林高娟，劉陶文，徐李容，葉仕其，鳳開永，趙慧玲

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院腫瘤科，廣西 桂林 541002)

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宮頸癌后程放療時(shí)子宮A點(diǎn)截面偏移的測(cè)量及影響

林高娟，劉陶文，徐李容，葉仕其，鳳開永，趙慧玲

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院腫瘤科，廣西 桂林 541002)

[摘要]目的探討宮頸癌放療后程實(shí)施盆腔外照射時(shí)子宮A點(diǎn)截面偏移對(duì)全盆腔大野及中央擋鉛野的劑量分布及均勻性的影響，尋求宮頸癌四野照射合理鉛塊設(shè)計(jì)配合腔內(nèi)照射治療的更佳方法。方法隨機(jī)測(cè)量128例中晚期宮頸癌患者放療后程子宮A點(diǎn)截面的位置，后裝治療時(shí)，插入宮腔管后用泛影葡胺或優(yōu)維顯浸泡紗布填塞固定，在模擬定位機(jī)下測(cè)量宮頸口上2 cm截面(A點(diǎn)截面)宮腔管與人體中線(左右間)、前后中平面(前后野中央)相互距離的關(guān)系。結(jié)果子宮A點(diǎn)截面在正中線位者44例，占34.38%(44/128)；偏右者33例，占25.78%(33/128)；偏左者51例,占39.84%(51/128)。其中偏移在1 cm以上者46例，占35.94%(46/128)，左右最大偏移為2.1 cm。子宮A點(diǎn)截面在正中平面位(前后野中間)者12例，占9.38%(12/128)；偏前者43例，占33.59%(43/128)；偏后者73例，占57.03%(73/128)。其中偏移在1 cm 以上者49例,占38.28%(49/128)，前后最大偏移為2.3 cm。結(jié)論子宮A點(diǎn)截面前后移位對(duì)放射劑量分布、均勻性無影響；而左右偏移對(duì)擋鉛后的放射劑量分布與均勻性有一定影響。宮頸移位型宮頸癌盆 腔四野照射時(shí)如果仍為盆腔中央擋鉛，可能導(dǎo)致子宮旁的低劑量區(qū)。采用沿子宮中軸平面擋鉛法，個(gè)體化調(diào)整盆腔四野擋鉛，能更好地消除子宮旁的低劑量區(qū)。

[關(guān)鍵詞]宮頸癌；放療；宮頸偏移

宮頸癌是全球婦女惡性腫瘤中僅次于乳腺癌的第2常見的惡性腫瘤[1-3]，發(fā)病率居我國(guó)女性生殖道惡性腫瘤之首。放療是中晚期宮頸癌的主要治療手段，盆腔體外照射配合腔內(nèi)近距離后裝治療是宮頸癌常規(guī)放療的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[4]。宮頸癌放療失敗與盆腔劑量分布不均勻有關(guān)，這主要是因?yàn)樽訉m偏位或移位[5]。我院2009年1月至2014年5月隨機(jī)測(cè)量128例中晚期宮頸癌患者放療后程子宮A點(diǎn)截面位置，探討宮頸癌放射治療后程實(shí)施盆腔外照射時(shí)子宮A點(diǎn)截面偏移對(duì)全盆腔大野及中央擋鉛野的劑量分布及均勻性的影響。

1資料與方法

1.1臨床資料入組2009年1月至2014年5月我院128例經(jīng)臨床和病理確診的中晚期(FIGO分期)宮頸癌患者，年齡34～70歲，中位年齡51歲；Ⅱb期68例(53.13%)，Ⅲa期28例(21.88%)，Ⅲb期26例(20.31%),Ⅳa期6例(4.69%);鱗癌118例(92.19%),腺癌6例(4.69%),其他4例(3.13%)。

