王偉 劉京銘 李傳友

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·WHO指南解讀·

WHO 2014年版《耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南伙伴手冊》解讀之五(耐藥結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢測)

王偉 劉京銘 李傳友

結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢測是確診結(jié)核病，尤其是耐藥結(jié)核病的重要依據(jù)，標(biāo)準(zhǔn)化操作是保證實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量的重要前提。耐藥結(jié)核病的確診需要檢測到結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis, Mtb)并且進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)(drug susceptibility testing，DST)，通過培養(yǎng)分離細(xì)菌菌株鑒定種屬，采用液體或固體培養(yǎng)進(jìn)行DST，或采用WHO認(rèn)可的分子檢測Mtb DNA和耐藥突變來實(shí)現(xiàn)[1]。早期耐藥檢測對治療方案的制定和控制結(jié)核病流行非常重要。由于傳統(tǒng)耐藥結(jié)核病診斷周期過長，延誤有效的治療方案制定，增加了耐藥結(jié)核病傳播概率，甚至在診斷期間患者體內(nèi)出現(xiàn)新的耐藥菌株，易導(dǎo)致根據(jù)DST 結(jié)果制定的治療方案失敗。因此，僅準(zhǔn)確診斷仍然不能有效服務(wù)于耐藥結(jié)核病控制，只有早期且準(zhǔn)確地進(jìn)行耐藥結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室診斷才是解決問題的關(guān)鍵。

WHO 2014 年版《耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南伙伴手冊》(簡稱“《手冊》”)[2]中突出了耐藥結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室早期準(zhǔn)確診斷的重要性，并用專門有獨(dú)立的章節(jié)對這部分內(nèi)容進(jìn)行了闡述，從基本概念、實(shí)驗(yàn)室設(shè)置、實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)的組織、臨床樣本轉(zhuǎn)運(yùn)、實(shí)驗(yàn)室檢測技術(shù)、DST 的合理使用、檢測報(bào)告時(shí)間與周期、實(shí)驗(yàn)室生物安全和質(zhì)量控制等方面做了全面而詳細(xì)的論述?？紤]到任何指南的實(shí)施均需與應(yīng)用指南的國家或地區(qū)的實(shí)際情況相結(jié)合，指南中并非所有內(nèi)容均適合各地實(shí)際情況，因此筆者對耐藥結(jié)核病相關(guān)概念和實(shí)驗(yàn)室技術(shù)等部分進(jìn)行了重點(diǎn)介紹和解讀，對其他部分僅進(jìn)行簡要的介紹；希望對手冊中的本部分內(nèi)容的解讀是一個(gè)有機(jī)整體又重點(diǎn)突出。

基本概念

《手冊》[2]在實(shí)驗(yàn)室工作的這一章節(jié)與《耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南(2008緊急更新版)》[3]相比，對實(shí)驗(yàn)室檢測及DST的基本定義進(jìn)行了部分更新和重新闡述，剔除了最低抑菌濃度的概念，增加了表型DST(phenotypic DST)、基因型DST(genotypic DST, 即分子藥敏試驗(yàn)，molecular DST)、直接檢測(direct testing)和間接檢測(indirect testing)及有效性(validity)等概念[1]。與文獻(xiàn)[3]基本保持了一致的概念包括臨界藥物濃度(critical drug concentration)重復(fù)性(reproduci-bility)，可靠性(reliability)和交叉耐藥(cross resistance)。

一、重復(fù)性

指在獨(dú)立的條件下試驗(yàn)或檢測能被精確地重復(fù)或復(fù)制的能力。重復(fù)性與不同實(shí)驗(yàn)室、不同技術(shù)員或?qū)＜抑貜?fù)進(jìn)行該試驗(yàn)的結(jié)果一致性相關(guān)。

二、可靠性

在相同條件下重復(fù)試驗(yàn)時(shí)，其結(jié)果一致性的程度?？煽啃圆⒉灰馕吨_性。一個(gè)可靠的試驗(yàn)可產(chǎn)生一致性的結(jié)果但不一定是正確的。例如，即使一個(gè)試驗(yàn)有很好的可靠性，但未必能給予臨床正確的指導(dǎo)。

三、交叉耐藥

對某一種抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥突變，可能也對該類藥物中其他或全部的藥物產(chǎn)生耐藥。對不同種類藥物的耐藥則少見。

