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產(chǎn)后腹膜炎大量腹水1例分析

2015-01-22 08:58張紀云,任翠麗
轉(zhuǎn)化醫(yī)學電子雜志 2015年4期
關(guān)鍵詞:少見腹膜炎腹水

【摘 要】目的:探討產(chǎn)后腹膜炎大量腹水的發(fā)病機制及其與臨床病理特征的關(guān)系,初步評價其意義.方法:回顧分析患者產(chǎn)后大量腹水的病因、臨床表現(xiàn)、治療措施及預后.結(jié)果:本病與產(chǎn)后炎癥感染及自身免疫力下降有關(guān).結(jié)論:提高對罕見和少見疾病的認識,加強孕期保健,預防產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生.

【文獻標識碼】B

文章編號:20956894(2015)0416802

收稿日期:20150201;

接受日期:20150215

作者簡介:張紀云.Email:zhangjy8012@126.com

1 病情介紹

患者,33歲,孕2產(chǎn)1存1,見紅半小時入院.入院查體:T 36.4℃,P 92次/min,R 21次/min,BP 107/64 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa).神志清,精神好,自主體位,查體無異常.腹部膨隆,肝脾未觸及腫大,雙下肢無水腫.腹圍97 cm,宮高34 cm,胎位LOA,胎心140次/min,宮縮不規(guī)律,宮口開大容指,胎膜未破,骨盆外測量正常范圍.孕期定期檢查,各項化驗檢查及心電圖正常,無肝炎病史.B超示單胎頭位,雙頂徑9.6 cm,股骨長7.2 cm,AFI 13.0 cm,胎盤Ⅰ級.入院后待產(chǎn),于次日宮縮規(guī)律,因胎兒較大,行會陰側(cè)切自娩一男嬰(T 3910 g,阿氏評分10分),羊水清,胎盤胎膜娩出完整,產(chǎn)時陰道流血約200 mL,產(chǎn)后2 h陰道流血不多,轉(zhuǎn)回病房休息,能自解小便,無自覺不適.產(chǎn)后47 h無誘因突然出現(xiàn)下腹持續(xù)性脹痛,疼痛難忍,強迫體位,惡心嘔吐1次,為胃內(nèi)容物,嘔吐后疼痛無明顯減輕,腹脹明顯,腹部明顯彭隆,病人面色蒼白,大汗淋漓.查體:BP 120/70 mmHg,T 36.0℃,心肺無異常,腹部壓痛及反跳痛明顯,宮底臍上三指,質(zhì)軟,惡露暗紅色,量少,無腥臭味,移動性濁音(+),解尿不暢,立即給予吸氧,導尿約850 mL,濃茶色,急查尿常規(guī),白細胞+++,紅細胞1297個/μL,腹痛稍減輕.立即行B超檢查:提示腹腔積液,腹腔內(nèi)大量不規(guī)則液性暗區(qū),最大深度位于右下腹約12.8 cm.急查血常規(guī)示血紅蛋白133 g/L,白細胞8.55×10 9/L,中性粒細胞93.3%,血小板133×10 9/L.尿淀粉酶1 002 U/L(正常人<900 U/L).腹腔穿刺抽取腹水化驗檢查:透明度:渾濁(+),李凡他(+),白細胞計數(shù)16.7×10 9/L,心電監(jiān)護示心率101次/min,血氧飽和度99%~100%.急請內(nèi)外科及ICU會診,考慮急性腹膜炎,但為排除胰腺炎、膀胱破裂、輸尿管破裂及腸系膜血管缺血性疾病,行輸尿管、膀胱造影未見異常.腹部增強CT示:肝臟形態(tài)大小正常,肝內(nèi)未見明顯異常密度灶,肝內(nèi)外各級膽管未見增寬及結(jié)節(jié)影.膽囊影不增大,囊內(nèi)密度增高.脾臟、胰腺、雙腎形態(tài)大小及密度未見異常,掃描野內(nèi)回盲區(qū)較高較亂.給予半臥位、吸氧、心電監(jiān)護、替硝唑(0.1g iv drip bid)、頭孢哌酮舒巴坦(2.25g iv drip q8h),并給予靜點復方氨基酸、轉(zhuǎn)化糖注射液及維生素等營養(yǎng)支持治療,高蛋白低鹽飲食,給予導尿間斷放尿.腹疼48 h后出現(xiàn)發(fā)熱,體溫39.1℃~39.2℃,未出現(xiàn)其他不適,給予物理降溫,肌注賴氨匹林注射液,繼續(xù)應(yīng)用抗生素等治療,進一步檢查CA125 144.20 u/mL(正常人<125 u/mL),血糖6.2 mmol/L,血鉀4.0 mmol/L,C反應(yīng)蛋白102.98 mg/L.上述治療2 d后體溫逐漸下降,并恢復至正常.停止導尿后出現(xiàn)尿潴留,殘留尿約1 600 mL,尿量較多,每日尿量為5 000 mL左右.行膀胱理療,殘留尿逐漸減少,尿量恢復正常,復查B超盆腹腔無明顯積液,住院12 d痊愈出院,隨診四月余未復發(fā).

