劉文沃+溫云油

摘 要 基于一例自殺未遂婦女個(gè)案的介入經(jīng)驗(yàn)，從社會(huì)工作、心理學(xué)的視角分析個(gè)案問(wèn)題的成因，反思心理學(xué)知識(shí)和技術(shù)在社會(huì)工作服務(wù)中的進(jìn)程控制、社工角色、成效評(píng)估等環(huán)節(jié)的影響。人的問(wèn)題和需要非常多樣，在介入此類(lèi)求助者的時(shí)候，不能夠以單一的視角來(lái)進(jìn)行，社工必須學(xué)會(huì)利用和整合心理學(xué)的理論和技術(shù)，結(jié)合實(shí)際情況的變化，隨時(shí)調(diào)整對(duì)策。

關(guān)鍵詞 自殺未遂;社會(huì)工作;心理技術(shù)

分類(lèi)號(hào) B849

1 個(gè)案背景

K是社區(qū)轉(zhuǎn)介的個(gè)案，曾經(jīng)跑上家庭所在的頂層（9樓）揚(yáng)言要自殺，被其母親勸下。案主父親求助街道辦事處，在街道辦事處、居委會(huì)的協(xié)調(diào)下，社工站安排三名社工緊急介入此個(gè)案。

1.1 案主基本情況

案主K，現(xiàn)年27歲，女性，大學(xué)學(xué)歷，四年前畢業(yè)之后曾經(jīng)找過(guò)十余份工作，但是均因各種因素沒(méi)能堅(jiān)持下來(lái)，目前在家待業(yè)。案主從小被醫(yī)生診斷為腦部不正常，小學(xué)四年級(jí)時(shí)醫(yī)生診斷其為“癲癇”，在治療過(guò)程中幾度更換醫(yī)生，但每個(gè)醫(yī)生對(duì)K腦部癥狀的診斷都不同。雖然K已是成人，但其心智表現(xiàn)與其所處年齡段并不相符。K性格沉靜，人際交往比較少，與K日?；?dòng)最多的人是其母親，由于生活獨(dú)立能力較差，日常起居常由母親照顧。

K曾經(jīng)表示，父母含辛茹苦供她上學(xué)，但畢業(yè)之后她卻沒(méi)能找到一個(gè)穩(wěn)定的工作，沒(méi)法為家庭分擔(dān)責(zé)任，為此很自責(zé)。K曾打罵過(guò)母親，責(zé)怪母親過(guò)于介入她的工作和生活，事事為她打點(diǎn)，讓自己不能獨(dú)立，因而趕不上同齡人成長(zhǎng)的步伐。根據(jù)母親的表述，K有數(shù)次自殺行為，每次都是母親把她拉住，才沒(méi)有自殺成功。但K亦表示，那些自殺行為都是自己故意為之，目的都是想嚇唬母親。筆者判斷K的行為屬于效仿自殺（王瑞儒，張恩雨，1994）。

在此次效仿自殺行為之后，K已經(jīng)被其家屬送往腦科醫(yī)院，需接受一個(gè)持續(xù)3個(gè)月的療程。因個(gè)案的特殊情況，筆者放寬了工作面，圍繞案主需求，從其親人開(kāi)始介入，收集資料，評(píng)估問(wèn)題，逐步深入個(gè)案。

1.2 案主家庭情況

在初步接觸中，K及其家屬對(duì)社工表現(xiàn)出非常接納的態(tài)度。

本案中K母親擔(dān)任著重要的角色，K的許多資料都由其母親提供。K母親經(jīng)醫(yī)生證明患有精神疾病，現(xiàn)年53歲，退休近10年，屬于病退，家庭生活開(kāi)資主要靠她的退休金維持。母親與K的關(guān)系比較親近，其曾表示女兒是自己的依靠，為女兒的生活、工作都花了很多心思。鑒于女兒的過(guò)往病史，母親在K還在上學(xué)之時(shí)就開(kāi)始為其將來(lái)打點(diǎn)，希望為女兒營(yíng)造一個(gè)好的環(huán)境。K在參加工作之后，母親仍堅(jiān)持接送女兒上下班，甚至委托其同事多照顧K。K在單獨(dú)求職時(shí)經(jīng)常能獲得成功，但往往在母親介入后便不能維持工作。

