劉晶晶 張健 霍勇

冠心病血運(yùn)重建治療的目的是緩解心絞痛癥狀，降低心肌梗死發(fā)生率，提高患者的遠(yuǎn)期生存率。完全血運(yùn)重建一直是血運(yùn)重建的治療目標(biāo)。多項(xiàng)研究顯示，與不完全血運(yùn)重建相比，完全血運(yùn)重建在減少死亡率、再發(fā)心肌梗死、再次血運(yùn)重建等方面具有明顯優(yōu)勢［1-3］。而另一些研究則表明完全血運(yùn)重建并不總是必須的，無論患者選擇哪種再血管化治療方式［經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass graft，CABG)］，不完全血運(yùn)重建和完全血運(yùn)重建在主要不良事件發(fā)生率方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［4-6］。本文結(jié)合現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)，對合理的不完全血運(yùn)重建做一綜述。

1 不完全血運(yùn)重建的現(xiàn)狀

目前不完全血運(yùn)重建并無統(tǒng)一定義，較為公認(rèn)的定義是:根據(jù)冠狀動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)，PCI 術(shù)后仍有至少一處直徑＞2.0 mm 的血管(CABG 治療標(biāo)準(zhǔn)為1.5 mm)存在至少一處狹窄程度＞50%的病變。近年來根據(jù)受累血管的血流動(dòng)力學(xué)情況提出的功能性不完全血運(yùn)重建則更傾向于缺血區(qū)域的血流再灌注情況，認(rèn)為未達(dá)到全部冬眠心肌、頓抑心肌的再灌注即為不完全血運(yùn)重建，同時(shí)指出梗死區(qū)域無存活心肌不存在再血管化治療價(jià)值［7］。

在臨床實(shí)踐中不完全血運(yùn)重建十分常見，現(xiàn)有臨床資料顯示其發(fā)生率約為47.2% ～69.0%［1，8-10］。造成不完全血運(yùn)重建的主要因素包括高齡、復(fù)雜病變、慢性完全閉塞病變(chronic total occlusion，CTO)、左心功能不全、既往心肌梗死史、糖尿病史、慢性腎功能不全史。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，PCI 治療后不同程度的不完全血運(yùn)重建患者的預(yù)后明顯不同。針對不完全血運(yùn)重建的程度進(jìn)行研究，對介入團(tuán)隊(duì)制定血運(yùn)重建策略及PCI 術(shù)后高危殘余血管負(fù)荷患者的識別和管理具有重要意義。

2 SYNTAX 積分系統(tǒng)指導(dǎo)下合理的不完全血運(yùn)重建

SYNTAX 積分是基于冠狀動(dòng)脈病變解剖結(jié)構(gòu)的評分工具，依據(jù)患者冠狀動(dòng)脈病變位置、嚴(yán)重程度、病變不良特征等指標(biāo)量化評價(jià)患者病變的復(fù)雜及嚴(yán)重程度，用來對冠心病患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，指導(dǎo)臨床心臟團(tuán)隊(duì)做出最佳的治療決策。由SYNTAX 積分衍生而來的其他積分系統(tǒng)，為合理的不完全血運(yùn)重建提供了可量化的指標(biāo)。剩余STNTAX 積分是指冠心病患者PCI 術(shù)后殘余病變的SYNTAX 評分，用于評價(jià)未處理的冠狀動(dòng)脈病變所造成的心肌缺血負(fù)擔(dān)。國外的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，剩余STNTAX 積分與急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)患者PCI 術(shù)后的預(yù)后顯著相關(guān)，是患者PCI 術(shù)后1 年內(nèi)缺血事件(包括全因死亡、心原性死亡、再發(fā)非致死性心肌梗死、計(jì)劃外再次血運(yùn)重建等)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8］。亞組分析顯示，基線SYNTAX 積分≤7分的低?；颊咧校煌耆\(yùn)重建組和完全血運(yùn)重建組預(yù)后并無明顯差異;基線SYNTAX 積分＞7 分的中高?；颊咧校Ｓ郤TNTAX 積分≤8 分組和完全血運(yùn)重建組預(yù)后并無明顯區(qū)別，5 年隨訪結(jié)果亦相似［11］;對合并有左主干病變、多支血管病變患者的預(yù)后同樣具有預(yù)測價(jià)值［12-13］。上述研究表明，行PCI 術(shù)治療冠心病時(shí)，允許存在一定的不完全血運(yùn)重建，且不完全血運(yùn)重建如果處在“合理”范圍內(nèi)，其近期和遠(yuǎn)期臨床效果均不劣于完全血運(yùn)重建，而PCI 術(shù)后剩余STNTAX 積分≤8 分或可成為“合理”的界定標(biāo)準(zhǔn)。

