(diào)節(jié)/抑制T細(xì)胞(regulatory/suppressor T cell，Treg)：負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)。對(duì)各種T細(xì)胞和B細(xì)胞都有抑制作用，調(diào)節(jié)和控制免疫反應(yīng)，維持免疫自穩(wěn)性(即免疫耐受性)。

1.1 CD4+細(xì)胞 CD4+細(xì)胞也稱為Th，初始CD4+T細(xì)胞接受抗原刺激后首先分化為Th0細(xì)胞。Th0細(xì)胞繼續(xù)分化為3種Th細(xì)胞亞群，即Th1、Th2和Th3細(xì)胞。研究表明：MG患者的Th1和Th2細(xì)胞的免疫活性均有增強(qiáng)，它們可能通過細(xì)胞因子作用于AChR特異性B細(xì)胞，從而激活體液免疫。而Th3細(xì)胞分泌的轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)主要發(fā)揮抑制作用。

Th1細(xì)胞主要分泌白細(xì)胞介素-2(IL-2)、IL-12、干擾素-γ(IFN-γ)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等，啟動(dòng)細(xì)胞免疫[3]，激活巨噬細(xì)胞及細(xì)胞毒性T細(xì)胞，參與遲發(fā)型超敏反應(yīng)[4]。IL-2是Th1細(xì)胞最主要的生長(zhǎng)、分化因子，可誘導(dǎo)Th1細(xì)胞增殖及產(chǎn)生IFN-γ、激活巨噬細(xì)胞、刺激NK細(xì)胞、促進(jìn)B細(xì)胞增殖及分泌抗體，主要起免疫增強(qiáng)作用[5-6]。Liu等[7]研究發(fā)現(xiàn)，向自身免疫性重癥肌無力(EAMG)小鼠體內(nèi)注入IL-2/抗IL-2的單克隆抗體(mAb)免疫復(fù)合物可有效地促進(jìn)功能性調(diào)節(jié)性T細(xì)胞增殖，進(jìn)而抑制AChRAb，減輕小鼠的MG癥狀。硫唑嘌呤、環(huán)孢素均具有抑制IL-2與其受體結(jié)合的作用，從而達(dá)到減輕MG患者臨床癥狀。IL-12主要由巨噬細(xì)胞和B細(xì)胞等抗原呈遞細(xì)胞產(chǎn)生，可誘導(dǎo)Th0細(xì)胞向Th1細(xì)胞的分化，誘導(dǎo)其產(chǎn)生IFN-γ[5-6]。在C57BL/6(B6)大鼠體內(nèi)同時(shí)注射電鰩AChR免疫原(TAChR)與IL-12發(fā)現(xiàn)，其血清抗TAChR IgG2a抗體水平比單獨(dú)用TAChR免疫的大鼠高，表明在MG的發(fā)病中IL-12起致病作用[8]。IFN-γ是一種同源二聚體糖蛋白，具有多種免疫調(diào)節(jié)功能，能夠增加MHCⅡ類分子的表達(dá)、激活巨噬細(xì)胞，在誘導(dǎo)B淋巴細(xì)胞成熟并輔助AChRAb的產(chǎn)生、誘發(fā)EAMG臨床癥狀產(chǎn)生中起重要作用[3]。實(shí)驗(yàn)證明，Lewis大鼠誘導(dǎo)EAMG的同時(shí)給予大鼠IFN-γ皮下注射可使誘導(dǎo)的EAMG臨床癥狀明顯加重，同時(shí)AChRAb和Th1細(xì)胞水平也明顯增高。推斷IFN-γ是一種促M(fèi)G的免疫因子。TNF-α主要由活化的巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞和T細(xì)胞產(chǎn)生，是炎性反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)的重要因子，可誘導(dǎo)廣泛的炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)并誘導(dǎo)抗原提呈細(xì)胞(APC)的活化[4, 6]。許多研究表明TNF通過其受體介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)參與了MG的發(fā)病。國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)：MG患者TNF-α-308位點(diǎn)A基因頻率顯著增加，尤其是胸腺增生的患者中，且此趨勢(shì)在女性、早發(fā)型患者中更為明顯，而且TNF-α-308A(+)MG患者外周血單個(gè)核細(xì)胞分泌TNF-α增加，均提示TNF基因多態(tài)與TNF的分泌有關(guān)，導(dǎo)致MG患者免疫系統(tǒng)紊亂。

