方新堂 （河北省邯鄲市曲周縣醫(yī)院骨一科，河北 曲周 057250）

短柄全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頭壞死患者的療效分析

方新堂 （河北省邯鄲市曲周縣醫(yī)院骨一科，河北 曲周 057250）

目的：評價短柄全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對股骨頭壞死的治療效果．方法：從我院選擇2009-06／2012-12接受陶瓷對陶瓷短柄全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的股骨頭壞死的患者 38例（40髖），其中男性23例，女性15例，平均年齡32．6±18．2歲，并且 Steinberg分期均為IV期以上．21例從后外側(cè)入路，17例采用前外側(cè)入路，術(shù)后即刻、6個月、12個月以及隨后每年都進(jìn)行隨訪，攝骨盆正位以及髖關(guān)節(jié)側(cè)面 X線片，測量假體下沉距離，采用 Harris髖關(guān)節(jié)評分和 WOMAC骨關(guān)節(jié)指數(shù)評估關(guān)節(jié)功能．結(jié)果：36例（38髖）患者獲得隨訪，平均隨訪時間為32．4個月，最后一次隨訪假體較術(shù)后下沉（0．71±2．88）mm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）．術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛均明顯改善，Harris髖關(guān)節(jié)評分術(shù)前為（37．9±11．9）分，末次隨訪為（95．6±4．8）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），WOMAC骨關(guān)節(jié)指數(shù)術(shù)前為（67．1±11．9），末次隨訪為（12．7±5．8），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）．結(jié)論：短柄全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠更多地保留骨量，假體初始穩(wěn)定性好，全陶瓷頭襯配伍的磨損率低，療效佳，相關(guān)并發(fā)癥少．

髖關(guān)節(jié)；股骨頭壞死；置換

0 引言

股骨頭無菌性壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH），簡稱股骨頭壞死，即非創(chuàng)傷性壞死，它較多的發(fā)生于青壯年，通常雙側(cè)同時發(fā)病，而發(fā)生于老年人的一般為創(chuàng)傷后的壞死，多由于骨折、脫位等導(dǎo)致．股骨頭壞死的機(jī)制尚不清楚，酒精和激素是常見的誘因，有研究表明，其發(fā)病機(jī)制和骨髓基質(zhì)細(xì)胞的脂肪化、內(nèi)壓升高、微血管栓塞等有關(guān)［1］．短柄全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（short-stem total hip arthroplasty，STHA）是利用短柄人工髖關(guān)節(jié)假體替換病變了的髖關(guān)節(jié)的股骨頭以及髖臼．切除掉的股骨頸骨質(zhì)較少，保留下來的股骨干骨質(zhì)較多，根據(jù)三點(diǎn)支撐更為穩(wěn)定的原理，為患者提供更好的治療方法．本研究對 38例接受過短柄全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的股骨頭壞死患者進(jìn)行隨訪，以探討其療效．

1 資料和方法

1．1 一般資料 從我院選擇 2009-06／2012-12接受陶瓷對陶瓷短柄全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的股骨頭壞死的患者38例（40髖），其中男性23例，女性15例，平均年齡（32．6±18．2）歲，所有患者的身體狀況均良好，并且沒有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，長期受髖關(guān)節(jié)疼痛的困擾，接受的保守治療效果不佳，病因多為長期大量應(yīng)用激素或者飲酒無度．手術(shù)適應(yīng)癥為：股骨頭壞死Steinberg分期為 IV期以上；髖關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重并且活動受限，保守治療效果不理想；首次接受該手術(shù)治療．手術(shù)禁忌癥為：髖內(nèi)翻嚴(yán)重；股骨頸發(fā)育異常，前傾角度＞40°；本身患有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松疾病；患有嚴(yán)重的心腦血管等內(nèi)科疾?。甋teinberg分期 VI期10例（10髖），V期重度12例（12髖），重度8例（8髖），IV期重度 8例（10髖），術(shù)前的 Harris髖關(guān)節(jié)評分為（37．9±11．9）分，WOMAC骨關(guān)節(jié)指數(shù)術(shù)前為（67．1 ±11．9）．