案主父親是一名殘疾人，社區(qū)為他爭(zhēng)取了殘疾車(chē)以方便其出行。但其為了謀生，經(jīng)常早出晚歸，較少與其他家庭成員互動(dòng)。K母親一度向社工表示：他們夫妻關(guān)系疏離，丈夫經(jīng)常不在家，在家的時(shí)候脾氣暴躁，經(jīng)常有狂躁言行。而K的姑姑曾經(jīng)告知社工，案主父親愛(ài)面子，也有輕度的抑郁癥狀，要么不說(shuō)話，要么就說(shuō)個(gè)不停。雖然K父親與社工的互動(dòng)較少，但并不抗拒社工的介入。根據(jù)案主具體情況并參照相關(guān)文獻(xiàn)（張文霞，朱冬亮，2005），筆者認(rèn)為案主家庭關(guān)系如圖1。

圖1 案主家庭關(guān)系圖

案主家庭屬于糾纏型關(guān)系，案主父母關(guān)系比較疏離，母女關(guān)系糾纏，每個(gè)成員都是需要關(guān)注的對(duì)象。

1.3 個(gè)案其他資料

案主的社會(huì)支持主要來(lái)源于家庭和社區(qū)。案主母親是一名積極尋找外界資源的人，自從女兒入院之后，她走遍過(guò)往同事、朋友，希望保證女兒的住院費(fèi)能有著落。K的父母兩系的親屬都通過(guò)K母親施予幫助，有些親戚還會(huì)提供改善家庭關(guān)系方面的建議。K由其所在社區(qū)轉(zhuǎn)介，筆者在介入過(guò)程中發(fā)現(xiàn)社區(qū)和街道一直為其提供支持。由于K亦在社區(qū)擔(dān)任過(guò)志愿者，社區(qū)人員對(duì)她的情況比較熟悉。不過(guò)，由于與K父親接觸較少，對(duì)于K住院后父親做過(guò)的努力筆者并沒(méi)有系統(tǒng)的了解，只聽(tīng)K母親說(shuō)過(guò)他給了家里2000元。

2 個(gè)案分析診斷

糾纏與疏離型的家庭結(jié)構(gòu)導(dǎo)致案主的問(wèn)題行為。K問(wèn)題行為的根源與母親的長(zhǎng)期不理性的過(guò)分“照顧”有直接關(guān)系，特別是案主就業(yè)之后案主母親根據(jù)主觀意志不斷干涉案主的生活和工作。從案主母親提供的資料分析，案主母親有強(qiáng)烈的控制欲望，病退10年來(lái)生活缺乏寄托，而對(duì)女兒學(xué)習(xí)、生活、就業(yè)的干預(yù)成為了她的精神支持。母女之間過(guò)度糾纏，母親處于各種權(quán)力的核心，這使得夫妻關(guān)系、父女關(guān)系疏離，女兒的自主發(fā)展需求受阻礙和壓抑。

成年早期的心理危機(jī)使得案主未能獨(dú)立。案主處于“成年早期”，此階段主要的任務(wù)在于和他人形成友誼和親密的關(guān)系，戀人、配偶和一些比較親近的朋友是重要的社會(huì)化代理人。基于母親的控制，案主沒(méi)能在實(shí)際生活當(dāng)中和他人建立適當(dāng)?shù)挠颜x和關(guān)系，日常生活基本上都是與母親接觸，從而未能形成自己的獨(dú)立能力。

案主的心理成長(zhǎng)和年齡不協(xié)調(diào)。在接觸案主過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，案主雖然已經(jīng)27歲，但是其心智水平、認(rèn)知能力遠(yuǎn)未能達(dá)到相應(yīng)年齡段的狀態(tài)。案主曾經(jīng)表示，她覺(jué)得自己還只有18歲，對(duì)許多事情都不知道怎么辦才好，案主對(duì)自己的成長(zhǎng)狀況也常常顯露出失落情緒。而筆者發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是在醫(yī)院還是在家里，案主似乎已經(jīng)習(xí)慣于母親的照顧，對(duì)于母親包辦一切，她也習(xí)以為常。