四、臨界藥物濃度

這一概念有了較之前更具體的闡述，可抑制95%的分離自患者且從未經(jīng)治療或暴露于該藥物的結(jié)核分枝桿菌(假設(shè)為敏感菌株)，但此藥物濃度不能抑制分離自該藥物治療無效患者的菌株(假設(shè)為耐藥株)。類似乙胺丁醇的藥物，沒有合適的藥物濃度符合該定義。對于此類藥物，用于表型DST的臨界藥物濃度，不能很好地區(qū)分敏感株與耐藥株。

五、表型DST

在某種抗結(jié)核藥物存在的情況下，能否檢測到分離株的生長或代謝的活性。

六、基因型DST

基因型檢測結(jié)核分枝桿菌基因組中與特定耐藥相關(guān)的突變；與此同時(shí)基因型檢測還可通過檢測結(jié)核分枝桿菌特定序列的存在情況以用于菌種鑒定。

七、直接檢測

直接對臨床樣本(通常指痰標(biāo)本)進(jìn)行檢測，將加工處理過的臨床樣本直接接種到含藥或無藥的培養(yǎng)基上，或者經(jīng)處理后直接用于分子檢測。

八、間接檢測

基于對培養(yǎng)后的結(jié)核分枝桿菌進(jìn)行檢測[4]。

九、有效性

某項(xiàng)檢測的有效性是指是否檢測了應(yīng)當(dāng)檢測的內(nèi)容。理想情況下，DST檢測結(jié)果應(yīng)當(dāng)可以預(yù)測臨床療效。

實(shí)驗(yàn)室檢測技術(shù)

《手冊》[2]在這部分依次介紹了涂片鏡檢、Xpert Mtb/RIF和線性探針檢測(line probe assays, LPAs)兩項(xiàng)分子檢測技術(shù)，以及培養(yǎng)及菌種鑒定、DST等實(shí)驗(yàn)室檢測方法。涂片鏡檢技術(shù)提到了引入發(fā)光二極管(LED)熒光顯微鏡技術(shù)后，較傳統(tǒng)涂片鏡檢敏感度更高，還可大大節(jié)約檢測時(shí)間。分子檢測技術(shù)Xpert Mtb/RIF和LPAs技術(shù)是對文獻(xiàn)[3]內(nèi)容的更新和修訂。此外，《手冊》[2]在這一部分對DST的局限性和交叉耐藥問題也做出了一定的解釋和說明。

一、涂片鏡檢

《手冊》[2]指出，WHO推薦引入LED熒光顯微鏡技術(shù)，該項(xiàng)技術(shù)的引入可以在不增加總測試成本的基礎(chǔ)上提高檢測敏感度，同時(shí)也大大節(jié)省了檢測時(shí)間。涂片抗酸染色鏡檢無法區(qū)分活菌與死菌，也無法區(qū)分敏感與耐藥，更無法鑒定種屬，對耐藥結(jié)核病療效進(jìn)行監(jiān)測的價(jià)值有限。耐藥結(jié)核病涂片鏡檢的目的主要限于評估初始細(xì)菌載量。當(dāng)抗酸染色鏡檢陽性而培養(yǎng)陰性時(shí)，說明細(xì)菌可能為死菌，但并不能排除這類患者的傳染性。當(dāng)抗酸染色鏡檢呈陽性，分子檢測結(jié)果陰性則應(yīng)考慮可能是非結(jié)核分枝桿菌(NTM)感染。當(dāng)前我國分子診斷產(chǎn)品多樣，如PCR-熒光探針、多重PCR等技術(shù)均可較好地區(qū)分結(jié)核分枝桿菌與NTM，條件允許的情況下可適當(dāng)應(yīng)用上述技術(shù)，以避免誤診[5-6]。