Th2型細(xì)胞主要分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-9、IL-10、IL-13等細(xì)胞因子，可促進(jìn)B細(xì)胞的增殖、分化和抗體的形成，故Th2細(xì)胞的主要作用是輔助特異性B淋巴細(xì)胞增殖并產(chǎn)生AChRAb,啟動(dòng)體液免疫應(yīng)答[3]。下調(diào)巨噬細(xì)胞及細(xì)胞毒性T細(xì)胞的功能，參與IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)的致病過程，Th1和Th2的相互作用通過其分泌的細(xì)胞因子的疊加、協(xié)同，或者拮抗等方式發(fā)揮作用[4]。IL-4為Th2的特征性細(xì)胞因子，可刺激B細(xì)胞增殖及IgG合成，在抗體合成及其類型的轉(zhuǎn)換過程中必不可少。一些學(xué)者認(rèn)為IL-4是B細(xì)胞活化的啟動(dòng)因子，可介導(dǎo)AChR活化的淋巴細(xì)胞產(chǎn)生 AChRAb，參與MG的病理進(jìn)程。然而另外一部分研究認(rèn)為IL-4能通過抑制Th1細(xì)胞的功能來抑制細(xì)胞免疫[8]。因此IL-4在MG發(fā)病中的具體作用尚不明確，有待進(jìn)一步研究[6]。IL-5主要由CD4+Th2細(xì)胞和激活的肥大細(xì)胞產(chǎn)生，可促進(jìn)B細(xì)胞分化與生長(zhǎng)，誘導(dǎo)嗜酸性粒細(xì)胞分化，促進(jìn)IgA合成，誘導(dǎo)細(xì)胞毒T細(xì)胞(CTL)的生成[8]。國外學(xué)者進(jìn)行IL-5基因敲除造模EAMG發(fā)現(xiàn)其后代發(fā)病率較正常組低也證明了IL-5的致病性[9]。IL-10是由178個(gè)氨基酸組成的相對(duì)分子質(zhì)量為18 000的多肽，基因位于1號(hào)染色體，可抑制巨噬細(xì)胞的抗原呈遞功能和Th1細(xì)胞應(yīng)答，間接抑制NK細(xì)胞活性[10]。目前對(duì)IL-10的作用尚有爭(zhēng)論：一些學(xué)者認(rèn)為IL-10可加重EAMG的病情；然而另有研究發(fā)現(xiàn)胸腺未切除的MG患者外周血單個(gè)核細(xì)胞IL-10基因表達(dá)減少。盡管具體的機(jī)制尚未闡明，但初步可證實(shí)IL-10多態(tài)性參與了MG的病理過程[11]。