長(zhǎng)期的“標(biāo)簽”效應(yīng)讓案主低估了自身能力。案主從小學(xué)四年級(jí)開(kāi)始就一直被認(rèn)為腦部不正常，母親亦常用諸如“抑郁癥”“人格分裂癥”等語(yǔ)言來(lái)描述她;在她周?chē)挠H戚當(dāng)中，也常常會(huì)遇到別人說(shuō)她“傻瓜”“有病”。案主似乎因這些標(biāo)簽式的詞匯而形成了負(fù)性的自我概念，即“我是有病的”“我是沒(méi)用的”等，造成了心理適應(yīng)失調(diào)（馬長(zhǎng)鎖，方明昭，1999）。

3 社工服務(wù)過(guò)程

3.1 介入策略和目標(biāo)

3.1.1 策略

在選擇切入點(diǎn)的時(shí)候，基于對(duì)案例的分析，認(rèn)為本案是家庭長(zhǎng)期積累的各種問(wèn)題所導(dǎo)致。在督導(dǎo)的指導(dǎo)下，選擇以女兒為焦點(diǎn)，在介入過(guò)程中逐步擴(kuò)展范圍。

3.1.2 目標(biāo)

第一，協(xié)助案主成長(zhǎng)，包括個(gè)案診斷當(dāng)中所涉及的人際能力、心理成長(zhǎng)、自我概念等。

第二，改善關(guān)系，通過(guò)介入案主的問(wèn)題，促進(jìn)案主家庭關(guān)系的改善，尤其是協(xié)助案主入院到出院期間的家庭溝通，為案主從醫(yī)院回來(lái)營(yíng)造良好的家庭氛圍。

3.2 介入過(guò)程與治療

3.2.1 建立專(zhuān)業(yè)關(guān)系

接案階段，社工首次來(lái)到案主家，由于有預(yù)約，案主父母都在家里等候。案主父母歡迎社工的到來(lái)，案主母親開(kāi)始向社工陳述案主的情況，告知案主已經(jīng)在前幾天被他們送入市專(zhuān)科醫(yī)院住院。社工傾聽(tīng)了案主母親的陳述，做好鼓勵(lì)和回應(yīng)，關(guān)切問(wèn)候了案主的情況。案主母親滔滔不絕地告知案主的病史、過(guò)往經(jīng)歷、學(xué)業(yè)、工作等情況，而案主父親則在一旁?xún)A聽(tīng)，并沒(méi)有阻止案主母親的陳述。在聽(tīng)取案主母親的陳述之后，社工進(jìn)而介紹了自己以及社工行業(yè)，并表示以后將會(huì)繼續(xù)跟進(jìn)。首次會(huì)面，案主父母對(duì)社工表現(xiàn)出接納的態(tài)度。

在第四次面談中，社工來(lái)到市專(zhuān)科醫(yī)院，在家屬的陪同下與醫(yī)生進(jìn)行溝通，表示社工并不會(huì)妨礙醫(yī)生的治療，反而會(huì)通過(guò)跨專(zhuān)業(yè)合作，促進(jìn)案主的成長(zhǎng)。此乃第一次與案主接觸，在交談的過(guò)程當(dāng)中，社工介紹了自己的到來(lái)。案主詢(xún)問(wèn)社工的工作等，社工一一進(jìn)行回答，然后贈(zèng)送了準(zhǔn)備好的祝福卡、精心折好的幸運(yùn)星和手繩給案主，與案主一起閱讀賀卡，案主非常高興。社工詢(xún)問(wèn)案主想不想學(xué)習(xí)折幸運(yùn)星，案主表示想。社工一邊教一邊鼓勵(lì)案主，從中了解案主住院的感受，案主很愿意和社工分享。

本個(gè)案專(zhuān)業(yè)關(guān)系建立過(guò)程非常順利，社工充分展現(xiàn)了傾聽(tīng)、開(kāi)放、無(wú)條件接納的姿態(tài)，案主母親發(fā)現(xiàn)社工與案主的交流很順利，故更樂(lè)意由社工介入。

