周君琳

?

·綜述·

肱骨近端骨折的交鎖髓內(nèi)釘治療

周君琳

肱骨骨折,近端；髓內(nèi)釘；治療

肱骨近端骨折是臨床上常見(jiàn)的一類(lèi)骨折，約占全身骨折的5.7%[1]。其中80%發(fā)生在老年女性[2-3]，87%屬于低能量、骨質(zhì)疏松性骨折[3]。隨著全球老齡化時(shí)代的到來(lái)以及人類(lèi)壽命的不斷延長(zhǎng)，其發(fā)生率不斷增高[1-3]。多數(shù)肱骨近端骨折屬于無(wú)明顯移位型，保守治療可取得較好的效果。但對(duì)于那些存在明顯移位的骨折，保守治療則難以達(dá)到滿(mǎn)意的效果，需要手術(shù)治療。手術(shù)治療又分為內(nèi)固定手術(shù)和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。由于老年患者肱骨近端往往存在明顯骨質(zhì)疏松，傳統(tǒng)內(nèi)固定物在這一部位的應(yīng)用效果往往不佳，術(shù)后失效的風(fēng)險(xiǎn)很高。近年來(lái)，臨床上出現(xiàn)了一些新型的內(nèi)固定材料。其中以鎖定型肱骨近端接骨鋼板和鎖定型肱骨近端髓內(nèi)釘(proximal humeral nail，PHN)最具有代表性。這兩種新型內(nèi)固定材料各具特點(diǎn)。以往對(duì)于接骨鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的討論較多，隨著PHN設(shè)計(jì)方面的不斷改進(jìn),其應(yīng)用逐漸增多、優(yōu)勢(shì)不斷顯現(xiàn),本文針對(duì)此方面內(nèi)容做一概述。

一、肱骨近端交鎖髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計(jì)特點(diǎn)和力學(xué)性能

交鎖髓內(nèi)釘自問(wèn)世以來(lái)，由于其優(yōu)良的生物學(xué)和生物力學(xué)特性，被廣泛用于骨折的內(nèi)固定治療，并且逐漸成為各種骨干尤其下肢骨干骨折內(nèi)固定治療方法的金標(biāo)準(zhǔn)。但傳統(tǒng)的髓內(nèi)釘并不能充分固定干骺端較復(fù)雜的骨折塊。隨著現(xiàn)代髓內(nèi)釘技術(shù)的不斷發(fā)展，出現(xiàn)了專(zhuān)門(mén)針對(duì)肱骨近端骨折的PHN，如Polarus釘(Acumed)、Targon PH(Aesculap)、Tlegraph(FH Orthopedics)、T2 PHN(Stryker?)、Sirus釘(Zimmer)、Trigen PHN(Smith and Nephew)、螺旋刀片PHN(Synthes)和MultiLoc PHN(多維鎖定髓內(nèi)釘)(Synthes)等。現(xiàn)代髓內(nèi)釘在設(shè)計(jì)和力學(xué)性能方面具有以下的特點(diǎn)。(1)髓內(nèi)釘近端鎖釘?shù)奈恢煤徒嵌仁歉鶕?jù)最常見(jiàn)的肱骨近端骨折三維空間特性設(shè)計(jì)，呈多個(gè)不同方向和平面，既能夠獨(dú)立固定大、小結(jié)節(jié)和干骺端，又考慮到避開(kāi)腋神經(jīng)走形及結(jié)節(jié)間溝位置進(jìn)行穿釘，還要保證螺釘位于肱骨頭骨質(zhì)最好的部位。(2)髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘為靜力和動(dòng)力，呈不同方向，與主釘和近端的鎖定螺釘共同發(fā)揮抗軸向、彎曲、旋轉(zhuǎn)等應(yīng)力，增加固定的穩(wěn)定性。(3)近端鎖釘孔為螺紋設(shè)計(jì)或/和帶有聚乙烯內(nèi)襯,使得鎖釘可直接與髓內(nèi)釘牢固結(jié)合，提供成角和鎖定穩(wěn)定性并防止退釘。(4)結(jié)節(jié)骨塊還可以通過(guò)肩袖腱骨交界處的縫線(xiàn)與鎖釘尾部或墊片進(jìn)行縫合錨定，增加固定的穩(wěn)定性。(5)髓內(nèi)釘根據(jù)近端是否帶有角度分為彎釘和直釘。彎釘?shù)慕艘话銕в?°～6°外翻角度，入釘點(diǎn)靠外。優(yōu)點(diǎn)是容易確立進(jìn)釘點(diǎn)，且不干擾關(guān)節(jié)軟骨；缺點(diǎn)是容易造成醫(yī)源性骨折及大結(jié)節(jié)骨折快的移位，并可能干擾肩袖[4-6]。直釘?shù)娜脶旤c(diǎn)內(nèi)移到肱骨頭頂點(diǎn)。其優(yōu)勢(shì)之一是允許經(jīng)岡上肌肌腹進(jìn)針、減少肩袖損傷[7-8]；二是進(jìn)釘部位與肱骨干軸線(xiàn)一致，避免穿釘后的內(nèi)翻畸形[8-9]；三是進(jìn)釘部位骨質(zhì)較好，而且主釘周?chē)杀Ｓ休^完整的骨質(zhì)環(huán)，可以增加固定的穩(wěn)定性[10-12]。但由于肩峰的阻擋可能給入釘造成一定困難，另外，從關(guān)節(jié)面進(jìn)釘可能傷及關(guān)節(jié)軟骨。(6)MultiLoc PHN特別設(shè)計(jì)有斜向內(nèi)上方的骨矩螺釘，該螺釘對(duì)肱骨骨矩的固定可明顯增加髓內(nèi)釘?shù)妮S向穩(wěn)定性，為防止肱骨頭術(shù)后發(fā)生內(nèi)翻移位，還增加了“釘中釘”設(shè)計(jì)，進(jìn)一步固定頭部骨折塊并防止螺釘?shù)耐酸敽痛┏鯷13-15]。(7)PHN標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)度一般在150～180 mm，帶有遠(yuǎn)近端透光瞄準(zhǔn)器。除此之外，多數(shù)配有加長(zhǎng)版，用于累及干骺端及肱骨干的或節(jié)段性骨折的治療。(8)在生物力學(xué)方面，交鎖髓內(nèi)釘屬于髓內(nèi)、中心型、負(fù)荷分載型內(nèi)固定裝置，較偏心固定的接骨板更接近骨的機(jī)械軸線(xiàn)，內(nèi)固定所承受的彎曲應(yīng)力小于接骨板，加之遠(yuǎn)近端交鎖螺釘固定，可有效抵抗彎曲、旋轉(zhuǎn)及軸向應(yīng)力等，其生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)已在骨干骨折的治療中得到證實(shí)。對(duì)于PHN的生物力學(xué)研究結(jié)果顯示，現(xiàn)代髓內(nèi)釘對(duì)肱骨近端復(fù)雜骨折具有較好的初始穩(wěn)定性，可有效發(fā)揮抗彎曲、抗扭轉(zhuǎn)等應(yīng)力作用，其生物力學(xué)穩(wěn)定性甚至優(yōu)于肱骨近端鎖定接骨板[13，16-18]。與現(xiàn)有其他PHN相比，MultiLoc PHN“釘中釘”和骨矩螺釘?shù)脑O(shè)計(jì)可明顯提高抗旋轉(zhuǎn)、彎曲和軸向以及剪切穩(wěn)定性，可有效防止肱骨頭內(nèi)翻和大結(jié)節(jié)移位[13]。這對(duì)于不穩(wěn)定肱骨近端骨折的治療極有意義[13-14,19-21]。