1．2 手術(shù)方法

1．2．1 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前對患者的盆骨正位以及患髖側(cè)位攝X線片，并進(jìn)行 CT檢查，以評估患者髖骨的骨質(zhì)質(zhì)量、股骨頸的畸形狀況，使用模板對股骨頭頸的長度、直徑、頸干角、前傾角進(jìn)行測量．運(yùn)用常規(guī)的檢測方法檢查患者的雙下肢是否等長，如若不等長且與 X線片結(jié)果相符，則記錄下雙下肢的長度，以便于術(shù)中針對性的進(jìn)行矯正；如果與X線片不符，則對雙下肢的全長攝 X線片，以便排除假性的雙下肢不等長．

1．2．2 手術(shù)方法 手術(shù)具體可以分為兩種，一種是從髖關(guān)節(jié)的后外側(cè)入路，另一種是從髖關(guān)節(jié)的前外側(cè)入路．本組患者中21例患者采用后外側(cè)入路，具體操作為：將皮膚、皮下組織依次切開，并將闊筋膜張肌和臀大肌分離，牽開臀中肌然后將梨狀肌以及外旋肌群切開，將小轉(zhuǎn)子充分暴露出來，隨后切開關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頭，屈曲外旋髖關(guān)節(jié)再將其脫出；17例采用前外側(cè)入路，具體操作為：將皮膚、皮下組織、闊筋膜張肌逐層切開，將關(guān)節(jié)囊顯露在股骨頸前方肌的間隙，并切開，屈曲內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，并使其脫位．在股骨頸與大轉(zhuǎn)子交界處上方大約 10 mm處開始，與股骨縱軸成50°的方向截骨，并且股骨頸處至少要保留5 mm左右寬度的完整皮質(zhì)環(huán)．將髖臼打磨到合適的大小，將髖臼杯以及內(nèi)襯試模放入．將髓腔打開，從最小的髓腔銼開始，按照從小到大的順序依次進(jìn)行擴(kuò)髓，同時，髓腔銼要緊緊貼住外側(cè)皮質(zhì)，只有髓腔銼牢牢固定在股骨頸且不能旋轉(zhuǎn)時，擴(kuò)髓即完成．仔細(xì)觀察股骨頸前傾的方向選擇合適角度的股骨頸以及合適長度的股骨頭試模連接到髓腔銼，開始試模復(fù)位，同時檢查髓腔銼和試模的大小與位置．將試模關(guān)節(jié)脫位，取出股骨假體試模和髖臼，植入合適的非骨水泥型髖臼假體、陶瓷內(nèi)襯、非骨水泥型股骨假體、股骨頸與陶瓷頭，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)復(fù)位．將先前切開的肌肉和關(guān)節(jié)囊修復(fù)，插入引流管，縫合切口．

1．2．3 術(shù)后處理 手術(shù)后雙下肢外展中立位，進(jìn)行氣壓治療，進(jìn)行抗生素給藥24～48 h，觀察創(chuàng)口的引流情況，如果 24 h引流量小于 50 mL則可以將引流管拔除，常規(guī)的抗凝治療 2～4周．?dāng)z骨盆片以及患髖正側(cè)位 X線片，檢查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白以及紅細(xì)胞的沉降率．術(shù)后麻醉蘇醒的患者要經(jīng)常屈伸患側(cè)的踝關(guān)節(jié)，術(shù)后第1 d在床上鍛煉患側(cè)的股四頭肌與髖關(guān)節(jié)，第3～5 d由醫(yī)生指導(dǎo)拄拐杖行走以及患側(cè)部分負(fù)重，兩周后不再依靠拐杖行走，1個月后患側(cè)完全負(fù)重．

