謝啟應(yīng) 孫澤琳 楊天倫

研究證實，心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)可改善多數(shù)患者左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions，LVEF)，改善伴QRS 波群增寬心力衰竭患者的心功能和預(yù)后［1-2］，對心電圖呈典型完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、QRS 波群寬度≥150 ms、肺動脈壓較低和LVEF 顯著降低等特征的患者應(yīng)答率更高，尤其是女性［3-4］。目前，常規(guī)CRT 是將左心室導(dǎo)線經(jīng)冠狀靜脈竇(coronary sinus，CS)置入到左心室外膜靜脈分支中，從心外膜起搏左心室。然而，因靜脈解剖結(jié)構(gòu)差異(如CS 開口畸形、靶靜脈缺如、血管嚴(yán)重迂曲或狹窄)及閾值過高、膈神經(jīng)刺激等原因，5% ～10%患者無法經(jīng)冠狀靜脈竇途徑置入左心室導(dǎo)線，術(shù)后亦有20% ～30%患者對CRT 無應(yīng)答［5］。部分患者采用經(jīng)開胸置入左心室心外膜導(dǎo)線或采用心室多部位起搏等方法取得了較好的療效［6-8］。正常情況下，左心室激動由內(nèi)膜向外膜擴(kuò)布，因此，理論上左心室心內(nèi)膜起搏更符合生理，較心外膜起搏更具優(yōu)勢。近年來，國內(nèi)外嘗試對經(jīng)CS 置入左心室導(dǎo)線失敗和CRT 術(shù)后無應(yīng)答的患者采用多種方法行左心室心內(nèi)膜起搏，提高了CRT 成功率和應(yīng)答率［9-16］。2014年美國心律學(xué)會公布的ALSYNC 研究［17］顯示，經(jīng)左心室心內(nèi)膜起搏使約50%的CRT 無應(yīng)答患者獲益。因而，對常規(guī)經(jīng)CS 行CRT 術(shù)失敗或CRT 術(shù)后無應(yīng)答的患者，改用左心室心內(nèi)膜起搏不失為一種可行的辦法。

1 左心室心內(nèi)膜起搏的優(yōu)勢

1.1 血管徑路不受限制

經(jīng)CS 送導(dǎo)線入左心室外膜靜脈分支是目前常規(guī)CRT手術(shù)的關(guān)鍵點和難點。導(dǎo)線常因血管徑路受限而置入失敗:(1)先天性心臟病或后天獲得性靜脈嚴(yán)重狹窄/閉塞導(dǎo)致手術(shù)難度異乎尋常［18］，成功率較低。(2)CS 開口異常(如開口在左心房、畸形、嚴(yán)重狹窄)、竇口(Thebesian 瓣)阻擋或心臟擴(kuò)大后心臟轉(zhuǎn)位等可導(dǎo)致鞘管、導(dǎo)線不能進(jìn)入CS［19-20］;部分患者分支開口嚴(yán)重成角或嚴(yán)重迂曲、靶血管分支缺如等導(dǎo)致無法置入導(dǎo)線［9］。(3)CS 分支個體差異較大，多數(shù)患者冠狀靜脈有多條分支，但僅有44.4%患者存在超過1 支以上適合置入起搏導(dǎo)線的靜脈分支［5］;因前次手術(shù)刺激靜脈分支閉塞導(dǎo)致再次手術(shù)時無理想靶靜脈;部分患者分支部位因膈神經(jīng)刺激或起搏閾值過高而缺乏靶血管。左心室心內(nèi)膜起搏則較少受上述因素限制，理論上可選擇左心室任何部位置入導(dǎo)線。

1.2 起搏部位選擇多、膈神經(jīng)刺激發(fā)生率低

左右膈神經(jīng)均走行于心臟表面，置入左心室外膜靜脈分支的導(dǎo)線與左側(cè)膈神經(jīng)相鄰，可刺激膈神經(jīng)導(dǎo)致膈肌跳動。CRT 術(shù)中膈神經(jīng)刺激發(fā)生率為13.0%，術(shù)后為7.5%，多數(shù)發(fā)生在導(dǎo)線置入左心室側(cè)壁中部、后壁中部和心尖部位［21］。因為側(cè)壁中部、后壁中部往往是激動最延遲部位，血流動力學(xué)更優(yōu)［22-23］，所以膈神經(jīng)刺激影響導(dǎo)線的置入，降低手術(shù)成功率和術(shù)后應(yīng)答率。而左心室心內(nèi)膜起搏離膈神經(jīng)遠(yuǎn)，且不受血管分布限制，可選擇起搏部位多，故極少發(fā)生膈神經(jīng)刺激。