二、手術(shù)適應(yīng)證的選擇

對(duì)于老年骨質(zhì)疏松骨折患者是否能夠應(yīng)用PHN治療需要考慮多方面因素，包括力學(xué)因素和生物學(xué)因素兩大方面[22]。力學(xué)因素包括骨折類(lèi)型、骨折移位、骨質(zhì)疏松以及是否伴有骨缺損。生物學(xué)因素包括患者對(duì)治療的期望值、全身合并癥、肱骨頭血運(yùn)及是否伴有肩袖損傷[22]。一般而言，對(duì)于那些存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的四部分復(fù)雜肱骨近端骨折/脫位或解剖頸骨折的老年患者，由于肱骨頭壞死幾率高、內(nèi)固定把持力差，應(yīng)可考慮一期行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)?，F(xiàn)代交鎖髓內(nèi)針技術(shù)適用于所有能夠獲得良好復(fù)位(尤其是大、小結(jié)節(jié)和肱骨頭應(yīng)得到解剖復(fù)位)的肱骨近端移位、不穩(wěn)定骨折[23]的治療(單純的結(jié)節(jié)骨折除外)。Hessmann等[14]認(rèn)為，肱骨近端交鎖髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)證是：(1)Neer分型的二、三和四部分骨折；(2)肱骨近端骨折合并肱骨干的節(jié)段性骨折；(3)延伸到干部的肱骨近端骨折。禁忌證為肱骨頭劈裂骨折。除此之外，在選擇適應(yīng)證時(shí)應(yīng)注意以下情況。(1)患者年齡、骨質(zhì)和肱骨頭的血運(yùn)情況是決定手術(shù)方式的最重要因素之一。如果肱骨頭血供遭到嚴(yán)重破壞，肱骨近端骨折內(nèi)固定發(fā)生失敗和需要再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)大大增加[24]。解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，旋肱前動(dòng)脈和旋肱后動(dòng)脈在肱骨頭內(nèi)部有很多吻合支，且主要集中在大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、干骺端和后內(nèi)側(cè)區(qū)域。肱骨近端四部分骨折的患者，供應(yīng)肱骨頭的大部分吻合支血管遭到破壞[25]。如果肱骨頭后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)保持完好，與肱骨頭相連的骨矩長(zhǎng)度>8 mm，肱骨頭就可通過(guò)此處的吻合支汲取營(yíng)養(yǎng)，發(fā)生肱骨頭缺血的可能性很小；如果內(nèi)側(cè)鉸鏈未遭受破壞，附近骨膜的連續(xù)性還存在，發(fā)生肱骨頭缺血的可能性也就很小，反之則很可能出現(xiàn)肱骨頭缺血。利用這兩個(gè)指標(biāo)預(yù)測(cè)肱骨頭是否缺血的準(zhǔn)確率均在80%左右[26]。對(duì)于那些存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、肱骨頭壞死幾率高的老年患者可考慮一期行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，而不適用髓內(nèi)釘內(nèi)固定。但是，肱骨頭缺血與肱骨頭塌陷之間和臨床癥狀之間并不存在明顯的相關(guān)性[27]，所以對(duì)于骨質(zhì)好、機(jī)能要求較高的年輕患者，不管骨折類(lèi)型和肱骨頭血運(yùn)仍應(yīng)考慮解剖復(fù)位、采用髓內(nèi)釘固定。(2)骨折能否閉合或有限切開(kāi)獲得良好復(fù)位，尤其是大結(jié)節(jié)和肱骨頭應(yīng)得到解剖復(fù)位。大量的研究結(jié)果表明，不論是采用鎖定接骨板還是髓內(nèi)釘內(nèi)固定，骨折復(fù)位不良是造成肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的直接原因[24,28-33]。