1．2．4 隨訪安排與評價指標(biāo) 術(shù)后即刻、6個月、12個月以及以后每年都隨訪一次，對盆骨正位以及髖關(guān)節(jié)側(cè)位攝標(biāo)準(zhǔn) X線片，注意觀察髖關(guān)節(jié)的假體位置以及假體周圍的骨質(zhì)狀況，并且利用 X線片測量股骨柄下沉的距離．具體的測量方法為：畫一條股骨軸線a經(jīng)過骨髓腔，分別經(jīng)大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子、股骨柄假體肩部做三條平行線 b、c、d，要求三條線均垂直于 a，隨后將 b、d取平均值，以消除 X線片上距離放大程度不同引起的誤差，接著測量 b與 c之間的距離，按照平均值的比例來放大或者縮小，最后一次隨訪以及手術(shù)后第一次隨訪測量到的距離差即稱為假體下沉距離［2］．共有36例（38髖）獲得隨訪．

根據(jù) Harris髖關(guān)節(jié)評分，滿分為 100分，其中包括47分的功能分，44分的疼痛分，4分畸形分，5分活動范圍分．結(jié)果≥90則為優(yōu)，80到 89分則為良，70到79分則為可，＜70分則為差［3］．WOMAC骨關(guān)節(jié)指數(shù)滿分為96分，其中身體功能 68分，疼痛 20分，僵硬8分［4］．

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究所得數(shù)據(jù)均使用 SPSS 17．0軟件進(jìn)行分析比較．計(jì)量資料兩組間采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)．當(dāng) P＜0．05時認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義．

2 結(jié)果

2．1 X線片結(jié)果 X線片顯示假體周圍的骨橋連接，骨質(zhì)重建表示假體表面有骨長出，沒有假體松動、移位或者關(guān)節(jié)脫位等問題出現(xiàn)．假體下沉距離為（0．71±2．88）mm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）．

2．2 Harris髖關(guān)節(jié)評分結(jié)果 Harris髖關(guān)節(jié)評分術(shù)前為（39．2±11．8）分，術(shù)后6個月隨訪為（85．7± 6．3）分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），最后一次隨訪時為（96．3±3．9）分，與術(shù)后 6個月相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）．最后一次隨訪時Harris髖關(guān)節(jié)評價為：優(yōu)22髖，良14髖，可2例，優(yōu)良率為94．74%，表明患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能明顯改善．

2．3 WOMAC骨關(guān)節(jié)指數(shù)結(jié)果 WOMAC骨關(guān)節(jié)指數(shù)術(shù)前為（65．9±12．4），術(shù)后6個月為（28．1±6．2），與術(shù)前比較有顯著性差異（P＜0．05），最后一次隨訪為（11．9±5．4），與術(shù)后 6個月比較有顯著性差異（P＜0．05）．結(jié)果表明患者的身體功能、疼痛、僵硬三個部分都有明顯的改善．

3 討論

股骨頭壞死的治療方法可以分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療，但是通常效果都不是很好．手術(shù)治療方法有很多種，比較公認(rèn)的有旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)、骨移植、髓芯減壓術(shù)以及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等．其中短柄全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)成為很多晚期髖關(guān)節(jié)疾病的有效治療手段，尤其適合對活動要求較高的髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或者股骨頭壞死的年輕患者，而要進(jìn)行短柄全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的必備條件是要具備良好的骨質(zhì)條件［5］．該手術(shù)方法的優(yōu)點(diǎn)主要有：能最大限度的保留髖關(guān)節(jié)股骨頸以及干骨質(zhì)，為以后的翻修手術(shù)打下良好的基礎(chǔ)；人工設(shè)計(jì)的假體所產(chǎn)生的負(fù)載能夠被股骨頸和干骺端所承受，避免受力不均造成雙下肢不等長；陶瓷間的摩擦較小，能夠延長假體的使用時間，還能降低術(shù)后的脫位危險，提高關(guān)節(jié)的功能；手術(shù)過程中能減少對軟組織的損傷，所以患者能盡早下床活動，并發(fā)癥的發(fā)生減少，康復(fù)更快．