Th3細(xì)胞分泌的TGF-β主要效應(yīng)功能是抑制Th1細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答和炎性反應(yīng)。近年來發(fā)現(xiàn)，TGF-β是一種重要的內(nèi)源性免疫抑制性細(xì)胞因子，可抑制免疫活性細(xì)胞的增殖，如可以抑制IL-2、IL-6聯(lián)合誘導(dǎo)的胸腺細(xì)胞的增生，抑制淋巴細(xì)胞的增殖和分化，并降低其活性，還可以抑制促炎性細(xì)胞因子的生成，如IFN-γ和TNF-α等[5]。研究人員從EAMG的血清檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)小鼠MG癥狀的好轉(zhuǎn)往往伴隨有TGF-β水平的升高[12]；也有學(xué)者報(bào)道，MG患者外周血單個(gè)核細(xì)胞TGF-β水平高于正常對(duì)照組，且TGF-β水平與病程有關(guān)，表明MG患者在啟動(dòng)免疫激活機(jī)制的同時(shí)也啟動(dòng)了免疫抑制機(jī)制。在MG患者中由于某些原因?qū)GF-β濃度降低,它所介導(dǎo)的FOXP3的表達(dá)降低，從而Treg細(xì)胞的數(shù)量或者免疫抑制功能降低或者缺陷,對(duì)T、B細(xì)胞的活化與增殖的抑制作用降低, 最終導(dǎo)致AChRAb的產(chǎn)生增多。這可能是引起MG患者機(jī)體免疫平衡失調(diào)、產(chǎn)生抗體的機(jī)制之一,在MG患者發(fā)病中發(fā)揮重要作用[13]。這些研究均提示通過提高TGF-β，使Th1、Th2及Th3細(xì)胞之間達(dá)到相對(duì)平衡，以達(dá)到重建體內(nèi)免疫穩(wěn)態(tài)。這可能成為一種有前景的免疫治療方法。

1.2 CD8+細(xì)胞 CD8+細(xì)胞也稱為抑制性T淋巴細(xì)胞(Ts)，主要通過兩種機(jī)制發(fā)揮細(xì)胞毒作用：一是分泌穿孔素、顆粒酶、顆粒溶解素及淋巴毒素等物質(zhì)直接殺傷靶細(xì)胞；二是通過Fas/FasL途徑誘導(dǎo)靶細(xì)胞凋亡。Th細(xì)胞與Ts細(xì)胞構(gòu)成一個(gè)錯(cuò)綜復(fù)雜的免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)，生理情況下處于動(dòng)態(tài)平衡。對(duì)于免疫應(yīng)答的調(diào)控和免疫自穩(wěn)均具有重要意義，一旦失調(diào)將導(dǎo)致病理性反應(yīng)。但是CD8+T細(xì)胞作為抑制性T細(xì)胞，其如何參與MG的發(fā)生目前尚存在爭(zhēng)議[14]。大部分學(xué)者達(dá)成以下共識(shí)：MG患者外周血中CD3+、CD4+細(xì)胞百分率升高，CD8+細(xì)胞百分率降低，CD4+/CD8+比值增高[4]。

1.3 Treg細(xì)胞 CD4+CD25+Treg的主要功能是通過抑制性調(diào)節(jié)CD4+和CD8+T細(xì)胞的活化與增值，達(dá)到免疫的負(fù)調(diào)節(jié)作用。人類自身免疫疾病常常被冠以CD4+CD25+Treg細(xì)胞相對(duì)缺乏的特點(diǎn)。Liu等[7]依據(jù)此原理，將含有IL-2和抗IL-2的mAb組成的免疫復(fù)合物注射至EAMG模型中后發(fā)現(xiàn)，Treg細(xì)胞在該實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭谐霈F(xiàn)持續(xù)并且有效的增長(zhǎng)。增殖的Treg細(xì)胞可能抑制T細(xì)胞及B細(xì)胞對(duì)AChR的自體反應(yīng)，同時(shí)減緩肌肉無力的癥狀[15]。綜上，Treg細(xì)胞主要產(chǎn)生于正常胸腺，是一種功能成熟的T細(xì)胞亞群，其具有抑制抗原特異性反應(yīng)性T細(xì)胞免疫反應(yīng)的功能，也與免疫耐受的維持有關(guān)。同時(shí)國內(nèi)外研究人員發(fā)現(xiàn)Treg細(xì)胞的比值下降與EAMG的發(fā)病有著密切關(guān)系，故調(diào)節(jié)Treg細(xì)胞水平對(duì)MG未來的治療有著重要的意義。