1.2方法用瑞典醫(yī)科達(dá)公司PRECISE醫(yī)用直線加速器10 MV X線全盆腔體外照射，總劑量34 Gy/17次～40 Gy/20次結(jié)束，改行盆腔四野照射(盆腔野中央擋鉛3～4 cm)補(bǔ)充B點(diǎn)劑量與腔內(nèi)后裝治療交替進(jìn)行時(shí)測(cè)量。后裝治療采用北京科霖眾后裝機(jī)及配套TPS系統(tǒng)，放射源為192Ir，宮腔管與穹窿管分步進(jìn)行。后裝治療時(shí)，插入宮腔管后用泛影葡胺或優(yōu)維顯浸泡紗布填塞固定，用自制可移動(dòng)床板移至模擬機(jī)床面，在模擬機(jī)下測(cè)量宮頸口上2 cm截面(A點(diǎn)截面)處宮腔管與人體中線(左右間)，前后中線(前后間)距離的相互關(guān)系。用瑞典醫(yī)科達(dá)PRECISE-PLAN三維治療計(jì)劃系統(tǒng)測(cè)量，全盆腔大野及盆腔中央擋鉛四野外照射時(shí)，子宮A點(diǎn)截面偏移與盆腔放射劑量分布、均勻性的關(guān)系。

2結(jié)果

2.1子宮A點(diǎn)截面左右偏移子宮A點(diǎn)截面偏左者51例,占39.84%(51/128)；偏右者33例，占25.78%(33/128)；在正中線位者44例，占34.38%(44/128)；其中偏移程度在1 cm以上者46例，占35.94%(46/128)，左右最大的偏移程度為2.1 cm。

2.2子宮A點(diǎn)截面前后偏移測(cè)量發(fā)現(xiàn)子宮A點(diǎn)截面偏前者43例，占33.59%(43/128)；偏后者73例，占57.03% (73/128)；在正中平面位(前后野中央)者12例，占9.38% (12/128)。偏移在1 cm以上者49例,占38.28%(49/128)，前后最大偏移為2.3 cm。

3討論

3.1子宮A點(diǎn)截面前后偏移程度對(duì)放射劑量分布的影響通過三維治療計(jì)劃系統(tǒng)測(cè)量顯示，中晚期宮頸癌放療后程,子宮A點(diǎn)截面前后位的偏移，61.72%(79/128)的偏移程度在1 cm以內(nèi)，38.28%(49/128)在1 cm以上，盆腔放射劑量曲線分布圖上顯示90%的劑量曲線范圍較寬廣，子宮A點(diǎn)截面前后偏移，基本都在高劑量曲線分布內(nèi)，因此子宮前后位偏移對(duì)放射劑量分布及均勻性沒有影響。

3.2子宮A點(diǎn)截面左右偏移程度對(duì)放射劑量分布的影響通過三維治療計(jì)劃系統(tǒng)測(cè)量發(fā)現(xiàn)，中晚期宮頸癌放療后程，子宮A點(diǎn)截面左右位的偏移程度，64.06%(82/128)在1 cm以內(nèi)，35.94%(46/128)在1 cm以上，左右最大的偏移程度為2.1 cm。由此看出，在盆腔中央擋鉛(Pb=3～4 cm寬)四野外照射補(bǔ)充B點(diǎn)劑量時(shí)，因子宮偏移導(dǎo)致部分宮頸靶區(qū)在擋鉛野外，使盆腔中央擋鉛野外的宮頸靶區(qū)劑量與后裝治療時(shí)的宮頸劑量有可能重疊形成劑量熱點(diǎn)區(qū)；而相應(yīng)對(duì)側(cè)的部分宮旁靶區(qū)正好被鉛塊遮擋掉，被鉛塊遮擋掉的宮旁靶區(qū)因?yàn)槁┱招纬蓜┝坷潼c(diǎn)區(qū)，導(dǎo)致宮頸及宮旁靶區(qū)放射劑量的分布及均勻性均有改變。

3.3子宮A點(diǎn)截面偏移在臨床上的影響及探討通過三維治療計(jì)劃系統(tǒng)測(cè)量發(fā)現(xiàn)，臨床上子宮A點(diǎn)截面的前后偏移對(duì)盆腔放射劑量的分布與均勻性的干擾影響很小，可以忽略不計(jì)，而子宮A點(diǎn)截面位置左右的偏移，35.94%(46/128)在1 cm以上，左右最大的偏移為2.1 cm，子宮A點(diǎn)截面的左右偏移對(duì)盆腔放射劑量的分布與均勻性產(chǎn)生了較大的影響。因此,臨床工作中對(duì)于發(fā)生宮頸左右偏移的宮頸癌患者，在放療后程行盆腔中央擋鉛實(shí)施盆腔四野外照射時(shí)，雖然鉛塊遮擋住了直腸，減輕了放射性直腸炎發(fā)生的程度，但卻有可能漏掉了部分宮旁組織(35.94%)的照射，使宮旁靶區(qū)處于低劑量區(qū)而導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)的可能，此點(diǎn)應(yīng)引起重視。

