林劍兵，阮秀璇

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

新生兒心內(nèi)直視手術(shù)的體外循環(huán)管理

林劍兵，阮秀璇

目的 總結(jié)新生兒心內(nèi)直視手術(shù)的體外循環(huán)（ECC）管理經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析本院2013年4月至2014年12月28例新生兒心內(nèi)直視手術(shù)的ECC情況。男性16例，女性12例；年齡7～28（13．8±9．6）d；體質(zhì)量2．3～5（3．8±0．9）kg。所有患兒均在全身麻醉ECC下完成心內(nèi)畸形矯治手術(shù)。其中常溫不停跳2例，常溫停跳16例，中低溫停循環(huán)（MHCH）結(jié)合單側(cè)選擇性腦灌注（ASCP）10例。心肌保護(hù)均采用康斯特保護(hù)液（HTK液）?；純壕捎眯g(shù)中常規(guī)超濾（CUF）及術(shù)后加溫式改良超濾（MUF），必要時(shí)聯(lián)合零平衡超濾（ZBUF）。結(jié)果 ECC時(shí)間50～200（135±54）min；主動(dòng)脈阻斷時(shí)間0～188（105±68）min。所有病例在開(kāi)放升主動(dòng)脈后心臟均自動(dòng)復(fù)跳，并成功脫離ECC。術(shù)后早期死亡2例，死亡率7．1%。結(jié)論 新生兒心內(nèi)直視手術(shù)的ECC有其特殊性，各個(gè)環(huán)節(jié)合理、精細(xì)、優(yōu)化的管理是保障手術(shù)成功的關(guān)鍵。

先天性心臟?。恍律鷥?；體外循環(huán)

隨著診療技術(shù)的進(jìn)步，體外循環(huán)（extracorporeal circulation，ECC）心臟手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率日益下降，但是新生兒先天性心臟病手術(shù)的ECC管理，仍是一個(gè)值得關(guān)注的課題。2013年4月至2014年12月本院共為28例新生兒實(shí)施了心內(nèi)直視手術(shù)，現(xiàn)將術(shù)中的ECC情況進(jìn)行回顧性總結(jié)分析如下：

1 資料與方法

1．1 臨床資料 一般資料 28例患兒中男性16例，女性12例；年齡7～28（13．8±9．6）d；體量2．5～5（3．8±0．9）kg。

1．2 病種分類(lèi) 室間隔缺損合并房間隔缺損14例，完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位1例，主動(dòng)脈縮窄或合并房／室間隔缺損及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉10例，完全性肺靜脈異位引流1例，房間隔缺損合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉2例。

1．3 麻醉和ECC方法 患兒均采用氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合麻醉，ECC采用JOSTRA HL－20人工心肺機(jī)，動(dòng)脈微栓濾器一體化氧合器（ALF－MO）TERUMO FX05嬰兒型膜肺或 TERUMO RX05（日本TERUMO公司），寧波菲拉爾嬰兒I型管道，DIDECO小兒超濾器。術(shù)中使用Medtronic Trend監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)靜脈血氧飽和度（SvO2）和紅細(xì)胞比容（Hct）。以勃脈力A為基礎(chǔ)預(yù)充液，加入50 ml 20%人血白蛋白、血液回收機(jī)清洗庫(kù)存紅細(xì)胞及甲潑尼龍（30 mg／kg）。預(yù)充完畢后及術(shù)中根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整酸堿度，維持轉(zhuǎn)流中Hct 0．28～0．30。

根據(jù)患兒病情，本組患兒施行常溫不停跳2例，常溫停跳16例，中低溫停循環(huán)（MHCH）結(jié)合單側(cè)選擇性腦灌（selection cerebral perfusion，ASCP）10例。術(shù)中常規(guī)超濾（conventional ultra filtration，CUF）及術(shù)后加溫式改良超濾（modified ultra filtration，MUF），必要時(shí)聯(lián)合零平衡超濾（zero－balance ultra filtration，ZBUF）。