2 B淋巴細(xì)胞亞群

B淋巴細(xì)胞(B-lymphocytes)是體液免疫的主導(dǎo)細(xì)胞，起源于骨髓，發(fā)育成熟后進(jìn)入外周血淋巴細(xì)胞池(主要包括脾臟、淋巴結(jié)等)。外周B淋巴細(xì)胞通常處于靜息狀態(tài)，若遇到特異性抗原與相關(guān)細(xì)胞因子的刺激，會(huì)被誘導(dǎo)成活化性B淋巴細(xì)胞，并在APC與Th細(xì)胞的協(xié)助下，通過一系列復(fù)雜的細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)機(jī)制，誘導(dǎo)B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化成分泌特異性抗體的漿細(xì)胞以及記憶性B淋巴細(xì)胞，發(fā)揮免疫作用[16]。在正常情況下，胸腺B淋巴細(xì)胞的數(shù)量只占1%，但在MG患者的胸腺中卻發(fā)現(xiàn)大量B淋巴細(xì)胞聚集，并形成典型的生發(fā)中心(germinal center)，被認(rèn)為是MG發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵病變。在不明原因促發(fā)的炎性反應(yīng)下，補(bǔ)體系統(tǒng)被激活，上述細(xì)胞被破壞，大量AChR和MuSK等釋放，在趨化因子的介導(dǎo)下，外周大量B淋巴細(xì)胞聚集到胸腺當(dāng)中，形成生發(fā)中心，隨后Treg細(xì)胞調(diào)節(jié)功能出現(xiàn)異常，靜息B淋巴細(xì)胞被活化，各種APC(如樹突狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等)將AChR和MuSK提呈給活化B淋巴細(xì)胞，誘導(dǎo)B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化成分泌抗AChRAb或抗Musk-Ab的漿細(xì)胞，進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致MG發(fā)病[17]。免疫抑制劑中環(huán)磷酰胺對(duì)B細(xì)胞有很強(qiáng)的抑制作用；利妥昔單抗通過多種機(jī)制清除體內(nèi)B細(xì)胞，故均被推薦用于難治性MG。

對(duì)于判定為惡意APP的應(yīng)用，API Hook模塊提醒用戶卸載，并將其包名、簽名添加到黑名單中。Hook模塊監(jiān)聽系統(tǒng)安裝程序，對(duì)于黑名單中的應(yīng)用直接予以卸載處理。對(duì)于未判定為惡意但進(jìn)入風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程的APP，本系統(tǒng)會(huì)在用戶允許下將其上傳到服務(wù)器，啟動(dòng)靜態(tài)檢測(cè)流程。

CD21，即補(bǔ)體受體2(complement receptor 2)，表達(dá)在各階段的B淋巴細(xì)胞膜，與補(bǔ)體系統(tǒng)之間存在密切的聯(lián)系，并隨著B淋巴細(xì)胞的活化而逐漸升高。主要分布在B細(xì)胞胞膜上，在B細(xì)胞表面分為胞外域、跨膜域和胞質(zhì)尾區(qū)，C3d、C3dg、iC3b等補(bǔ)體免疫復(fù)合物可以通過CD21這一受體活性激活B細(xì)胞，使B細(xì)胞分泌特異性抗體。國內(nèi)研究結(jié)果顯示MG患者AChR和CD21雙陽性的B細(xì)胞顯著高于健康對(duì)照人群，提示MG患者存在特異性B細(xì)胞的過度激活[18]。

CDl9，主要表達(dá)在B淋巴細(xì)胞膜中的一種跨膜蛋白，其參與CD21、CD8l、Leu31組成的復(fù)合物，協(xié)助B細(xì)胞抗原受體對(duì)特異性抗原的辨別及B淋巴細(xì)胞的活化；并在生發(fā)中心形成及B淋巴細(xì)胞向漿細(xì)胞轉(zhuǎn)化過程中具有獨(dú)立的促進(jìn)作用，但CD19最重要的作用在于降低B淋巴細(xì)胞攝取抗原的閾值，提高B淋巴細(xì)胞對(duì)外源性抗原的識(shí)別能力，是B淋巴細(xì)胞抗原識(shí)別與攝取狀態(tài)的關(guān)鍵標(biāo)記物，并通過介導(dǎo)活化B淋巴細(xì)胞與抗原間的作用來維持B淋巴細(xì)胞的活性[19]。