1.3 電極導(dǎo)線穩(wěn)定性好、起搏閾值較低

經(jīng)CS 置入左心室心外膜導(dǎo)線多采用被動電極，靶血管較粗大、平直、缺乏固定導(dǎo)線結(jié)構(gòu)及活動過度等易導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后導(dǎo)線移位甚至脫落。左心室心內(nèi)膜起搏，因心內(nèi)膜起搏閾值較外膜低，且采用的螺旋電極穩(wěn)定性較好，導(dǎo)線可達(dá)左心室壁任何區(qū)域，不受靜脈分布限制，可選擇閾值更低的部位起搏。

1.4 血流動力學(xué)更優(yōu)

左心室瘢痕是影響起搏閾值和應(yīng)答率的重要因素。存在左心室瘢痕的患者僅47%CRT 治療有效，而無瘢痕患者則為83%［24］。左心室內(nèi)膜起搏可避開瘢痕區(qū)域，獲得更好的起搏閾值和血流動力學(xué)效應(yīng)。收縮力的生理性跨壁梯度由心內(nèi)膜指向心外膜，內(nèi)膜起搏時左心室心肌收縮力較外膜起搏增加［25］。在左心室最佳部位起搏可獲得最好的血流動力學(xué)效應(yīng)，無應(yīng)答率最低。最佳起搏部位因人而異，并不一定是左心室最晚激動部位，可分布在內(nèi)膜和外膜，內(nèi)膜分布居多，但都遠(yuǎn)離心肌瘢痕和電傳導(dǎo)阻滯區(qū)［26-27］。在最佳起搏部位內(nèi)膜起搏較外膜起搏具有更優(yōu)的血流動力學(xué)效應(yīng)［28］。

1.5 潛在致心律失?？赡苄暂^低

正常情況下，電激動由左心室內(nèi)膜向外膜擴(kuò)布。左心室心內(nèi)膜起搏電傳導(dǎo)快，符合正常的激動順序。外膜起搏時激動由外往內(nèi)擴(kuò)布，逆轉(zhuǎn)了左心室跨壁激動順序，心內(nèi)膜的除極和復(fù)極延遲，跨壁復(fù)極離散度和QT 間期延長，可導(dǎo)致室性心律失常發(fā)生［29-30］。而心內(nèi)膜起搏時心室內(nèi)傳導(dǎo)時間和跨壁傳導(dǎo)時間顯著快于心外膜起搏，能有效減小左心室的跨壁復(fù)極離散度，具有降低室性心律失常風(fēng)險的潛在優(yōu)勢。

2 左心室心內(nèi)膜起搏的局限性和潛在并發(fā)癥

2.1 對二尖瓣和主動脈的影響

經(jīng)房間隔入徑導(dǎo)線穿過二尖瓣有可能影響瓣膜裝置的完整性和閉合［31］，引起或加重二尖瓣反流［32］。經(jīng)主動脈逆行途徑則可能影響主動脈的閉合，導(dǎo)致主動脈瓣反流［33］。而瓣膜反流能導(dǎo)致心臟擴(kuò)大，心力衰竭加重，嚴(yán)重時需要換瓣處理。外徑較細(xì)小的導(dǎo)線有可能減少對瓣膜的影響。

2.2 血栓形成，發(fā)生栓塞的風(fēng)險

左心室內(nèi)膜導(dǎo)線相關(guān)血栓形成的發(fā)生率高達(dá)37%［31-32］。血栓脫落或經(jīng)房間隔穿刺口/房間隔缺損相關(guān)反常性栓塞可導(dǎo)致卒中等嚴(yán)重臨床事件發(fā)生［9，34］。術(shù)中穿刺間隔或撤出CRT 相關(guān)鞘管可發(fā)生血栓、空氣栓塞，術(shù)后停用口服抗凝劑可導(dǎo)致血栓栓塞事件發(fā)生［9］。右心系統(tǒng)置入導(dǎo)線亦可引起血栓栓塞，但左心室內(nèi)導(dǎo)線相關(guān)血栓栓塞常導(dǎo)致卒中等嚴(yán)重臨床不良反應(yīng)。盡管有患者因存在房間隔缺損、卵圓孔未閉等誤將導(dǎo)線置入左心室，長期隨訪無血栓形成和栓塞事件發(fā)生［35］。實際上，導(dǎo)線存在致使血栓的發(fā)生率遠(yuǎn)高于臨床出現(xiàn)癥狀。故建議術(shù)后終身口服抗凝劑。