髓內(nèi)釘技術(shù)的優(yōu)勢(shì)之一在于可采用小切口或閉合穿釘技術(shù)，不需過(guò)多顯露剝離，利于保護(hù)骨折端的血運(yùn)，減少對(duì)肱骨頭血運(yùn)的破壞。對(duì)于閉合復(fù)位困難的復(fù)雜骨折如四部分骨折或骨折脫位，如果擴(kuò)大切口進(jìn)行復(fù)位固定，對(duì)軟組織損傷和肱骨近端血供的破壞較大，可能失去了髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療的意義，則需要權(quán)衡內(nèi)固定方法的選擇。(3)根據(jù)不同髓內(nèi)針的設(shè)計(jì)特點(diǎn)正確選擇適應(yīng)證[34]。Agel等[4]認(rèn)為肱骨近端骨折合并大結(jié)節(jié)粉碎骨折，不要使用髓內(nèi)針固定，髓內(nèi)針難以復(fù)位和固定粉碎的大結(jié)節(jié)。這與彎釘及其偏外的入釘點(diǎn)有關(guān)。直釘?shù)娜脶旤c(diǎn)內(nèi)移到肱骨頭頂點(diǎn)，則不會(huì)造成此種問(wèn)題[7-8]。如前所述，新型PHN，如MultiLoc在設(shè)計(jì)中又增加了許多與眾不同的元素，在使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握不同產(chǎn)品的設(shè)計(jì)特點(diǎn)和適用范圍。(4)入釘點(diǎn)周?chē)欠裼型暾墓琴|(zhì)環(huán)髓內(nèi)釘入點(diǎn)處周?chē)黔h(huán)的完整性以及骨密度對(duì)于整個(gè)髓內(nèi)釘系統(tǒng)的生物力學(xué)強(qiáng)度至關(guān)重要[7,10,12]，如果入釘處骨質(zhì)不完整如肱骨頭劈裂骨折，或伴有大結(jié)節(jié)骨折時(shí)彎釘靠外的入釘點(diǎn)，均會(huì)造成固定穩(wěn)定性下降。另外，研究表明肱骨頭頂點(diǎn)骨密度、骨質(zhì)較好，此處入釘可明顯增加固定的穩(wěn)定性[12]。(5)技術(shù)條件：髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折手術(shù)技術(shù)要求較高，需要熟練掌握骨折復(fù)位和固定技術(shù)，并且需要實(shí)時(shí)的影像監(jiān)控。在早期開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)時(shí)，建議盡量選擇肱骨近端二部分外科頸骨折。逐漸熟練后，再擴(kuò)大到較為復(fù)雜的骨折。

1.麻醉和體位：全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，一般選擇沙灘椅位，也可采取平臥位，無(wú)論選擇哪種體位，必須保證肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向的活動(dòng)不受限制，并在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中使肩部及肱骨近端區(qū)域可進(jìn)行前、后位和軸位的清晰透視。

2.入路：取肩峰前外側(cè)切口。對(duì)于絕大多數(shù)肱骨近端單純二部分外科頸骨折或其他能夠通過(guò)手法操作獲得滿(mǎn)意復(fù)位的骨折類(lèi)型，長(zhǎng)約3 cm的切口通常足夠(也可直接經(jīng)皮操作)[8]。可根據(jù)骨折復(fù)位和固定需要(如伴有結(jié)節(jié)骨折移位時(shí))可以適當(dāng)延長(zhǎng)切口,作有限切開(kāi)4～6 cm,但遠(yuǎn)端一般不超過(guò)腋神經(jīng)平面[35]。在前、中肌纖維之間分開(kāi)三角肌(通常三角肌前、中纖維之間有明顯的界限)。腋神經(jīng)一般位于肩峰以遠(yuǎn)5.58 cm處的三角肌深層[36]，可用手指觸及，注意標(biāo)識(shí)和保護(hù),切勿損傷。如需向近端擴(kuò)大切口，可將三角肌的肩峰止點(diǎn)進(jìn)行骨膜下剝離1.5～2 cm，以充分顯露肱骨近端。也有文獻(xiàn)報(bào)道，可經(jīng)胸大肌三角肌入路顯露、復(fù)位和固定骨折[24,37]，目前多不推薦。