2 討論

產(chǎn)婦產(chǎn)后兩天突發(fā)腹痛,惡心嘔吐伴大量腹水,腹部壓痛反跳痛明顯,并伴有發(fā)熱,存在產(chǎn)褥感染腹膜炎的可能.但應(yīng)排除膀胱破裂、腸系膜血管缺血性疾病及肝膽系統(tǒng)病變.膀胱造影可以排除膀胱破裂,彩色多普勒超聲檢查具有迅速、簡便、無創(chuàng)及費用低等特點,可作為早期檢查方法,排除肝膽系統(tǒng)疾病.腸系膜血管缺血性疾病是一類疾病的總稱 [1],在腸缺血疾病中,急性腸系膜上動脈栓塞約占40%~50% [2],腹部增強CT檢查是目前診斷腸系膜上動脈栓塞最好的方法,準確率達90%~100%.

產(chǎn)后腹痛腹腔大量積液比較少見,而伴有發(fā)熱者更少見.對出現(xiàn)上述癥狀者,應(yīng)盡快完善相關(guān)檢查,包括實驗室檢查,腹水檢查及影像學檢查.本患者腹水的檢查支持腹膜炎的診斷.由于女性生理解剖結(jié)構(gòu)的特殊性,腹腔經(jīng)輸卵管傘端開口與外界相通,為細菌的上行感染創(chuàng)造了條件.分娩所造成的創(chuàng)傷給細菌侵襲造成門戶,產(chǎn)褥感染,炎癥可局限于創(chuàng)傷部位如陰道宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎,也可以通過淋巴或直接蔓延擴散引起宮旁結(jié)締組織炎.炎癥繼續(xù)發(fā)展,擴散至子宮漿膜,形成盆腔腹膜炎,繼而發(fā)展成彌漫性腹膜炎 [3],嚴重者可致感染性休克,因而產(chǎn)后發(fā)生腹膜炎者并非少見.產(chǎn)后腹膜炎占所有原發(fā)腹膜炎的10%左右,多發(fā)于難產(chǎn)、失血過多、機體抵抗力差的產(chǎn)婦.該產(chǎn)婦失血不多,則可能與其自身抵抗力差有關(guān),但腹膜炎伴大量腹水者少見.筆者查閱資料,廖壁城、姜樹彥等報道分娩后巨量腹水三例均治愈,觀察2~9個月未見復發(fā),劉建軍等報道分娩后大量腹水兩例,其余報道較少.通過本病例的研究,提醒我們應(yīng)全面深入的采集、分析病史,認真細致的進行體格檢查,提高對罕見和少見疾病的認識,特別是比較疑難的病例,應(yīng)開擴思路,從多個方面和不同角度來考慮問題,加強對該病的認識,以免貽誤病情.同時,加強孕期保健,及時治療外陰陰道炎及宮頸炎等慢性疾病,預防胎膜早破,治療貧血,產(chǎn)程中加強監(jiān)測,及時縮短產(chǎn)程,防治產(chǎn)后出血,是預防產(chǎn)褥感染的重要措施 [4].

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