3.2.2 改善家庭環(huán)境，協(xié)助案主成長(zhǎng)

本個(gè)案介入過(guò)程主要放在改善家庭關(guān)系、為案主成長(zhǎng)營(yíng)造良好的家庭環(huán)境方面。

案主入院之后，曾經(jīng)哭著不讓母親離開(kāi)她。案主母親答應(yīng)案主每天都去醫(yī)院探訪，好讓她能安心住院。在初期介入過(guò)程中，社工發(fā)現(xiàn)案主母親常顯疲憊神態(tài)，因?yàn)榘钢髂赣H也是病人，經(jīng)相關(guān)醫(yī)生診斷為焦慮癥和抑郁癥，所以社工就以布置家庭作業(yè)的形式，提醒案主母親照顧好自己，建議她跟女兒協(xié)商：減少去醫(yī)院探望的次數(shù)，一則讓母親更好地休息，二則有利于案主學(xué)習(xí)適應(yīng)新環(huán)境，掌握更多與人交往的技能。

案主母親順利完成此家庭作業(yè)后，社工及時(shí)欣賞肯定。在之后的接觸過(guò)程中，社工都會(huì)適時(shí)地提醒案主母親：女兒已經(jīng)是成人了，讓她去決定吧。案主母親接納社工的建議，對(duì)與女兒的關(guān)系方面，調(diào)整的動(dòng)機(jī)逐步顯現(xiàn)。同時(shí)，社工亦協(xié)助案主母親反思家庭關(guān)系。

案主母親一度向社工表示，她與案主父親已經(jīng)沒(méi)有感情，并跟社工回顧了婚姻家庭成長(zhǎng)過(guò)程。案主母親來(lái)自知識(shí)分子家庭，當(dāng)初沒(méi)有做更多的了解就嫁給案主父親，嫁到丈夫家的時(shí)候才發(fā)現(xiàn)兩人有那么多的不同。案主母親表示案主父親的家庭氛圍非常差，家庭成員之間關(guān)系惡劣、爭(zhēng)吵不斷，而她在成長(zhǎng)的歷程中都沒(méi)有遇見(jiàn)過(guò)這些現(xiàn)象。案主母親對(duì)案主父親家庭的感受讓她在家庭生活中抱著逃避、懼怕的心態(tài)，沒(méi)有去適應(yīng)這些環(huán)境，也一直不愿意和丈夫溝通這些感受。因而常常把丈夫描繪成為“人格分裂”“狂躁癥”等，婚姻關(guān)系從冷淡走向僵化。

案主母親表示女兒也意識(shí)到了家庭的關(guān)系狀態(tài)，一直很想調(diào)和他們夫婦倆的關(guān)系，但是案主母親已經(jīng)認(rèn)定和丈夫無(wú)法溝通，也不愿意主動(dòng)作出回應(yīng)。為了案主出院之后能夠看到改善的家庭，享受融洽的家庭氣氛，社工與案主母親商定了兩份家庭作業(yè)：第一份是當(dāng)丈夫每天下班回家的時(shí)候，跟丈夫說(shuō)一句“辛苦了”;第二份是通過(guò)自己的努力，嘗試一次兩夫妻一起共進(jìn)晚餐。案主母親表示為了女兒，會(huì)盡力去完成。

3.2.3 跟進(jìn)家庭作業(yè)，與案主制定目標(biāo)計(jì)劃

社工跟進(jìn)了案主母親完成家庭作業(yè)的情況，在案主出院那天，她完成了家庭同桌共餐的作業(yè)。案主母親向社工表示：畢竟是一家人，就算他爸爸再不愿意也好，我也要要求他一塊吃午飯。進(jìn)而她告訴社工，讓女兒出院這個(gè)決定，以及去接女兒出院，都是一家人尤其是夫婦倆一塊商量進(jìn)行的，并不是她一個(gè)人的主意。案主母親跟社工分享：兩夫婦之間，應(yīng)該要有商有量才行，不應(yīng)該一個(gè)人說(shuō)了算。社工對(duì)案主母親能夠開(kāi)始有意識(shí)地去改善夫妻相處現(xiàn)狀的行動(dòng)表示欣賞和鼓勵(lì)，強(qiáng)化了她改善的意識(shí)。