宮頸癌放療包括腔內(nèi)照射和體外照射，體外照射主要針對(duì)宮旁組織和區(qū)域淋巴結(jié)照射，而腔內(nèi)治療主要針對(duì)腫瘤原發(fā)灶和鄰近的宮旁組織，腔內(nèi)照射與體外放射治療的合理匹配是宮頸癌放療療效較為理想的原因[6]。宮頸癌常規(guī)放療時(shí)，理論上如果子宮不發(fā)生移位，盆腔中央擋鉛3～4 cm寬進(jìn)行四野照射時(shí)，一方面擋掉了直腸，減輕了直腸的放射損傷，另一方面擋掉了宮頸A點(diǎn)區(qū)域(腫瘤區(qū))，而擋掉的宮頸A點(diǎn)區(qū)域放射劑量可由后裝治療補(bǔ)充，但是對(duì)于發(fā)生移位的宮頸癌，盆腔四野照射時(shí)如果仍為盆腔中央擋鉛，雖然中央擋住了直腸，但發(fā)生移位的另一側(cè)部分宮旁組織卻被鉛塊遮擋掉，此時(shí)則漏掉了部分宮旁組織的照射，造成該側(cè)被鉛塊遮擋的宮旁區(qū)域處于放療低劑量區(qū)，有可能造成該側(cè)宮旁腫瘤未控或殘留繼而影響療效。

如何彌補(bǔ)子宮移位宮頸癌放療時(shí)宮旁的低劑量區(qū)劑量，從而提高宮頸癌的治療效果一直是放療工作者關(guān)注的課題，孔為民[7]建議對(duì)子宮移位宮頸癌患者的體外劑量加以調(diào)整，以彌補(bǔ)對(duì)宮旁劑量的影響，并認(rèn)為對(duì)子宮移位宮頸癌患者應(yīng)糾正子宮位置后進(jìn)行后裝治療，提出個(gè)體化治療原則，但這一理論缺乏量化的指導(dǎo)原則，并且未注意到在后裝治療結(jié)束后，子宮又會(huì)恢復(fù)原移位狀態(tài)，而盆腔四野照射是與糾正子宮位置相匹配的，即盆腔四野照射時(shí)也應(yīng)該糾正子宮位置照射才能和后裝治療糾正子宮位置后治療相匹配，否則又會(huì)產(chǎn)生新的“冷點(diǎn)”和“熱點(diǎn)”。另外，中晚期宮頸癌的子宮移位多以病理性為主，主要是因?yàn)槟[瘤浸潤(rùn)牽拉引起，由于腫瘤浸潤(rùn)宮旁、盆壁可能導(dǎo)致子宮韌帶縮短、變粗、彈性變差，臨床上后裝治療時(shí)要使移位的子宮糾正到理想居中的解剖位置是很難實(shí)現(xiàn)的，而每次行盆腔擋鉛四野照射時(shí)都要糾正子宮位置更是難以實(shí)施。因此，秦日昇等[8]認(rèn)為對(duì)子宮移位宮頸癌患者糾正子宮位置后實(shí)施后裝治療可能造成宮旁低劑量區(qū)導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)，建議對(duì)子宮移位宮頸癌患者的后裝治療無需糾正子宮移位，應(yīng)個(gè)體化調(diào)整盆腔四野擋鉛，即采用沿子宮中軸平面擋鉛法行盆腔四野外照射，能更好地消除子宮旁的低劑量區(qū)，此觀點(diǎn)值得關(guān)注，但應(yīng)注意到子宮移位后患者可能因等劑量線的偏移而增加放療毒副反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和程度，由此可能會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生影響。