B細(xì)胞活化因子受體(BAFF-R)屬于腫瘤壞死因子受體家族的一員。BAFF是B細(xì)胞的重要存活因子，可由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞以及中性粒細(xì)胞表達(dá)，主要與B細(xì)胞表面的BAFF-R結(jié)合，介導(dǎo)B細(xì)胞分化、增殖和存活。有研究表明MG患者外周血中CDl9+BAFF-R+B細(xì)胞明顯增加，提示與發(fā)病機(jī)制有關(guān)。易芳芳等研究表明對(duì)難治性MG患者采用小劑量他克莫司治療后，患者體內(nèi)外周血CDl9+BAFF-R+B細(xì)胞數(shù)量有所降低[20]。

CD93，一種跨膜糖蛋白，前B淋巴細(xì)胞可見其表達(dá)，另外在漿細(xì)胞中也有表達(dá)。近期研究發(fā)現(xiàn)CD93具有維持漿細(xì)胞抗體分泌及延長(zhǎng)漿細(xì)胞生命的功能，能體現(xiàn)出體液免疫的終末狀態(tài)[21]。

3 AChRAb

AChR主要集中于神經(jīng)細(xì)胞和肌細(xì)胞之間的突觸，由兩個(gè)α和β、γ、δ亞單位各一個(gè)組成的五聚體，這些亞單位排列為類似長(zhǎng)管狀，形成穿越細(xì)胞膜的通道。其中α蛋白亞單位是細(xì)胞膜外結(jié)合乙酰膽堿的主要位點(diǎn)，包括被抗乙酰膽堿自身抗體識(shí)別的主要免疫原區(qū)。大多數(shù)AChRAb都直接作用于該區(qū)發(fā)揮作用。當(dāng)乙酰膽堿識(shí)別AChR上的兩個(gè)細(xì)胞外α部位時(shí)，受體結(jié)構(gòu)發(fā)生細(xì)微變化，即通道開放陽離子進(jìn)入細(xì)胞膜內(nèi)，形成終板電位導(dǎo)致肌肉收縮。

AChRAb有不同的亞型，在AChR-MG患者(即MG患者血清中可檢測(cè)出AChRAb)體內(nèi)主要是IgG1和IgG3亞型，可激活補(bǔ)體共同參與免疫反應(yīng)。IgG1和IgG3亞型的AChRAb主要有3種致病機(jī)制：(1)在突觸后膜上結(jié)合補(bǔ)體，最終形成膜攻擊復(fù)合物；(2)結(jié)合突觸后膜上的AChRs，導(dǎo)致AChR的內(nèi)吞和退化；(3)可阻斷乙酰膽堿和AChR的結(jié)合或者使離子通道關(guān)閉[22]。國內(nèi)外許多研究研究表明，抗AChRAb的滴度與疾病的嚴(yán)重程度無明顯關(guān)系。

根據(jù)Zhang等報(bào)道，大約占85%的全身型及50%的眼肌型MG患者血清中可檢測(cè)出AChRAb，即AChR-MG[23]。但是這個(gè)比例在中國人種中比例有所降低，大約占51.2%～66.0%[24]。AChR-MG主要根據(jù)其臨床癥狀和發(fā)病機(jī)制分為早發(fā)型MG、遲發(fā)型MG和伴發(fā)胸腺瘤MG。早發(fā)型MG指發(fā)病年齡小于40周歲。其首發(fā)癥狀常為眼外肌無力，隨后病情逐漸進(jìn)展，發(fā)展為全身肌肉無力。該型MG通常會(huì)出現(xiàn)胸腺增生，其生發(fā)中心刺激B細(xì)胞對(duì)AChR反應(yīng)。遲發(fā)型MG患者發(fā)病年齡大于60周歲，大多數(shù)患者胸腺正?；蛭s；伴發(fā)胸腺瘤的AChR-MG主要見于老年MG患者。同時(shí)需注意的是各種胸腺異常，如胸腺增生、胸腺瘤等均常見于AChR-MG。治療方面：AChR-MG患者對(duì)乙酰膽堿酯酶抑制劑及糖皮質(zhì)激素較為敏感，一般情況下，治療效果尚可。