案主K出院之后，常常會(huì)隨著母親來(lái)到社工站。案主表示在家里沒(méi)有什么事情，不如過(guò)來(lái)社工站。筆者認(rèn)為如果案主沒(méi)能學(xué)會(huì)安排好自己的生活，很可能會(huì)有倒退現(xiàn)象，無(wú)法達(dá)到成長(zhǎng)的目標(biāo)。因此社工通過(guò)面談評(píng)估了案主出院之后的身體和精神狀況，以及學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)。案主告訴社工，她“已經(jīng)浪費(fèi)了很多青春”，社工發(fā)現(xiàn)案主已經(jīng)開(kāi)始對(duì)自己的生活成長(zhǎng)狀況有更多的思考，于是和案主一起，制定每天生活計(jì)劃。在制定計(jì)劃過(guò)程中社工也秉持著不包辦代替、案主自決原則，引導(dǎo)案主，鼓勵(lì)案主獨(dú)立做決定。

3.2.4 協(xié)助鏈接資源、鍛煉生活技能

案主在制定計(jì)劃過(guò)程中表示希望和同齡人一樣出來(lái)工作，然而她也知道自己的能力還不足夠，那句“我覺(jué)得自己還只有18歲”就是她對(duì)自己成長(zhǎng)的看法。案主很希望努力改變，她不僅需要鼓勵(lì)和支持，更需要有適合的社會(huì)環(huán)境讓她鍛煉生活技能。

在案主出院之際，案主母親告訴社工，她聽(tīng)說(shuō)過(guò)市殘聯(lián)下屬的一個(gè)農(nóng)療機(jī)構(gòu)，是專(zhuān)門(mén)讓精神康復(fù)者鍛煉工作技能、交往技能等方面能力的場(chǎng)所，費(fèi)用方面都實(shí)惠地為殘疾人考慮。案主母親已經(jīng)告訴案主這個(gè)場(chǎng)所，并表示希望案主出院之后就過(guò)去，也希望案主能夠成為社工站志愿者，在社區(qū)當(dāng)中鍛煉。社工提醒案主母親讓案主來(lái)選擇和決定。社工透過(guò)互聯(lián)網(wǎng)對(duì)農(nóng)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了專(zhuān)門(mén)的了解，為了能和案主、案主母親一起權(quán)衡安排了一次家庭探視，鼓勵(lì)案主獨(dú)立思考、決定，提醒案主要與父親商量。

案主思考了之后，決定去農(nóng)療機(jī)構(gòu)，社工亦陪伴案主家庭到農(nóng)療機(jī)構(gòu)，與機(jī)構(gòu)的醫(yī)生進(jìn)行溝通。

4 成效評(píng)估、跟進(jìn)計(jì)劃與思考

4.1 關(guān)于本個(gè)案的成效評(píng)估

本個(gè)案從接案到最后一次接觸總共跟進(jìn)了23次，在社工與案主一家的共同努力下，個(gè)案目標(biāo)已經(jīng)基本達(dá)到，案主已經(jīng)擁有改變和學(xué)習(xí)的動(dòng)力，也投入了鍛煉的環(huán)境，而且案主自我成長(zhǎng)意識(shí)也被激發(fā)出來(lái)。圍繞著案主，其家庭關(guān)系也開(kāi)始逐步改善，案主父母尤其是母親，愿意踏出第一步來(lái)改善疏離的夫妻關(guān)系。案主母親對(duì)于母女的相處方式也有相應(yīng)有效的思考和改善。希望該個(gè)案歷程能為案主家庭做進(jìn)一步的改善打下基礎(chǔ)。

在個(gè)案后期，案主父母都表示，很感激社工一直以來(lái)對(duì)他們的熱情關(guān)注，和他們一起想辦法面對(duì)困難，鼓勵(lì)他們，社工也得到了案主一家的充分接納、肯定和配合，社工所提供的服務(wù)讓案主一家很滿意。