3.復(fù)位：一般首先糾正肱骨頭的移位然后復(fù)位移位的結(jié)節(jié)骨塊?？梢酝ㄟ^(guò)患肢的牽引等操作進(jìn)行手法復(fù)位或借助克氏針、撬棒、小的骨膜剝離子以及在肩袖腱骨結(jié)合處放置牽引線(xiàn)等，進(jìn)行撬撥、推頂、牽拉復(fù)位肱骨頭，如復(fù)位后肱骨頭極不穩(wěn)定可用克氏針將其臨時(shí)固定于關(guān)節(jié)盂,注意克氏針的位置不要影響髓內(nèi)釘置入。對(duì)于移位的結(jié)節(jié)骨塊可通過(guò)骨鉤輔助復(fù)位或在腱骨結(jié)合處放置牽引縫線(xiàn)進(jìn)行牽拉復(fù)位，并將結(jié)節(jié)骨塊捆綁、縫合固定，即將肩袖前方部分(肩胛下肌腱)和后方部分(岡下肌肌腱和小圓肌肌腱等)固定在一起，以支撐肱骨頭、重建肱骨近端的“蛋杯”結(jié)構(gòu)[15-16,22]。最后，將肱骨干與已復(fù)位的肱骨近端部分進(jìn)行復(fù)位，應(yīng)用克氏針臨時(shí)固定，同樣注意克氏針的位置不要影響髓內(nèi)釘?shù)姆胖谩?/p>

4.確定入釘點(diǎn)：正確定位進(jìn)釘點(diǎn)至關(guān)重要，決定著骨折的最終對(duì)線(xiàn)和固定情況。傳統(tǒng)進(jìn)針點(diǎn)的選擇一般是根據(jù)近端帶角度髓內(nèi)釘(彎釘)確定的，位于岡上肌前緣向后1 cm、大結(jié)節(jié)與關(guān)節(jié)面交界處?，F(xiàn)代髓內(nèi)釘技術(shù)提倡采用直釘[7-8,11,14-15]，進(jìn)針點(diǎn)內(nèi)移，位于肱骨頭最高點(diǎn)。直釘進(jìn)針點(diǎn)的確定：肱二頭肌腱(結(jié)節(jié)間溝)后方、岡上肌腱附著點(diǎn)近側(cè)1～1.5 cm處(或肌腹處[14-15])，位于肱骨頭頂點(diǎn)。置入定位針后須在透視下確定位于肱骨干正側(cè)位片的解剖軸線(xiàn)上，如果位置不良，必需進(jìn)行調(diào)整。

5.置入髓內(nèi)釘：沿定位針、順岡上肌肌腱纖維方向切開(kāi)岡上肌肌腱(肌腹)長(zhǎng)約2 cm，使用縫線(xiàn)牽引或小拉鉤牽拉保護(hù)肌腱，顯露肱骨頭。順定位針擴(kuò)開(kāi)肱骨頭后，插入髓內(nèi)釘，髓內(nèi)釘近端既要盡量貼近堅(jiān)硬的軟骨下骨，又不能外露于軟骨外，一般末端須進(jìn)入軟骨下2～3 mm。透視確定復(fù)位及主釘位置正確后，通過(guò)透光的瞄準(zhǔn)手柄導(dǎo)向器分別置入近端和遠(yuǎn)端鎖定螺釘。近端螺釘深度應(yīng)達(dá)到軟骨下骨，但切勿穿入關(guān)節(jié)，應(yīng)用影像增強(qiáng)器在各個(gè)位置確認(rèn)。近端一般要求至少有3枚鎖定螺釘。遇有內(nèi)翻不穩(wěn)定、內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎缺損的骨折最好置入斜向的骨矩螺釘[14-15]。常規(guī)置入遠(yuǎn)端鎖定螺釘。

6.縫線(xiàn)加強(qiáng)固定：三、四部分骨折時(shí)，對(duì)于結(jié)節(jié)骨折塊可通過(guò)腱骨結(jié)合處的縫線(xiàn)加強(qiáng)固定在鎖定螺釘頭尾部或周?chē)?，以減少肩袖的張力、增加固定的穩(wěn)定性。Park等[37]針對(duì)大、小結(jié)節(jié)移位提出了張力帶結(jié)合鎖定縫合技術(shù)，利用該技術(shù)可較好地恢復(fù)肱骨近端內(nèi)、外側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性。

7.縫合：仔細(xì)縫合切開(kāi)的肩袖、三角肌等組織。在閉合切口前再次確認(rèn)螺釘長(zhǎng)度、二頭肌腱活動(dòng)度以及整個(gè)固定的穩(wěn)定性等。