手術(shù)的注意事項(xiàng)很多，術(shù)前要充分了解患者的病情，了解股骨頭壞死的情況，評估其身體狀況，并依據(jù)個人的體質(zhì)制定詳細(xì)的手術(shù)方案．術(shù)中要徹底松解軟組織但是要避免過度，要注意調(diào)整股骨假體頸長度以及髖臼與股骨假體的放置角度，盡可能的將髖臼周圍的增生骨贅清除干凈以減少術(shù)后的脫位．

本研究通過隨訪分析36例股骨頭壞死的患者接受短柄全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的療效，結(jié)果顯示患者的術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能明顯改善，身體功能、疼痛、僵硬三個部分也有顯著改善．由此可見短柄全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頭壞死的有效方法，術(shù)后患者恢復(fù)快，減輕了患者的疼痛，使其恢復(fù)基本的日常生活．

［1］陳振宇．人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頭壞死應(yīng)用分析［J］．中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14（19）：116－117．

［2］李衛(wèi)哲，李景南，張 新．抗凝藥物預(yù)防激素所致股骨頭壞死［J］．吉林大學(xué)學(xué)報，2003，29（4）：475－476．

［3］李子榮．晚期股骨頭壞死人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的選擇［J］．中華關(guān)節(jié)外科雜志，2008，2（1）：51－52．

［4］王 俊，刑海鵬，劉 剛．人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頭壞死35例體會［J］．中外醫(yī)療，2012，31（13）：80．

［5］董天華，路世璧，吉士俊，等．髖關(guān)節(jié)外科學(xué)［M］．鄭州：鄭州大學(xué)出版社，2005：479－489．

Efficacy of Brachypodium total hip arthroplasty in patients with osteonecrosis

FANG Xin-Tang
Section I，Department of Orthopedics，Quzhou County Hospital，Quzhou 057250，China

AIM：To evaluate the clinical effects of short stem ceramic-on-ceramic total hip arthroplasty in the treatment of patients with femoral head necrosis．METHODS：From June 2009 to December 2012，38 patients with femoral head necrosis were treated primarily with short stem ceramic-on-ceramic hip arthroplasty（40 hips）through posterior-lateral or anterior-lateral approach．There were 23 males and 15 females，with the mean age of（32．6±18．2）years old．All cases were stage IV or more according to Steinberg stage．The patients were followed up at right after operation，the 6，12 months after operation and then once each year．Standard X-ray films were taken at the follow ups．Femoral pmsthesis subsidence was assessed through X ray films．Harris scores system and WOMAC Osteoarthtitis Index were recorded before and after operation to evaluate clinical effects of surgery．RESULTS：Thirty-six patients（38 hips）were followed up for about 32．4 months．The femoral stem subsided（0．71±2．88）mm at the last follow up．After operation，hip pain of patients was relieved obviously．The Harris score improved from（37．9± 11．9）preoperatively to（95．6±4．8）postoperatively，while WOMAC Index from（67．1±11．9）to（12．7±5．8）．CONCLUSION：The short stem hip arthroplasty preserves bone stock to a great extent．The short stem implant showed a good stability and osseous integration．The weal rate of cemmic-on-ceramic beating surface is extremely low．Short stem hip arthroplasty plus ceramic-on-ceramic beating surface might be a good option for the patients with femoral head necrosis．

hip joint；osteonecrosis of the femoral head；replacement

R459．9

A

2095-6894（2015）01-127-03

2014-08-03；接受日期：2014-08-16

方新堂．本科，主治醫(yī)師．研究方向：關(guān)節(jié)置換．Tel：0310-8869352 E-mail：496503438@qq．com