4.2 關(guān)于本個(gè)案的跟進(jìn)計(jì)劃

這幾個(gè)月的跟進(jìn)主要是圍繞案主K展開(kāi)，個(gè)案目標(biāo)是協(xié)助案主成長(zhǎng)，從中促進(jìn)整個(gè)家庭關(guān)系的改善。但是，案主的家庭還是存在著很多的問(wèn)題和需要，如家庭溝通、家庭成員角色的澄清等，因此在接下來(lái)的跟進(jìn)計(jì)劃當(dāng)中，社工將跟進(jìn)重心放在家庭方面，重新開(kāi)啟個(gè)案，以家庭為本進(jìn)行繼續(xù)介入。

4.3 思考

第一，社工在介入此個(gè)案之時(shí)，自身能力方面也得到了成長(zhǎng)。在接觸個(gè)案階段，督導(dǎo)建議社工把案主各種問(wèn)題列成表格，分析對(duì)照得出案主最需要解決的問(wèn)題;直接進(jìn)行案主K的介入，進(jìn)而影響家庭關(guān)系;為家庭介入提供前期的基礎(chǔ)。

第二，專(zhuān)業(yè)關(guān)系的不斷界定和澄清。在個(gè)案過(guò)程中，社工發(fā)現(xiàn)專(zhuān)業(yè)關(guān)系的建立不是一時(shí)半刻，而是要不斷地進(jìn)行澄清，社工要在個(gè)案的任何時(shí)候保持清醒的判斷，在個(gè)案關(guān)系不清的環(huán)節(jié)，要及時(shí)地進(jìn)行澄清和評(píng)估?；旧蟻?lái)說(shuō)，本個(gè)案都遵循著個(gè)案工作的基本程序和原則，在介入案主K的過(guò)程中并沒(méi)有出現(xiàn)逾越專(zhuān)業(yè)關(guān)系的情形。

第三，在介入案主K的服務(wù)當(dāng)中，督導(dǎo)的作用相當(dāng)重要。如本案中，督導(dǎo)給予的建議：一是案主問(wèn)題的形成與母親過(guò)度照顧有很大關(guān)系，需要讓母親知道并且與女兒保持距離;二是不要讓案主母親感到一切都是自己的錯(cuò)，因?yàn)榘钢髂赣H也是需要關(guān)注的對(duì)象。對(duì)此，筆者在具體介入過(guò)程中，根據(jù)督導(dǎo)的意見(jiàn)進(jìn)行過(guò)程安排，認(rèn)為介入過(guò)程中確實(shí)需要提醒案主母親與女兒保持距離，并且這也是讓她發(fā)現(xiàn)自身問(wèn)題的過(guò)程;在轉(zhuǎn)而把個(gè)案中心擴(kuò)展到家庭的時(shí)候，也確實(shí)需要讓案主母親不要有那么強(qiáng)烈的挫敗感，協(xié)助她學(xué)會(huì)面對(duì)自身問(wèn)題和家庭問(wèn)題。

第四，從本個(gè)案得出，人的問(wèn)題和需要非常多樣，在介入服務(wù)的時(shí)候，不能夠以單一的視角來(lái)進(jìn)行，社工必須學(xué)會(huì)整合各種理論視角，結(jié)合實(shí)際情況的變化隨時(shí)做好調(diào)整。社工不能夠單方面地控制個(gè)案的進(jìn)展，一定要充分和案主互動(dòng)（費(fèi)立鵬，2004）。可以說(shuō)，具體服務(wù)的過(guò)程就是社工與案主、與案主系統(tǒng)互助共舞的過(guò)程。

參考文獻(xiàn)

費(fèi)立鵬.（2004）.中國(guó)的自殺現(xiàn)狀及未來(lái)的工作方向. 中國(guó)流行病學(xué)雜志，25，277—281.

馬長(zhǎng)鎖，方明昭.（1999）.自殺未遂者社會(huì)心理因素和臨床特點(diǎn)對(duì)照研究. 中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，13，110—112.

王瑞儒，張恩雨.（1994）. 急診科100例自殺患者心理社會(huì)因素分析. 中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，8，22—23.

張文霞，朱冬亮.（2005）. 家庭社會(huì)工作. 北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社.