四、臨床療效和并發(fā)癥

現(xiàn)有的多數(shù)研究結(jié)果表明，髓內(nèi)釘對(duì)于移位、不穩(wěn)定肱骨近端骨折治療效果滿(mǎn)意，優(yōu)良率在78%～89%[7,23,34,38-42]。Linhart等[7]報(bào)道了97例應(yīng)用Targon PH治療的結(jié)果,其中26例(26.8%)為二部分骨折,64例(66%)為三部分骨折,7例(7.2%)為四部分骨折，平均年齡68歲(33～90歲)。隨訪(fǎng)12個(gè)月的相對(duì)Constant-Murley評(píng)分達(dá)到82%，而且二、三、四部分骨折之間結(jié)果無(wú)顯著差別。交鎖髓內(nèi)針可提供足夠的穩(wěn)定性以允許患者早期活動(dòng)，即使較復(fù)雜的骨折也可以應(yīng)用髓內(nèi)釘治療。Mittlmeier等[38]前瞻性觀(guān)察了應(yīng)用鎖定髓內(nèi)釘治療的肱骨近端骨折患者50例，術(shù)后12個(gè)月平均Constant評(píng)分為78.8分。最近，有三項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究比較了PHN和肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的療效[33,39-40]。Zhu等[39]觀(guān)察了PHN和肱骨近端鎖定型鋼板治療肱骨近端兩部分骨折的療效。經(jīng)過(guò)3年隨訪(fǎng)，ASES評(píng)分(90.0 vs 94.0 分)、Constant-Murley評(píng)分(93.3 vs 94.5分)、疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)等無(wú)顯著差異，但是手術(shù)持續(xù)時(shí)間和失血鋼板組明顯高于髓內(nèi)釘組，髓內(nèi)釘組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于鋼板組(1/25=4.0% vs 8/26=31%)。Konrad等[33]觀(guān)察結(jié)果顯示，肱骨近端鎖定鋼板和髓內(nèi)釘治療Neer三部分肱骨近端骨折術(shù)后1年隨訪(fǎng)時(shí)各組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分都明顯提高，彼此之間無(wú)顯著差異，但術(shù)后第3、6和12個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)髓內(nèi)釘組肩關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分均明顯優(yōu)于鎖定鋼板固定組，而且髓內(nèi)釘組手術(shù)時(shí)間明顯短于鎖定鋼板組。另一項(xiàng)多中心配對(duì)研究分析了152例二、三、四部分骨折患者應(yīng)用PHN和鎖定接骨板治療的結(jié)果[40]，兩者隨訪(fǎng)12個(gè)月的平均Constant評(píng)分以及并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)顯著差異。同樣，對(duì)于四部分骨折PHN治療的結(jié)果，多數(shù)報(bào)道不及二、三部分骨折一樣好[39,41-43]，而對(duì)于二、三部分骨折之間療效無(wú)明顯差別[38,41,44]。Cuny等[45]報(bào)道了67例T4 PHN治療的患者,隨訪(fǎng)38個(gè)月的結(jié)果,Constant評(píng)分平均為88%，并發(fā)癥發(fā)生率為16%。二、三部分骨折的Constant相對(duì)評(píng)分分別為84%和95%，外翻嵌插四部分骨折Constant相對(duì)評(píng)分為86%，而復(fù)雜頭游離骨折的Constant評(píng)分僅為67%，而且67%并發(fā)癥發(fā)生于這一組。認(rèn)為髓內(nèi)釘適于關(guān)節(jié)外骨折和外翻嵌插四部分骨折的治療，不適合于移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。Kloub等[28]報(bào)道了137例髓內(nèi)釘治療的肱骨頭三或四部分骨折的平均隨訪(fǎng)57個(gè)月(27～93個(gè)月)的結(jié)果。其中85例為三部分骨折,38例為四部分骨折，14例為骨折脫位。結(jié)果，125例順利愈合，平均Constant相對(duì)評(píng)分81%，三部分骨折是85%,四部分骨折是73%,三部分骨折脫位是80%，四部分骨折脫位是70%。無(wú)骨不連發(fā)生,4例復(fù)位丟失，17例肱骨頭完全壞死，其中14例為四部分骨折。相關(guān)性分析顯示，復(fù)位質(zhì)量與功能恢復(fù)和頭壞死直接相關(guān)。長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果表明，只要復(fù)位良好，髓內(nèi)釘技術(shù)適用于各種類(lèi)型、各年齡段的骨折治療，功能恢復(fù)不良和肱骨頭壞死與復(fù)位不良明顯相關(guān)，如果不能獲得良好復(fù)位，則需要改變治療方案。