二、Xpert Mtb/RIF

WHO在《手冊》[2]中提出，患者有耐藥結(jié)核病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議優(yōu)先使用Xpert Mtb/RIF?作為初始診斷工具，而非涂片鏡檢、培養(yǎng)和表型DST。該技術(shù)在2010年得到了WHO的認(rèn)可，目前是全球范圍內(nèi)被大力推廣的結(jié)核病包括耐藥結(jié)核病診斷技術(shù)之一。該技術(shù)的主要優(yōu)越性在于其敏感度、特異度及準(zhǔn)確度與固體培養(yǎng)相似，但其耗時(shí)非常短，可在2 h內(nèi)完成測試并報(bào)告結(jié)果，可同時(shí)對結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群進(jìn)行DNA鑒定及利福平耐藥相關(guān)基因突變的檢測。因此，WHO推薦該技術(shù)作為MDR-TB高危人群的初選診斷方法。2013年底頒布了政策更新，指出該試劑盒應(yīng)優(yōu)先于傳統(tǒng)涂片鏡檢、培養(yǎng)和DST作為成人和兒童疑似MDR-TB或HIV共感染TB的初選診斷方法。該技術(shù)可作為成人及兒童MDR-TB和HIV低風(fēng)險(xiǎn)人群鏡檢后的補(bǔ)充檢測手段，尤其當(dāng)痰涂片結(jié)果為陰性時(shí)。該技術(shù)可替代傳統(tǒng)鏡檢和培養(yǎng)作為初選診斷方法應(yīng)用于所有疑似結(jié)核的成年患者[7-8]。

三、LPAs技術(shù)

這項(xiàng)技術(shù)于2008年得到WHO的推薦，用于快速檢測單獨(dú)利福平或利福平合并異煙肼耐藥。LPAs技術(shù)有高通量的特點(diǎn)，每天可以完成幾個(gè)批次的檢測?！妒謨浴穂2]提到，LPAs適用于中央或者國家參比實(shí)驗(yàn)室，地區(qū)級實(shí)驗(yàn)室要確保有適當(dāng)基礎(chǔ)設(shè)施(需要3個(gè)獨(dú)立的房間)的條件下，也可以承擔(dān)該項(xiàng)檢測。該技術(shù)在實(shí)際應(yīng)用中也存在一定的局限性，如檢測結(jié)果需人工判讀，有可能導(dǎo)致不同實(shí)驗(yàn)室之間，甚至同一實(shí)驗(yàn)室不同操作人員的報(bào)告結(jié)果不一致，操作流程較復(fù)雜，很難標(biāo)準(zhǔn)化；其次，該技術(shù)僅限于檢測已知的結(jié)核分枝桿菌耐藥突變位點(diǎn)；另外，目前可用的LPAs只適用于抗酸染色陽性的痰樣本或者常規(guī)培養(yǎng)得到的結(jié)核分枝桿菌分離株。

四、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)

較文獻(xiàn)[3]不同的是，WHO在《手冊》[2]中明確指出液體培養(yǎng)基是當(dāng)前結(jié)核病細(xì)菌學(xué)確診的參考方法。同時(shí)提出，高質(zhì)量的標(biāo)本、及時(shí)的運(yùn)輸，以及有質(zhì)量保證的實(shí)驗(yàn)室對于提高培養(yǎng)檢出率十分必要。兩個(gè)版本都強(qiáng)調(diào)了人為操作原因?qū)е洛e(cuò)誤的檢查結(jié)果，諸如貼錯(cuò)標(biāo)簽或氣溶膠產(chǎn)生過程中導(dǎo)致標(biāo)本之間的交叉污染等，均可導(dǎo)致假陰性或者假陽性結(jié)果。因此，實(shí)驗(yàn)室報(bào)告的結(jié)果應(yīng)結(jié)合患者臨床情況，必要時(shí)要重復(fù)進(jìn)行相關(guān)檢測。

液體培養(yǎng)較固體培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌的復(fù)蘇率高且耗時(shí)短，液體培養(yǎng)是一個(gè)更加靈敏的培養(yǎng)系統(tǒng)，其污染率較固體培養(yǎng)方法高。與固體培養(yǎng)相比，NTM分離株在液體培養(yǎng)基出現(xiàn)頻率更高，因此，進(jìn)行菌種鑒定加以區(qū)分是十分必要的。

五、結(jié)核分枝桿菌菌種鑒定

在結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，大多數(shù)分枝桿菌分離株均為結(jié)核分枝桿菌?！妒謨浴穂2]指出，在不同的國家和地區(qū)，NTM的流行程度不同，某些地區(qū)可能高于HIV感染人群。因此，必須對所有分離自液體或者固體培養(yǎng)基的菌株進(jìn)行菌種鑒定，以區(qū)分NTM和結(jié)核分枝桿菌。菌種鑒定的方法多樣，如表型檢測(最常見的如硝酸還原試驗(yàn)、煙酸試驗(yàn))，免疫層析，基因分型等。

《手冊》[2]也指出臨床醫(yī)生必須意識到，基因型分析較表型檢測更能快速地提供可靠的菌種鑒定結(jié)果，除非確定為結(jié)核分枝桿菌屬，否則分枝桿菌的分離株對一線藥物的耐藥表型可能預(yù)示是NTM感染而并不一定是耐藥結(jié)核病。