4 MuSK-Ab

肌肉特異性酪氨酸激酶(muscle specific tyrosine kinase，MuSK)是一種突出后膜蛋白，相對(duì)分子量為110 000，其細(xì)胞外區(qū)由4個(gè)IgG樣區(qū)域和一個(gè)半胱氨酸聚集區(qū)構(gòu)成，細(xì)胞內(nèi)區(qū)由一個(gè)近膜區(qū)、一個(gè)激酶區(qū)和C末端尾部組成[25]。MuSK蛋白對(duì)NMJ的發(fā)育扮演著重要的作用。在這一過程中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元軸突生長(zhǎng)并分泌集聚蛋白，聚集蛋白與肌肉細(xì)胞膜表面的MuSK相互作用，從而激活NMJ發(fā)育的信號(hào)級(jí)聯(lián)。同時(shí)MuSK也是AChR聚集的必備蛋白，研究證實(shí)從神經(jīng)末梢釋放出來的肌聯(lián)蛋白通過LRP4/MuSK/Dok-7/Rapsyn/AChR通路使NMJ后膜上的AChR聚集和胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)引起NMJ后膜下細(xì)胞核AChR轉(zhuǎn)錄增加。MuSK并非僅參與NMJ的發(fā)育，其在NMJ成熟后的結(jié)構(gòu)維持和再生中也發(fā)揮著重要作用[26]。與AChRAb不同，MuSK-Ab主要是IgG4亞型，這類亞型不結(jié)合補(bǔ)體，它主要與MuSK的1-2IgG樣結(jié)構(gòu)域相結(jié)合發(fā)揮其致病作用。在MuSK-Ab誘導(dǎo)的EAMG動(dòng)物模型中，NMJ后膜的AChR及MuSK受體數(shù)量下降，正常而復(fù)雜的NMJ后膜上接頭褶皺出現(xiàn)明顯的結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)化現(xiàn)象。表明MuSK-Ab與MuSK受體分子的結(jié)合加速了后者的降解或直接抑制后者功能，使得NMJ超微結(jié)構(gòu)破壞，進(jìn)而導(dǎo)致AChR的信號(hào)輸出減少，肌細(xì)胞動(dòng)作電位閾值增加，出現(xiàn)NMJ的信號(hào)傳導(dǎo)障礙，最終出現(xiàn)MG癥狀。

2001年，Hoch等[27]發(fā)現(xiàn)大約有70%抗AChRAb陰性的患者可檢測(cè)出MuSK-Ab(即MuSK-MG患者)。但是國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道該抗體陽性比例各有不同，這種區(qū)別是源于種族、環(huán)境及檢測(cè)方法的差異因素。通過對(duì)這些患者的臨床表現(xiàn)分析得出，MuSK-Ab陽性的患者常常累及面肌、延髓及呼吸肌等，導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，同時(shí)可出現(xiàn)肌肉萎縮，但這些患者較少累及眼肌，較少出現(xiàn)胸腺的異常。與AChRAb明顯不同的是，多數(shù)文獻(xiàn)均有報(bào)道MuSK-MG患者病情的嚴(yán)重程度與血清MuSK-Ab滴度呈正比[28]。治療方面：該類患者通常對(duì)乙酰膽堿酯酶抑制劑療效欠佳，國內(nèi)外文獻(xiàn)均顯示采用血漿置換、靜脈注射免疫球蛋白及聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑治療較單用乙酰膽堿酯酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素治療效果更佳[29]。