盡管PHN治療肱骨近端骨折的總體結(jié)果良好,早期一些研究報(bào)道較高的并發(fā)癥,總體并發(fā)癥幾率大約31%[4,37-38,40-43,46-47]。但許多并發(fā)癥較小，諸如退釘或螺釘凸起,容易解決，且隨著髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)和技術(shù)的不斷改進(jìn)，此類(lèi)并發(fā)癥不斷減少[7,14-15,28，45，47]。而更嚴(yán)重的并發(fā)癥如內(nèi)翻畸形、肱骨頭塌陷以及大結(jié)節(jié)移位或畸形愈合并不多見(jiàn)。并發(fā)癥：(1)近端螺釘?shù)牡雇撕退蓜?dòng)。幾乎占到一半的并發(fā)癥。現(xiàn)代植入物設(shè)計(jì)明顯減少了這個(gè)問(wèn)題[7,14-15,28，45，47]。(2)螺釘穿入關(guān)節(jié)[7,14-15,42,47]。螺釘穿透肱骨頭關(guān)節(jié)軟骨是一種潛在的災(zāi)難性的并發(fā)癥，可導(dǎo)致軟骨溶解和早期的退行性變化。然而,同樣重要的是螺釘應(yīng)置入肱骨頭軟骨下骨，以獲得良好的把持力。因此術(shù)中必須在透視下監(jiān)測(cè)鎖定螺釘達(dá)到最佳深度而又不穿透關(guān)節(jié)軟骨。(3)肩峰(近端)撞擊。主要是髓內(nèi)釘近端突出后的撞擊征[43,46]。這種并發(fā)癥可以通過(guò)將主釘近端末入關(guān)節(jié)軟骨下骨而避免。另外，注意大結(jié)節(jié)的復(fù)位和固定，避免大結(jié)節(jié)的移位而發(fā)生撞擊。(4)醫(yī)源性肩袖損傷。肱骨髓內(nèi)釘?shù)闹萌胄枰ㄟ^(guò)肩袖,尤其是近端帶角度的髓內(nèi)釘，如果術(shù)中不注意對(duì)肩袖進(jìn)行很好的保護(hù)和修復(fù)則容易造成肩袖損傷。有研究證明使用肩峰前方入路(劈岡上肌)置釘效果明顯好于肩峰外側(cè)入路(切斷岡上肌)[48]。另外,采用直釘經(jīng)岡上肌肌腹、避開(kāi)肩袖足印乏血管區(qū),可以很大程度避免醫(yī)源性肩袖損傷[8,14-15]。關(guān)閉切口前應(yīng)注意仔細(xì)修復(fù)切開(kāi)的肩袖，這樣可以明顯減少此類(lèi)并發(fā)癥。(5)主釘進(jìn)釘處醫(yī)源性繼發(fā)骨折。用彎釘時(shí)發(fā)生率達(dá)17.9%[49]。彎釘近端存在弧度，進(jìn)針點(diǎn)靠近外側(cè)，從而增加了大結(jié)節(jié)由于進(jìn)針點(diǎn)而新發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)。直釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)偏向內(nèi)側(cè)可以明顯降低該并發(fā)癥的發(fā)生[7-8，14-15]。(6)肱骨頭壞死。髓內(nèi)釘術(shù)后總的肱骨頭壞死率大約是4.7%[23,49]，與文獻(xiàn)報(bào)道的其他內(nèi)固定方法包括鎖定接骨板內(nèi)固定技術(shù)相似。對(duì)于肱骨頭壞死率的觀(guān)察結(jié)果大多數(shù)源于比較短期(一年或更短)的隨訪(fǎng)時(shí)間，近來(lái)發(fā)現(xiàn)晚期骨壞死導(dǎo)致的肱骨頭塌陷要比之前想象的更常見(jiàn)。如前所述，肱骨頭壞死的發(fā)生除了與不同內(nèi)固定方法有關(guān)以外，與損傷機(jī)制、骨折類(lèi)型、骨折移位程度、內(nèi)側(cè)鉸鏈?zhǔn)欠裢暾?、手術(shù)操作以及是否解剖復(fù)位等許多因素有關(guān)[28]，需要綜合考慮和權(quán)衡。(7)骨折對(duì)位不良或復(fù)位丟失。多為內(nèi)翻畸形和大結(jié)節(jié)移位[23，41-46，49]。與最初的復(fù)位不良、早期內(nèi)置物的螺釘對(duì)骨質(zhì)疏松骨質(zhì)把持力不夠、髓內(nèi)釘偏外進(jìn)釘、骨折內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎缺乏支撐以及大結(jié)節(jié)復(fù)位固定不良等因素有關(guān)?，F(xiàn)代髓內(nèi)釘技術(shù)，提倡使用直釘，進(jìn)釘點(diǎn)內(nèi)移，其位置更符合肱骨解剖軸線(xiàn)[9]，螺釘與髓內(nèi)釘?shù)慕绘i設(shè)計(jì)、“釘中釘”設(shè)計(jì)以及骨矩螺釘?shù)氖褂玫仍黾恿斯潭ǖ姆€(wěn)定性，可以減少此類(lèi)并發(fā)癥[8,14-15]。盡管如此，骨折的良好復(fù)位仍是手術(shù)成功的先決條件,同時(shí)注意對(duì)大、小結(jié)節(jié)的加強(qiáng)固定。(8)其他如骨折不愈合、延遲愈合不超過(guò)3%，未發(fā)現(xiàn)深部感染報(bào)道。值得注意的是，許多并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)技術(shù)不良有關(guān)，正確操作可以避免多數(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[23，28,38]。

總之,由于交鎖髓內(nèi)釘特有的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)以及PHN設(shè)計(jì)的不斷改進(jìn)、應(yīng)用技術(shù)的不斷提高，PHN治療肱骨近端骨折的應(yīng)用日益廣泛，并獲得了較好的臨床療效。但是，此項(xiàng)手術(shù)技術(shù)要求較高，需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)。使用者應(yīng)當(dāng)選擇合適的手術(shù)適應(yīng)證，規(guī)范操作，良好復(fù)位，避免技術(shù)不當(dāng)所造成的并發(fā)癥。對(duì)于新型PHN的使用時(shí)間尚短，需要進(jìn)一步的大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，才能得出最終的結(jié)論。

[1] Court-Brown CM,Caesar B.Epidemiology of adult fractures:A review[J].Injury,2006,37(8):691-697.