2.3 起搏裝置感染、電極拔除的風(fēng)險

心臟植入式電子裝置術(shù)后感染發(fā)生率為2.2%，口服抗凝劑是發(fā)生術(shù)后感染的危險因素之一［36］。左心室內(nèi)膜導(dǎo)線感染可致導(dǎo)線與臨近結(jié)構(gòu)形成贅生物及膿腫、感染性心內(nèi)膜炎、二尖瓣損害等。因感染等原因需要拔除導(dǎo)線時，會面臨贅生物和包繞導(dǎo)線的纖維脫落、二尖瓣裝置損害和心肌撕裂等風(fēng)險。與拔出右心導(dǎo)線不同，盡管超聲未發(fā)現(xiàn)血栓的患者可安全經(jīng)皮拔除左心室內(nèi)膜導(dǎo)線［33］，但仍建議首選外科手術(shù)。

3 左心室心內(nèi)膜起搏的技術(shù)方法

3.1 經(jīng)房間隔入徑

經(jīng)穿刺或消融房間隔置入左心室心內(nèi)膜導(dǎo)線是目前最常用的技術(shù)，因方法和器械不同而存在多種手術(shù)方式。根據(jù)靜脈入徑不同，可分為三種方式:(1)上、下腔靜脈混合法是目前最常用的術(shù)式。該方法經(jīng)下腔靜脈穿刺房間隔后留置導(dǎo)絲作為標(biāo)識，再經(jīng)上腔靜脈利用射頻消融大頭、可控彎鞘(3830 起搏電極系統(tǒng))或在心臟三維標(biāo)測系統(tǒng)、心臟內(nèi)超聲等引導(dǎo)下將可撕開鞘經(jīng)房間隔送至左心室，沿鞘送入導(dǎo)線固定在左心室理想靶目標(biāo)［9］。手術(shù)的難點在于尋找原來的房間隔穿刺口，易導(dǎo)致手術(shù)失敗。故部分術(shù)者采用經(jīng)上腔靜脈送入圈套器套在由股靜脈送入的房間隔穿刺針上，穿刺成功后將圈套器送入左心房建立導(dǎo)線輸送軌道［37］，或經(jīng)股靜脈穿刺房間隔后送起搏導(dǎo)線至左心室固定，后建立軌道將導(dǎo)線尾端經(jīng)上腔靜脈拉出體外連接脈沖發(fā)生器［38］。(2)上腔靜脈法［39］。穿刺鎖骨下靜脈等經(jīng)上腔靜脈送入穿刺針穿刺房間隔，成功后沿導(dǎo)絲送入撕開鞘，將導(dǎo)線固定在左心室內(nèi)膜。此方法房間隔穿刺難度較大。(3)下腔靜脈法。穿刺髂/股靜脈送入穿刺針穿刺房間隔，沿導(dǎo)絲送入可撕開鞘和導(dǎo)線入左心室固定，再由下腔靜脈送入其他導(dǎo)線。此方法所有的導(dǎo)線均由下腔靜脈置入，脈沖發(fā)生器置于腹部，有增加囊袋感染的風(fēng)險［40］。由房間隔入徑導(dǎo)線要經(jīng)過二尖瓣裝置，故有可能影響二尖瓣功能導(dǎo)致二尖瓣反流，為避免血栓栓塞，需終身口服抗凝藥物。

3.2 經(jīng)室間隔入徑

Gamble 等［12］首次報道了經(jīng)穿刺室間隔植入左心室內(nèi)膜電極。手術(shù)簡要過程為:穿刺成功后經(jīng)上腔靜脈沿導(dǎo)絲送Agilis 鞘至右心室，方向指向室間隔，左心室造影確認(rèn)。送Brockenbrough 針或通過射頻能量穿刺室間隔，沿導(dǎo)絲送撕開鞘入左心室，送導(dǎo)線入左心室內(nèi)固定。術(shù)后平均LVEF 增加(14 ±8)%，無血栓栓塞、出血、導(dǎo)線相關(guān)感染事件發(fā)生［11］。該術(shù)式導(dǎo)線不經(jīng)過二尖瓣，故不會影響左心房室瓣功能，但仍然有可能形成血栓，術(shù)中穿刺時要注意室性心動過速、心室顫動的發(fā)生。