5 LRP4-Ab

低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白4(LRP4)是低密度脂蛋白受體(LDL-R)家族中的一員，LDL-R家族成員具有相似的分子結(jié)構(gòu)，包括1個(gè)跨膜結(jié)構(gòu)，1個(gè)長(zhǎng)的細(xì)胞外N末端和1個(gè)短的細(xì)胞內(nèi)C末端。在細(xì)胞外的部分擁有一個(gè)配體結(jié)合區(qū)域，此區(qū)域可和多種蛋白結(jié)合發(fā)揮作用[26]。LRP4和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元軸突釋放的聚集蛋白結(jié)合后與突觸后膜上的MuSK形成三聚體復(fù)合物。該復(fù)合物使MuSK細(xì)胞內(nèi)的部分磷酸化，從而被激活。一旦MuSK發(fā)生了酪氨酸磷酸化，MuSK細(xì)胞內(nèi)的部分會(huì)招募Dok-7這個(gè)肌肉特異性銜接蛋白。Dok-7的聚集和磷酸化使得突觸后膜上的AChR蛋白累積，這對(duì)突觸信息傳遞的穩(wěn)定性及準(zhǔn)確性將產(chǎn)生必要作用。聚集蛋白結(jié)合LRP4的有效區(qū)域后加強(qiáng)了LRP4與MuSK之間的結(jié)合(LRP4與MuSK之間的結(jié)合區(qū)域是8個(gè)LDLα區(qū)域中的后5個(gè)和4個(gè)β螺旋區(qū)域中的前3個(gè)，也就是說LRP4結(jié)構(gòu)中第4、5個(gè)LDLα重復(fù)區(qū)域與第3個(gè)β螺旋在結(jié)合聚集蛋白時(shí)并不需要，但是這個(gè)區(qū)域?qū)τ贚RP4結(jié)合MuSK卻至關(guān)重要)并刺激MuSK激酶活化[30-31]。LRP4同時(shí)還是Wnt信號(hào)通路上的阻斷劑，其介導(dǎo)的信號(hào)通路涉及骨骼肌的形成及腎臟發(fā)育等方面?？傊琇RP4與其他蛋白一起對(duì)NMJ的形成及維持扮演著不可或缺的重要作用。

文獻(xiàn)顯示，現(xiàn)約有2%～50%(世界范圍內(nèi)報(bào)道比例各不相同，推測(cè)原因可能與種族、環(huán)境及檢測(cè)方法存在差異有關(guān))的患者體內(nèi)不能發(fā)現(xiàn)AChRAb或MuSK-Ab，即所謂的血清學(xué)雙陰性的MG患者。但近年來研究發(fā)現(xiàn)，一些血清學(xué)雙陰性的MG患者中可檢測(cè)出LRP4-Ab[32-33]，即LRP4-MG。

Higuchi等[32]證實(shí)LRP4-Ab能干擾聚集蛋白與LRP4的結(jié)合，從而影響NMJ后膜上AChR聚集。LRP4-Ab也屬于IgG1亞類，能夠激活補(bǔ)體。故可推測(cè)LRP4-Ab致病機(jī)制可能和AChRAb導(dǎo)致MG的機(jī)制相似，即抗體激活補(bǔ)體致突觸后膜損傷、促使LRP4內(nèi)化降解和阻斷LRP4和聚集蛋白/MuSK的結(jié)合，但目前仍需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)證實(shí)。Zisimopoulou等[29]研究表明，LRP4-MG患者血清中LRP4-Ab陽性率均較低。該類MG患者的臨床表現(xiàn)主要為：女性較男性多；平均發(fā)病年齡約為50歲；多數(shù)患者病情中等，以面部及延髓肌受累為主；所有患者騰喜龍?jiān)囼?yàn)均為陽性；均未發(fā)現(xiàn)胸腺瘤；93.3%的患者重復(fù)電刺激(RNS)低頻衰減試驗(yàn)陽性；絕大部分患者單用乙酰膽堿受體酯酶抑制劑或者合并小劑量糖皮質(zhì)激素治療有效；預(yù)后較MuSK-MG患者好。故LRP4-Ab的檢測(cè)對(duì)于臨床輔助診斷及提供治療方案、提示預(yù)后等方面均有重要意義。