六、DST的作用及WHO推薦技術(shù)

DST對于耐藥結(jié)核病患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，以及耐藥結(jié)核病高危人群的篩查工作具有重要作用?！妒謨浴穂2]提出國家結(jié)核病防治規(guī)劃應(yīng)該有能力對任何疑似的耐藥結(jié)核病患者提供DST服務(wù)。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，耐藥分子檢測手段開始嶄露頭角。在基因型DST中，LPAs和Xpert Mtb/RIF是當(dāng)前被WHO認(rèn)可的僅有的2項(xiàng)用于利福平耐藥的檢測技術(shù)。例如，Xpert Mtb/RIF在利福平耐藥及MDR-TB篩查工作中的突出優(yōu)勢，使其被WHO譽(yù)為結(jié)核病診斷中的革命性突破，得以在世界范圍內(nèi)被大力推廣[9]。大多數(shù)情況下，尤其是使用一線抗結(jié)核藥物固定劑量復(fù)合制劑(FDC)時(shí)，利福平耐藥幾乎都合并異煙肼耐藥，檢測到利福平耐藥也意味著極有可能(但并非全部)是MDR-TB?？焖倮Ｆ侥退帣z測的優(yōu)勢包括MDR-TB高風(fēng)險(xiǎn)患者的快速篩查，盡早發(fā)現(xiàn)不適當(dāng)?shù)囊痪€抗結(jié)核藥物治療方案，盡早阻斷MDR-TB的傳播。表型DST方法檢測耐藥不需要考慮耐藥機(jī)制及分子生物學(xué)基礎(chǔ)，可在固體或液體培養(yǎng)基上直接或間接進(jìn)行。固體培養(yǎng)常用方法有比例法、絕對濃度和抗性比率法；液體培養(yǎng)系統(tǒng)主要是比例法，這些方法對于一線抗結(jié)核藥物有著良好的一致性。

《手冊》[2]同時(shí)提到了一些非商品化培養(yǎng)及DST檢測方法可用作臨時(shí)解決方案應(yīng)用于資源有限且有待發(fā)展基因型DST檢測的實(shí)驗(yàn)室。其中，顯微鏡觀察藥敏技術(shù)(MODS)、比色法、硝酸還原酶分析法(NRA)的成本較低。這些非商品化的檢測方法與常規(guī)培養(yǎng)及DST同樣需要生物安全措施，因此僅適用于中央或具備生物安全條件的區(qū)域級實(shí)驗(yàn)室。二線藥物的DST，采用肉湯或液體培養(yǎng)基及固體培養(yǎng)的比例法的檢測結(jié)果相似，但仍有待建立準(zhǔn)確度高和可重復(fù)性強(qiáng)的標(biāo)準(zhǔn)方法。

《手冊》[2]指出，MDR-TB的快速分子檢測不排除對常規(guī)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的需求。培養(yǎng)主要用于MDR-TB患者的療效監(jiān)測和執(zhí)行二線藥物的DST檢測?！妒謨浴穂2]中提及的目前惟一的一個(gè)商品化的XDR-TB分子檢測方法，WHO并不建議使用。專家組在2012年評估獲得的證據(jù)認(rèn)為，檢測氟喹諾酮類和二線注射藥物的MTBDRsl線性探針基因型檢測方法的特異度高、敏感度稍差，其分析結(jié)果無法確定最適合的氟喹諾酮類或注射藥物用于針對性的治療方案。當(dāng)前，表型DST技術(shù)是檢測XDR-TB的參考方法。商品化的液體培養(yǎng)被認(rèn)為是最快且可靠的二線藥物DST方法。

七、DST的局限性

DST的可靠性因藥物而有所不同。一線藥物的DST，利福平和異煙肼可靠性最高，鏈霉素、乙胺丁醇和吡嗪酰胺可靠性和可重復(fù)性較低(吡嗪酰胺的檢測只能在液體培養(yǎng)基調(diào)整到適當(dāng)?shù)膒H值時(shí)才能進(jìn)行)。二線藥物中可注射類藥物(阿米卡星、卡那霉素和卷曲霉素)和氟喹諾酮類藥物的可靠性和可重復(fù)性強(qiáng)。其他二線藥物DST可靠性和可重復(fù)性的數(shù)據(jù)有限，其中有些方法還尚未建立或者沒有標(biāo)準(zhǔn)。此外，DST相關(guān)結(jié)果對臨床預(yù)后有指導(dǎo)意義的數(shù)據(jù)仍不足。