[2] Roux A,Decroocq L,El Batti S,et al.Epidemiology of proximal humerus fractures managed in a trauma center[J].Orthop Traumatol Surg Res,2012,98(6):715-719.

[3] Court-Brown CM,Garg A,Mcqueen MM.The epidemiology of proximal humeral fractures[J].Acta Orthop Scand,2001,72(4):365-371.

[4] Agel J,Jones CB,Sonzone AG,et al.Treatment of proximal humeral fractures with Polarus nail fixation[J].J Shoulder Elbow Surg,2004,13(2):191-195.

[5] Gradl G,Dietze A,Arndt D,et al.Angular and sliding stable antegrade nailing (Targon PH) for the treatment of proximal humeral fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg,2007,127(10):937-944.

[6] Popescu D,Fernandez-Valencia JA,Rios MA,et al.Internal fixation of proximal humerus fractures using the T2-proximal humeral nail[J].Arch Orthop Trauma Surg,2009,129(9):1239-1244.

[7] Linhart W,Ueblacker P,Grossterlinden LA,et al.Antegrade nailing of humeral head fractures with captured interlocking screws[J].J Orthop Trauma,2007,21(5):285-294.

[8] Lopiz Y,Garcia-Coiradas J,Garcia-Fernandez C,et al.Proximal humerus nailing:a randomized clinical trial between curvilinear and straight nails[J].J Shoulder Elbow Surg,2014,23(3):369-376.

[9] Noda M,Saegusa Y,Maeda T.Does the location of the entry point affect the reduction of proximal humeral fractures? A cadaveric study[J].Injury,2011,42(4):S35-S38.

[10] Hepp P,Lill H,Bail H,et al.Where should implants be anchored in the humeral head?[J].Clin Orthop Relat Res,2003,10(415):139-147.

[11] Günther CM,Müller PE,Mutschler W,et al.Straight proximal humeral nails are surrounded by more bone stock in comparison to bent nails in an experimental cadaveric study[J].Patient Saf Surg,2014,8(1):18.

[12] Schiuma D,Plecko M,Kloub M,et al.Influence of pen-implant bone quality on implant stability[J].Med Eng Phys,2013,35(1):82-87.

[13] Rothstock S,Plecko M,Kloub M,et al.Biomechanical evaluation of two intramedullary nailing techniques with different locking options in a three-part fracture proximal humerus model[J].Clin Biomech (Bristol,Avon),2012,27(7):686-691.

[14] Hessmann MH,Nijs S,Mittlmeier T,et al.Internal fixation of fractures of the proximal humerus with the MultiLoc nail[J].Oper Orthop Traumatol,2012,24(4/5):418-431.

[15] Stefaan JN,Meskens M,Hessmann MH.Proximal humerus fractures:intramedullary nailing[J].Tech Orthop,2013,28(4):319-323.

[16] Hessmann MH,Hansen WS,Krummenauer F,et al.Locked plate fixation and intramedullary nailing for proximal humerus fractures:a biomechanical evaluation[J].J Trauma,2005,58(6):1194-1201.

[17] Kitson J,Booth G,Day R.A biomechanical comparison of locking plate and locking nail implants used for fractures of the proximal humerus[J].J Shoulder Elbow Surg,2007,16(3):362-366.

[18] Fuechtmeier B,May R,Hente R,et al.Proximal humerus fractures:a comparative biomechanical analysis of intra and extramedullary implants[J].Arch Orthop Trauma Surg,2007,127(6):441-447.

[19] Gardner MJ,Weil Y,Barker JU,et al.The importance of medial support in locked plating of proximal humerus fractures[J].J Orthop Trauma,2007,21(3):185-191.

[20] Osterhoff G,Ossendorf C,Wanner GA,et al.The calcar screw in angular stable plate fixation of proximal humeral fractures--a case study[J].J Orthop Surg Res,2011,6:50.

[21] Zhang L,Zheng J,Wang W,et al.The clinical benefit of medial support screws in locking plating of proximal humerus fractures:a prospective randomized study[J].Int Orthop,2011,35(11):1655-1661.

[22] 謝雪濤.肱骨近端骨折治療的系統(tǒng)規(guī)則[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志，2013，34(4)：231-234.

[23] Young AA,Hughes JS.Locked intramedullary nailing for treatment of displaced proximal humerus fractures[J].Orthop Clin North Am,2008,39(4):417-428.

[24] Hardeman F,Bollars P,Donnelly MA,et al.Predictive factors for functional outcome and failure in angular stable osteosynthesis of the proximal humerus[J].Injury,2012,43(2):153-158.

[25] Brooks CH,Revell WJ,Heatley FW.Vascularity of the humeral head after proximal humeral fractures.An anatomical cadaver study[J].J Bone Joint Surg Br,1993,75(1):132-136.

[26] Hertel R,Hempfing A,Stiehler M.Predictors of humeral head ischemia after intracapsular fracture of the proxirmalhumerus[J].J Shoulder Elbow Surg,2004,13(4):427-433.