6 肌聯(lián)蛋白抗體(Titin-Ab)

肌聯(lián)蛋白Titin又稱連接素，是橫紋肌中除粗、細(xì)肌原纖維之外的第三種結(jié)構(gòu)蛋白，相對(duì)分子質(zhì)量為3000 000。由27 000個(gè)氨基酸組成。它在肌纖維中起著組建、維持靜止張力與拉長(zhǎng)彈性等重要作用。Titin可分為z線部分、I帶部分、A帶部分和M線部分，其中I帶部分生理功能最重要，主要免疫原區(qū)位于A/I帶的交界處[25]。Titin-Ab是針對(duì)Titin中A/I帶的交界處的主要免疫原區(qū)產(chǎn)生的抗體，是一種診斷伴有胸腺瘤MG，尤其是上皮細(xì)胞型胸腺瘤較為敏感、特異、簡(jiǎn)便易行的實(shí)驗(yàn)室抗體參數(shù)。

文獻(xiàn)數(shù)據(jù)顯示，MG患者血清中Titin-Ab的陽性率由種族、環(huán)境及檢測(cè)方法不同有所不同。Szczudlik等[34]發(fā)現(xiàn)在年齡>60歲的遲發(fā)型合并胸腺瘤MG(MGT)患者中Titin-Ab的陽性率為54%。如Titin-Ab在早發(fā)型MG患者中檢測(cè)出來可能預(yù)示其伴發(fā)胸腺瘤。而Suzuki等[35]研究數(shù)據(jù)顯示：MG患者血清中Titin-Ab的陽性率為20%～40%，在遲發(fā)型合并胸腺瘤MG患者中Titin-Ab的陽性率為49%～95%，在年齡>60歲的遲發(fā)型MG 患者中Titin-Ab的陽性率為60%～80%?？傊?，Titin-Ab對(duì)于遲發(fā)并伴有胸腺瘤的患者診斷有較為重要的價(jià)值。

7 抗蘭尼堿受體鈣釋放通道(RyR)抗體

RyR是一種位于肌漿網(wǎng)上的鈣釋放通道。RyR有RyR1和 RyR2兩種形式。RyR是一個(gè)含有5035個(gè)氨基酸的蛋白質(zhì)。RyR-Ab可以在13%～38% 的MG以及70%～80%的合并胸腺瘤MG患者血清中檢測(cè)出來，男女比例相對(duì)均衡。其致病途徑主要由以下幾點(diǎn)：補(bǔ)體激活致??；抑制鈣離子從肌漿網(wǎng)釋放；抑制興奮收縮耦聯(lián)。該類抗體陽性MG患者的臨床表現(xiàn)較Titin-Ab陽性的MG患者重，常常累及延髓、呼吸及頸項(xiàng)肌，也可伴發(fā)肌無力危象。伴發(fā)胸腺瘤的RyR-Ab陽性MG患者預(yù)后不佳[35]?，F(xiàn)常用新型免疫抑制劑如他克莫司治療效果尚佳，他克莫司主要發(fā)揮的就是抑制T細(xì)胞增殖，同時(shí)可抑制RyR抗體介導(dǎo)的鈣離子釋放障礙。

綜上所述，MG是目前研究較為明確的涉及體液免疫及細(xì)胞免疫的自身免疫性疾病。但其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，牽涉多種免疫機(jī)制、抗體及細(xì)胞因子。相信隨著各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)技術(shù)的普及和更新，上述各項(xiàng)檢測(cè)將進(jìn)入臨床輔助診斷MG，尤其是對(duì)MG的各種亞型的判斷有重要意義，并為MG提供具有針對(duì)性的治療方案及預(yù)后指導(dǎo)。

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(本文編輯：時(shí)秋寬)

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