利福平耐藥的表型DST和基因型DST方法不完全一致。新證據(jù)表明，rpoB基因DNA測序(基因型DST檢測的金標(biāo)準(zhǔn))盡管并不完美但較表型DST是一個(gè)更好的參考方法。針對這一問題，WHO將繼續(xù)搜集和評估新的數(shù)據(jù)，待獲得充足數(shù)據(jù)時(shí)，將進(jìn)一步評估表型耐藥檢測標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性。

八、交叉耐藥

交叉耐藥及對耐藥結(jié)核病分子機(jī)制了解的不足使問題進(jìn)一步復(fù)雜化。新的證據(jù)顯示，對于多數(shù)藥物的表型耐藥與特異的分子突變有著明確的聯(lián)系；但是，尚未確定所有二線藥物的耐藥突變，即便已經(jīng)檢測到的耐藥突變的分子機(jī)制也未被闡明。

基本實(shí)驗(yàn)室服務(wù)、機(jī)構(gòu)設(shè)置、安全與質(zhì)控

《手冊》[2]中突出了基本實(shí)驗(yàn)室服務(wù)的兩項(xiàng)重要任務(wù)，其一是服務(wù)于臨床需求；其二是服務(wù)于整個(gè)耐藥結(jié)核病防控體系。

由于資源和能力的不平衡，實(shí)驗(yàn)室需要分級提供相應(yīng)的服務(wù)，以及與之配套的機(jī)構(gòu)設(shè)置工作，其中最基本的是保證開展對一線抗結(jié)核藥物利福平和異煙肼進(jìn)行DST。對其他抗結(jié)核藥的DST 可以根據(jù)實(shí)際情況逐級實(shí)施，并且將不同級別的實(shí)驗(yàn)室聯(lián)接成服務(wù)互補(bǔ)的網(wǎng)絡(luò)以發(fā)揮更大的效能。為保證檢測的準(zhǔn)確性和一致性，各實(shí)驗(yàn)室都應(yīng)該制訂質(zhì)量管理系統(tǒng)(quality management system，QMS)。QMS 應(yīng)當(dāng)包括標(biāo)準(zhǔn)操作流程(standard operating procedures，SOPs)、室內(nèi)質(zhì)控(internal quality control， IQC)及室間質(zhì)量評估(external quality assessment，EQA)等部分。此外，需要加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室工作人員的培訓(xùn)與工作流程監(jiān)督，以控制實(shí)驗(yàn)室獲得性結(jié)核感染的發(fā)生。

結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建及臨床樣本的收集與運(yùn)輸

結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建及臨床樣本收集與運(yùn)輸在《手冊》[2]中分為前后兩部分進(jìn)行論述，實(shí)際上這兩部分內(nèi)容是一個(gè)整體。構(gòu)建結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)的主要目的是解決資源和技術(shù)短缺，以及不能滿足實(shí)際耐藥結(jié)核病診斷需求的問題，以最大限度發(fā)揮現(xiàn)有資源和技術(shù)的效能?！妒謨浴穂2]中所提及的結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)主要是一種樹形結(jié)構(gòu)，其將實(shí)驗(yàn)室從基層(level Ⅰ)到中心(level Ⅲ) 分為三級實(shí)驗(yàn)室。每級實(shí)驗(yàn)室均有不同的工作側(cè)重，中間有專門的樣本轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)進(jìn)行銜接。

DST 的合理應(yīng)用及報(bào)告時(shí)間

DST 的合理應(yīng)用及報(bào)告時(shí)間也是《手冊》[2]中相互密切關(guān)聯(lián)的兩部分內(nèi)容。DST 的WHO 政策指南主要遵循之前發(fā)表的相關(guān)原則[10]，這些原則主要考慮到實(shí)驗(yàn)室能力、DST 的準(zhǔn)確性、臨床實(shí)際需求、防控需求、效率，以及報(bào)告時(shí)間等因素來制訂。其中，檢測報(bào)告時(shí)間是早期診斷的重要指標(biāo)。不同檢測方法的報(bào)告時(shí)間也有差異，如傳統(tǒng)培養(yǎng)的方法以周計(jì)、LPAs 的方法以天計(jì)，Xpert Mtb/RIF 以小時(shí)計(jì)。由于現(xiàn)有方法之間是一種互補(bǔ)關(guān)系，目前主要應(yīng)該對各種方法進(jìn)行合理的使用，同時(shí)將各種方法的檢測報(bào)告時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)化，以使制訂的原則真正發(fā)揮效力。