隨后學(xué)者們進(jìn)一步挖掘了SYNTAX 積分的臨床應(yīng)用價(jià)值，提出SYNTAX 血運(yùn)重建指數(shù)(SYNTAX revascularization index，SRI)的概念(SRI =PCI 術(shù)消除的SYNTAX 積分/基線SYNTAX 積分×100%)，用于評價(jià)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療程度。近期的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，SRI 與冠心病患者5 年內(nèi)惡性缺血事件(包括死亡、心肌梗死、再次血運(yùn)重建、支架內(nèi)血栓等)的發(fā)生顯著相關(guān)，是患者5 年內(nèi)全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;亞組分析提示無論基線SYNTAX 積分水平如何，70%≤SRI ＜100%亞組與SRI =100%亞組(即完全血運(yùn)重建組)臨床預(yù)后相似，SRI≥70%可以作為判斷不完全血運(yùn)重建合理程度的指標(biāo)之一［14］。

功能性SYNTAX 積分是將SYNTAX 積分與血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(fractional flow reserve，F(xiàn)FR)相結(jié)合，只對影響血流動(dòng)力學(xué)的固定病變進(jìn)行評價(jià)及處理。一項(xiàng)回顧性研究選取了497例FAME 試驗(yàn)的入選者，將基于FFR 測量結(jié)果評估的功能性SYNTAX 積分，與基于冠狀動(dòng)脈造影(coronary arteriongraphy，CAG)的SYNTAX 積分相比，利用功能性SYNTAX 積分測量的患者疾病風(fēng)險(xiǎn)有所下降(14.8 ±6.0 比28.4 ±11.5)，功能性SYNTAX 積分指導(dǎo)的臨床治療有效地提高了患者的預(yù)后［15-16］。但目前功能性SYNTAX 積分在復(fù)雜病變中的應(yīng)用尚需要進(jìn)一步的研究。

SYNTAX 積分系統(tǒng)指導(dǎo)下合理的不完全血運(yùn)重建與完全血運(yùn)重建效果相似，可能的原因與剩余SYNTAX 積分的主要來源相關(guān)。SYNTAX 積分系統(tǒng)是基于CAG 解剖結(jié)構(gòu)的評分系統(tǒng)，要求對所有血管直徑≥1.5 mm，狹窄程度＞50%的病變進(jìn)行評分，其中參與剩余SYNTAX 評估的包括:(1)狹窄程度滿足SYNTAX 積分評定要求，但不需要介入治療，即50% ～75%的固定狹窄;(2)固定病變遠(yuǎn)端的彌漫狹窄;(3)介入治療難度較大的復(fù)雜病變，如CTO 病變、嚴(yán)重鈣化病變;(4)分叉病變在單支架治療后波及邊支血管開口;(5)靶病變治療失敗。而現(xiàn)有的研究證實(shí)，對于低危冠心病患者，規(guī)范的藥物治療與介入治療效果相當(dāng)，并且在降低支架相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)方面具有顯著優(yōu)勢［17］;中等程度的固定狹窄并不一定影響血流動(dòng)力學(xué)，心血管風(fēng)險(xiǎn)較小;細(xì)小血管的狹窄甚至完全閉塞，并不會(huì)引起相應(yīng)的臨床癥狀;CTO 病變受累血管供應(yīng)區(qū)域若無存活心肌，治療的意義并不大［18］。

因此，在SYNTAX 積分系統(tǒng)指導(dǎo)的血運(yùn)重建過程中，應(yīng)盡可能達(dá)到完全血運(yùn)重建，如受限于臨床實(shí)踐，可選擇剩余STNTAX 積分≤8 分，或SRI≥70%作為合理的不完全血運(yùn)重建指標(biāo)。

3 FFR 指導(dǎo)下合理的不完全血運(yùn)重建

1993 年P(guān)ijls 等提出了FFR 的概念，指在冠狀動(dòng)脈血管最大充盈狀態(tài)下，測量冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端壓力與主動(dòng)脈根部壓力的比值，正常情況下FFR 處于0.8 ～1.0，當(dāng)FFR≤0.75 時(shí)，表明冠狀動(dòng)脈固定病變對血流動(dòng)力學(xué)影響較大，不足以滿足負(fù)荷狀態(tài)下的心肌供血需求，需要介入干預(yù)。現(xiàn)已證實(shí)FFR是在識別致心肌缺血性冠狀動(dòng)脈固定狹窄方面具有較高的準(zhǔn)確性及特異性的一項(xiàng)生理學(xué)參數(shù)。研究證明，F(xiàn)FR 在評估斑塊缺血負(fù)荷方面與動(dòng)態(tài)心電圖、心肌灌注掃描或藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖等無創(chuàng)檢查手段具有良好相關(guān)性，在鑒別影響血流動(dòng)力學(xué)的功能性狹窄方面具有最高的準(zhǔn)確性［19］。

介入治療的目的應(yīng)當(dāng)以臨床預(yù)后為導(dǎo)向，而不是以結(jié)構(gòu)的恢復(fù)為導(dǎo)向。DEFER 研究［20］證實(shí):在單支血管中度狹窄固定斑塊中，約有50%的病變并不影響血流動(dòng)力學(xué)，不需要即刻的介入治療;FFR 指導(dǎo)的PCI(FFR-PCI)較CAG 指導(dǎo)的PCI(CAG-PCI)不僅在治療效果方面顯示了更佳的效果，而且減少了靶病變數(shù)量及治療成本，這是合理的不完全血運(yùn)重建的實(shí)踐基礎(chǔ)。因此，F(xiàn)FR 指導(dǎo)下的中度狹窄治療策略的制定是有指導(dǎo)意義的。