綜上所述，中晚期子宮移位型宮頸癌后程放療時(shí)，子宮A點(diǎn)截面前后移位對(duì)放射劑量分布、均勻性無影響；而左右偏移，對(duì)擋鉛后的放射劑量分布與均勻性有一定影響。對(duì)于左右移位型宮頸癌，在放療后程改行盆腔四野外照射時(shí)如果仍為盆腔中央擋鉛，有可能導(dǎo)致宮頸、宮旁靶區(qū)劑量疊加或不足，由此產(chǎn)生放療的熱點(diǎn)、冷點(diǎn)，也有可能使放療毒副反應(yīng)增加而影響療效，因此，臨床上應(yīng)加以注意和重視。個(gè)體化調(diào)整盆腔四野擋鉛，能更好地消除子宮旁的低劑量區(qū)，而改變擋鉛方法，行盆腔四野外照射時(shí)采用沿子宮中軸平面擋鉛法，能否提高已發(fā)生子宮移位宮頸癌患者的局部控制率、生存率，其臨床可行性，放療的毒副反應(yīng)是否能耐受值得進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]Bray F,Loos AH,McCarron P,et al.Trends in cervical squamous cell carcinoma incidence in 13 European countries:changing risk and the effects of screening[J].Cancer Epidemiol Biomarkers Prev， 2005,14(3):677-686.

[2]Davies P,Arbyn M,Dillner J,et al.A report on the current status of European research on the use of human papillomavirus testing for primary cervical cancer screening[J].Int J Cancer， 2006，118(4):791-796.

[3]Ferlay J,Shin HR,Bray F,et al.Estimates of worldwide burden of cancer in 2008:GLOBOCAN 2008[J].Int J Cancer， 2010,127(12):2893-2917.

[4]孫建衡.婦科惡性腫瘤放射療法現(xiàn)狀[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2003,25(4):481 -483．

[5]蔡樹模.子宮頸癌放療中盆腔劑量均勻分布的方法探討[J].腫瘤,1989,9(1):11-13.

[6]孔為民.放射治療的有關(guān)基礎(chǔ)理論與概念[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(8):626-628.

[7]孔為民,孫建衡.宮頸癌的放射治療及進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(3):146-148.

[8]秦日昇,馬秋英,劉陶文,等.宮頸癌后裝治療時(shí)子宮A點(diǎn)截面位置移動(dòng)的測(cè)量[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,2008,17(6):420-421．

Result and Influence of Measuring A Point Section of

Uterus Excursion in Late Course Radiotherapy of Cervical Carcinoma

Lin Gaojuan,Liu Taowen,Xu Lirong,Ye Shiqi,Feng Kaiyong,Zhao Huiling

(DepartmentofOncology,NanxishanHospitalofGuangxi,Guilin541002,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the effect of A point section of uterus excursion on dose distribution and homogeneous of central Pb shield field and pelvic field,and to study more reasonable method of radiation barrier for cervical carcinoma treated with external radiation.MethodsThe 128 cases of A point section position were measured randomly of middle or advanced uterus cervical carcinoma in late course radiotherapy.Tandem applicator was put into uterine cavity,and it was fixed with angiografin or ultravist soaked gauze.Under the simulator,the distance interrelations between Uterine axis(in the A point section of uterus)and the body middle line (between right and left),and the body front-back middle plane(between front field and back filed)were measured.ResultsA point section of uterus in body middle line had 44 cases,only about 34.38% (44/128); leaned to right be about 33 cases,only 25.78% (33/128); leaned to left be about 51 cases,only 39.84% (51/128).Removing more than 1 cm had about 46 cases,only 35.94% (46/128).Maxi-excursion in the right and the left was 2.1 cm.A point section of uterus in the body middle plane (between front field and back field)had 12 cases,only 9.38% (12/128),leaned to front be 43 cases,only 33.59% (43/128); leaned to back be 73 cases,only 57.03% (73/128).Removing more than 1 cm had about 49 cases,only 38.28% (49/128).Maxi-excursion between the front and the back was 2.3 cm.ConclusionA point section of uterus excursion between the front and the back has no influence on radiologic dose distribution and homogenous.Removing between the left and the right have some influence on radiologic dose distribution and homogenous in central Pb shield field.It might bring about lower dose area around uterus with used fixed lead brick for radiation barrier when treated with external radiation.Cervical excursion cancer treated with external radiation used with lead brick along with the uterine central axis,and radiation barrier with lead brick individuate may help for to avoid the lower dose area around uterus.

[Key words]cervical carcinoma; radiotherapy; cervical excursion

收稿日期：(2015-01-31)

[中圖分類號(hào)]R737.33；R730.55

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1673-5412(2015)06-0503-03

作者簡(jiǎn)介：林高娟(1965-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事腫瘤放療臨床工作。E-mail:lingaojuan@163.com

基金項(xiàng)目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃委員會(huì)科研課題(編號(hào)：Z2010471)

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2015.06.014