總結(jié)與展望

筆者主要對《手冊》[2]有關(guān)耐藥結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢測部分進(jìn)行了初步的解讀，對耐藥結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢測相關(guān)的概念和技術(shù)進(jìn)行了梳理，同時(shí)對其他內(nèi)容也進(jìn)行了簡要的概述。目前耐藥結(jié)核病防控形勢依然嚴(yán)峻，相關(guān)研究逐漸增多，新的診斷技術(shù)方法也不斷被引進(jìn)和應(yīng)用，同時(shí)相關(guān)的概念和實(shí)際檢測技術(shù)也在不斷地發(fā)展。DST檢測技術(shù)的發(fā)展并不能完全解決耐藥結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢測相關(guān)的全部問題，還需要從實(shí)驗(yàn)室的機(jī)構(gòu)設(shè)置、網(wǎng)絡(luò)形成、質(zhì)量控制、人員培訓(xùn)及制訂相關(guān)規(guī)范流程等多方面進(jìn)行綜合考慮。

結(jié)合我國目前耐藥結(jié)核病流行病學(xué)現(xiàn)狀，筆者認(rèn)為《手冊》[2]中本章節(jié)關(guān)于實(shí)驗(yàn)室檢測的相關(guān)問題及解決方案具有極高的參考價(jià)值。但由于國情不同，筆者認(rèn)為仍然有很多關(guān)于耐藥實(shí)驗(yàn)室檢測的特殊問題《手冊》[2]中并沒有重點(diǎn)提及或關(guān)注，如：在不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的地區(qū)建立相適應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室構(gòu)架及區(qū)域性或全國性的網(wǎng)絡(luò)；在人口大規(guī)模流動(dòng)的背景下，固定的樹形實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)是否可以與之相適應(yīng)并發(fā)揮實(shí)際的防控功能。因此，結(jié)合《手冊》[2]的相關(guān)內(nèi)容及我國實(shí)際情況，有必要進(jìn)一步制訂符合我國國情的相關(guān)指南、指導(dǎo)手冊及政策，以更好地服務(wù)于我國的耐藥結(jié)核病防控工作。

[1] World Health Organization. Policy framework for implementing new tuberculosis diagnostics. WHO/HTM/TB/2010.07. Geneva：World Health Organization, 2010.

[2] World Health Organization. Companion handbook to the WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. WHO/HTM/TB/2014.11. Geneva：World Health Organization, 2014.

[3] World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis-Emergency update 2008. WHO/HTM/TB/2008.402. Geneva：World Health Organization, 2010.

[4] World Health Organization. A roadmap for ensuring quality tuberculosis diagnostics services within national laboratory strategic plans. WHO/HTM/TB/2010. Geneva：World Health Organization, 2010.

[5] 張潔，邢青，王甦民，等. 傳統(tǒng)培養(yǎng)法與PCR-熒光探針法鑒定分枝桿菌的對比研究. 中國防癆雜志，2015，37(3): 291-294.

[6] 王桂榮，付育紅，梁倩，等. 應(yīng)用多重PCR方法快速鑒定結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群與非結(jié)核分枝桿菌的研究. 中國防癆雜志， 2013，35(9): 686-689.

[7] World Health Organization. Automated real-time nucleic acid amplification technology for rapid and simultaneous detection of tuberculosis and rifampicin resistance: Xpert MTB/RIF assay for the diagnosis of pulmonary and extrapulmonary TB in adults and children: policy update. WHO/HTM/TB/2011.4. Geneva：World Health Organization, 2011

[8] World Health Organization. Rapid implementation of the XpertMTB/RIF diagnostic test. WHO/HTM/TB/2011. Geneva：World Health Organization, 2011.

[9] 唐神結(jié)，許紹發(fā)，李亮. 耐藥結(jié)核病學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：103-108.

[10] World Health Organization. Policy guidance on drug-susceptibility testing (DST) of second-line antituberculosis drugs. WHO/HTM/TB/2008. Geneva: World Health Organization, 2008.

(本文編輯：薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.06.018

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101149 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院 北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所 耐藥結(jié)核病研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌免疫學(xué)研究室

李傳友，Email:lichuanyou6688@hotmail.com

2015-05-04)