FAME 研究［21-22］共納入1005 例多支病變患者，利用FFR 測定固定病變是否具有血流動(dòng)力學(xué)意義，比較多支血管病變患者中FFR-PCI 與CAG-PCI 的優(yōu)劣。結(jié)果發(fā)現(xiàn):(1)目測直徑狹窄50% ～70%的臨界病變中，經(jīng)FFR 檢測后約有35%的病變具有功能學(xué)意義，需要再血管化治療;(2)即便是在直徑≥2.25 mm 的冠狀動(dòng)脈血管病變中也并不是所有中重度狹窄都需要介入治療。FFR-PCI 組無論是在靶病變數(shù)量、支架數(shù)目還是對比劑用量等方面均少于直接CAG-PCI組，更為重要的是，隨訪1 年內(nèi)，F(xiàn)FR-PCI 組的主要終點(diǎn)事件(包括死亡、非致死性心肌梗死、再次血運(yùn)重建)發(fā)生率也明顯低于CAG-PCI 組(13.2%比18.3%，P =0.02)，而再發(fā)心絞痛兩組間無明顯差異［21］。2 年隨訪結(jié)果［22］與1 年結(jié)果相似，且FFR-PCI 組死亡或心肌梗死的發(fā)生率低于CAG-PCI組(8.4%比12.9%，P =0.02)。最近的薈萃分析［23］納入7項(xiàng)臨床試驗(yàn)共49 517 例患者的臨床結(jié)果，F(xiàn)FR-PCI 組在主要不良心血管事件/主要不良心腦血管事件(MACE/MACCE)(OR 1.71，95% CI 1.31 ～2.23)、死亡(OR 1.64，95% CI 1.37 ～1.96)、心肌梗死(OR 2.05，95% CI 1.61 ～2.60)、再次血運(yùn)重建(OR 1.25，95% CI 1.09 ～1.44)方面均優(yōu)于CAG-PCI 組。FFR 指導(dǎo)的合理的不完全血運(yùn)重建，即只處理FFR≤0.8 的功能性冠狀動(dòng)脈病變，對于不影響完全性血流動(dòng)力學(xué)的病變不予處理，可緊扣介入治療的目的，即在血流動(dòng)力學(xué)層面達(dá)到完全血運(yùn)重建而不拘泥于冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)層面的再血管化程度。

4 血管內(nèi)超聲(intravascularultrasound，IVUS)指導(dǎo)的介入治療

IVUS 是一種將超聲技術(shù)和介入手段相結(jié)合產(chǎn)生的檢查手段，可以提供血管的橫截面圖像，顯示管腔形態(tài)、斑塊性質(zhì)及病變長度，較CAG 更能準(zhǔn)確地反映病變的具體情況。IVUS 對于不完全血運(yùn)重建的指導(dǎo)價(jià)值主要表現(xiàn)在判斷臨界病變是否需要介入治療和完善手術(shù)方式兩方面。CAG 對于臨界病變是否行介入治療并不能提供太多有效信息，反之，IVUS 和FFR 可分別從形態(tài)學(xué)及功能學(xué)兩方面評價(jià)病變嚴(yán)重程度，指導(dǎo)治療［24-25］。

最小管腔面積(minimum lumen area，MLA)是IVUS 的主要觀察指標(biāo)之一。Koo 等［26］試驗(yàn)證實(shí)MLA ＜臨界值與FFR＜0.8 具有良好相關(guān)性。值得注意的是，不同部位的MLA臨界值并不相同，左前降支近段為3.0 mm2，左前降支中段為2.75 mm2，左主干病變最佳 MLA 臨界值則為4.5 mm2［27］。LITRO 研究［28］顯示:左主干病變延遲介入治療的標(biāo)準(zhǔn)為MLA≥6.0 mm2;2 年隨訪結(jié)果證明，延遲治療組和即刻治療組的無事件生存率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;非左主干病變的通用標(biāo)準(zhǔn)為MLA≥4.0 mm2。IVUS 可以提供斑塊成分的信息，在功能性血運(yùn)重建過程中可作為FFR 的補(bǔ)充，在CTO 等復(fù)雜病變的治療過程中提供更佳的治療策略。但總的來說，IVUS 對評估冠心病血運(yùn)重建程度的價(jià)值有限，仍需要進(jìn)一步的隨機(jī)對照研究。

目前，針對不同程度的不完全血運(yùn)重建的臨床預(yù)后缺乏進(jìn)一步的隨機(jī)對照試驗(yàn)驗(yàn)證，就現(xiàn)有臨床資料而言，完全血運(yùn)重建效果優(yōu)于不完全血運(yùn)重建，當(dāng)不能達(dá)到完全血運(yùn)重建時(shí)，剩余SYNTAX 積分≤8 分、SRI≥70%和血流動(dòng)力學(xué)層面達(dá)到完全血運(yùn)重建可作為評價(jià)不完全血運(yùn)重建是否“合理”的臨床指標(biāo)。

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