3.3 穿刺動脈直接經(jīng)主動脈入徑

目前，尚無臨床應(yīng)用該方式置入左心室內(nèi)膜導(dǎo)線，僅有植入起搏器時誤穿刺動脈，經(jīng)主動脈瓣入左心室置入導(dǎo)線的病例報告［33-34］。Irvine 等［33］報道1 例患者在起搏器植入術(shù)后2 周出現(xiàn)藥物無效的干咳，超聲發(fā)現(xiàn)心室電極誤植入到左心室內(nèi)膜，導(dǎo)線附著血栓。開胸手術(shù)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)線穿透左鎖骨下靜脈后入動脈，經(jīng)主動脈瓣至左心室內(nèi)。直接經(jīng)動脈拔除導(dǎo)線，未發(fā)生血栓栓塞事件和影響主動脈瓣功能。Reising等［34］報道1 例植入心室單腔起搏器4 個月的患者出現(xiàn)右上肢無力、臉部麻木等卒中表現(xiàn)。超聲提示起搏導(dǎo)線在左心室，未見血栓，側(cè)位胸片提示心室導(dǎo)線靠后，尖端指向脊柱。順利經(jīng)皮拔除起搏電極后未見相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。Reinig等［41］穿刺豬頸動脈經(jīng)主動脈瓣置入左心室內(nèi)膜導(dǎo)線，6 個月后顯示LVEF 正常，無血栓形成，但主動脈瓣存在輕、中度反流。導(dǎo)線經(jīng)過主動脈瓣有可能影響瓣膜功能，嚴(yán)重的主動脈瓣反流可引起心臟擴(kuò)大、心力衰竭。因而，該術(shù)式安全性和可行性尚需進(jìn)一步研究。

3.4 經(jīng)心尖穿刺植入左心室心內(nèi)膜電極

最早在2008 年由Kassai 等［14-15］報道其在經(jīng)胸小切口直視下從心尖部穿刺將導(dǎo)線置入左心室心內(nèi)膜。小切口切開皮膚后經(jīng)胸超聲定位心尖，從心尖穿刺送導(dǎo)線至左心室側(cè)壁固定。該方法和穿刺室間隔途徑一樣，避免了對二尖瓣的影響，但仍然有潛在血栓栓塞和起搏裝置感染的風(fēng)險。目前病例數(shù)較少，有效性和長期安全性尚需進(jìn)一步研究。

3.5 植入無導(dǎo)線左心室內(nèi)電極系統(tǒng)，使用以超聲能量介導(dǎo)的無導(dǎo)線左心室內(nèi)膜電極系統(tǒng)行C

Auricchio 等［13］首次報道了3 例CRT 患者植入利用超聲換能激動無導(dǎo)線的左心室內(nèi)膜電極(WiCSw-LV)系統(tǒng)?；颊叻謩e為埋藏式心臟復(fù)律除顫器(ICD)升級CRTD、經(jīng)CS 置入導(dǎo)線失敗和CRTD 術(shù)后無應(yīng)答。穿刺右股動脈，經(jīng)主動脈逆行途徑在左心室游離壁心內(nèi)膜放置9 mm 無導(dǎo)線起搏電極，由經(jīng)胸超聲和心室內(nèi)造影確認(rèn)電極位置及穩(wěn)定性后釋放電極。電極由超聲發(fā)射器激活后與常規(guī)經(jīng)靜脈置入的右心室、右心房導(dǎo)線同步起搏。3 例均成功植入，隨訪發(fā)現(xiàn)心功能均顯著改善，未見并發(fā)癥發(fā)生。2015 年美國心律學(xué)會上報道了SELECT-LV 研究，該研究納入了39 例不適合行CRT或?qū)鹘y(tǒng)CRT 治療無應(yīng)答的心力衰竭患者?；颊咧踩氤暉o線心臟刺激系統(tǒng)，結(jié)果顯示左心室起搏比心外起搏可能更為有效。而更大規(guī)模的WiSE-CRT 研究(歐洲多中心臨床試驗，100 例患者)將有望對該系統(tǒng)的有效性和安全性提供更多臨床證據(jù)。

4 總結(jié)

左心室心內(nèi)膜起搏較外膜起搏更符合生理性電激動傳導(dǎo)方式，具有更優(yōu)的血流動力學(xué)作用，在增加手術(shù)成功率和CRT 應(yīng)答率、減少室性心律失常等方面具有一定優(yōu)勢。由于行左心室內(nèi)膜起搏操作復(fù)雜、可能影響左側(cè)房室瓣瓣膜功能、潛在血栓栓塞及感染性心內(nèi)膜風(fēng)險、長期口服抗凝藥物的風(fēng)險和依從性差，目前CRT 選擇行左心室心內(nèi)膜起搏主要為經(jīng)冠狀靜脈竇和(或)經(jīng)胸心外膜置入心外膜導(dǎo)線失敗的補(bǔ)救措施［9］，以及CRT 心外膜導(dǎo)線置入術(shù)后無應(yīng)答的患者［7］，但病例數(shù)較少、隨訪時間較短。因此，左心室心內(nèi)膜起搏能否作為CRT 的常規(guī)術(shù)式尚需進(jìn)一步改進(jìn)器械、簡化操作方法，以及大規(guī)模臨床試驗和長期隨訪資料證實。

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