[27] Bastian JD,Hertel R.Initial post-fracture humeral head ischemia does not predict development of necrosis[J].J Shoulder Elbow Surg,2008,17(1):2-8.

[28] Kloub M,Holub K,Polakova S.Nailing of three-and four-part fractures of the humeral head-Long-term results[J].Injury,2014,45(1):S29-S37.

[29] Micic ID,Kim KC,Shin DJ,et al.Analysis of early failure of the locking compression plate in osteoporotic proximal humerus fractures[J].J Orthop Sci,2009,14(5):596-601.

[30] Gerber C,Werner CM,Vienne P.Internal fixation of complex fractures of the proximal humerus[J].J Bone Joint Surg Br,2004,86B(6):848-855.

[31] Solberg BD,Moon CN,Franco DP.Surgical treatment of three and Four-Part proximal humeral fractures[J].J Bone Joint Surg Am,2009,91A(7):1689-1697.

[32] Helwig P,Bahrs C,Epple B,et al.Does fixed-angle plate osteosynthesis solve the problems of a fractured proximal humerus?A prospective series of 87 patients[J].Acta Orthop,2009,80(1):92-96.

[33] Konrad G,Audigé L,Lambert S,et al.Similar outcomes for nail versus plate fixation of three-part proximal humeral fractures[J].Clin Orthop Relat Res,2012,470(2):602-609.

[34] Rueger JM,Rücker A,Briem D,et al.Proximal humeral fractures:nailing[J].Eur J Trauma Emerg Surg,2007,33(4):357-366.

[35] Gardner MJ,Boraiah S,Helfet DL.The anterolateral acromial approach for fractures of the proximal humerus[J].J Orthop Trauma,2008,22(2):132-137.

[36] Nijs S,Sermon A,Broos P.An sermon and Paul broos.intramedullary fixation of proximal humerus fractures:do locking bolts endanger the axillary nerve or the ascending branch of the anterior circumflex artery?a cadaveric study[J].Patient Saf Surg,2008,2(1):33.

[37] Park JY,An JW,Oh JH.Open intramedullary nailing with tension band and locking sutures for proximal humeral fracture:hot air bal1oon technique[J].J Shoulder Elbow Surg,2006,15(5):594-601.

[38] Mittlmeier TW,Stedtfeld HW,Ewert A,et al.Stabilization of proximal humeral fractures with an angular and sliding stable antegrade locking nail (Targon PH)[J].J Bone Joint Surg Am,2003,85A(4):136-146.

[39] Zhu Y,Lu Y,Shen J,et al.Locking intramedullary nails and locking plates in the treatment of two-part proximal humeral surgical neck fractures:a prospective randomized trial with a minimum of three years of follow-u[J].J Bone Joint Surg Am,2011,93(2):159-168.

[40] Gradl G,Dietze A,Kaeaeb M,et al.Is locking nailing of humeral head fractures superior to locking plate fixation?[J].Clin Orthop Relat Res,2009,467(11):2986-2993.

[41] Sosef N,Van Leerdam R,Ott P,et al.Minimal invasive fixation of proximal humeral fractures with an intramedullary nail:good results in elderly patients[J].Arch Orthop Trauma Surg,2010,130(5):605-611.

[42] Adedapo AO,Ikpeme JO.The results of internal fixation of three-and four-part proximal humeral fractures with the Polarus nail[J].Injury,2001,32(2):115-121.

[43] Van Den Broek CM,Van Den Besselaar M,Coenen JM,et al.Displaced proximal humeral fractures:intramedullary nailing versus conservative treatment[J].Arch Orthop Trauma Surg,2007,127(6):459-463.

[44] Kazakos K,Lyras DN,Galanis V,et al.Internal fixation of proximal humerus fractures using the Polarus intramedullary nail[J].Arch Orthop Trauma Surg,2007,127(7):503-508.

[45] Cuny C,Goetzmann T,Dedome D,et al.Antegrade nailing evolution for proximal humeral fractures,the Telegraph IV:a study of 67 patients[J].Eur J Orthop Surg Traumatol,2015,25(5):287-295.

[46] Sosef N,Stobbe I,Hogervorst M,et al.The polarus intramedullary nail for proximal humeral fractures:outcome in 28 patients followed for 1 year[J].Acta Orthop,2007,78(3):436-41.

[47] Liu QH,Sun W,Zhou JL,et al.A new approach for the treatment of proximal humeral fractures using the TRIGEN proximal humeral nail[J].Eur J Orthop Surg Traumatol,2014,24(4):467-474.

[48] Riemer BL,D′Ambrosia R,Kellam JF,et al.The anterior acromial approach for antegrade intramedullary nailing of the humeral diaphysis[J].Orthopedics,1993,16(11):1219-1223.

[49] Karataglis D,Stavridis SI,Petsatodis G,et al.New trends in fixation of proximal humeral fractures:A review[J].Injury,2011,42(4):330-338.

(本文編輯：劉揚(yáng))

周君琳.肱骨近端骨折的交鎖髓內(nèi)釘治療[J/CD].中華肩肘外科電子雜志,2015,3(2):118-123.

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2015.02.010

100020首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院骨科(Email:zhoujunlin@medmail.com.cn)

2014-12-01)