2 結(jié) 果

ECC時(shí)間50～200（135±54）min；主動(dòng)脈阻斷時(shí)間0～188（105±68）min；ASCP時(shí)間為22～53（30±7）min。升主動(dòng)脈開(kāi)放后26例（100%）心臟均自動(dòng)復(fù)跳并順利脫離ECC，術(shù)中無(wú)死亡。有1例患兒因病情危重延遲關(guān)胸。術(shù)后早期死亡2例，1例死于低心排出量綜合征，1例死于嚴(yán)重肺部感染，死亡率7．1%。

3 討 論

新生兒合并先心病常表現(xiàn)為危重癥狀態(tài)，其治療一直是臨床上的難題。本組先天性心臟病患兒術(shù)前均出現(xiàn)不同程度的心、肺、腦功能不全或衰竭，需要在新生兒ICU接受治療。簡(jiǎn)單先天性心臟病患兒心內(nèi)分流量較大導(dǎo)致心衰經(jīng)精心內(nèi)科治療病情無(wú)改善或者不能脫離血管活性藥物和呼吸機(jī)支持需要及時(shí)手術(shù)；復(fù)雜先天性心臟病患兒常合并肺動(dòng)脈高壓、心功能不全、臟器缺血缺氧等并發(fā)癥更要及早手術(shù)治療。

新生兒對(duì)手術(shù)及ECC打擊的耐受性差，術(shù)中術(shù)后容易發(fā)生多臟器功能障礙。優(yōu)化精細(xì)的ECC管理策略對(duì)患兒良好轉(zhuǎn)歸起著至關(guān)重要的作用。ECC過(guò)程中維持良好的微循環(huán)和機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是新生兒ECC管理的宗旨。筆者的經(jīng)驗(yàn)如下：

3．1 充分的術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前采取有效措施糾正心功能衰竭，預(yù)防和控制肺部感染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及維持體內(nèi)酸堿平衡，使患兒在經(jīng)受手術(shù)創(chuàng)傷前的最短時(shí)間內(nèi)達(dá)到“最佳狀態(tài)”，是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵措施之一［1］。

3．2 體溫管理 低溫對(duì)凝血功能、組織代謝及免疫系統(tǒng)影響較大［2］。新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)發(fā)育不全，保持正常的體溫尤為重要。本組18例采用常溫體外循環(huán)，避免了低溫對(duì)患兒機(jī)體帶來(lái)的不利影響，縮短ECC時(shí)間。對(duì)于停循環(huán)患兒考慮到既能為患兒提供安全有效的腦保護(hù)及脊髓保護(hù)，又能將低溫所帶來(lái)的不利影響降到最低，采用了中低溫停循環(huán)（moderate hypothermia circulatory arrest，MHCA）結(jié)合ASCP進(jìn)行腦保護(hù)［3］，鼻咽溫降至24～26℃，直腸溫度降至26～28℃，ASCP流量50ml／（kg·min），術(shù)后所有患兒未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

3．3 優(yōu)化ECC設(shè)備及管路和改良預(yù)充方案 新生兒要求ECC設(shè)備容積小、能精確控制流量、對(duì)血液破壞少、易操作、使用安全。本組28例采用JOSTRA HL－20人工心肺機(jī)，具備小泵頭及液平面、微氣泡監(jiān)測(cè)，能充分滿(mǎn)足新生兒對(duì)血泵的要求。通過(guò)將膜肺位置更加貼近患兒，管道合理化減少預(yù)充量。其中2例患兒應(yīng)用TERUMO FX05膜肺進(jìn)一步縮短ECC管路，實(shí)現(xiàn)了減少血液稀釋和提供安全保障的雙重目的［4］。采用勃脈力A預(yù)充減少基礎(chǔ)乳酸負(fù)荷。采用費(fèi)森尤斯血液回收機(jī)對(duì)庫(kù)存紅細(xì)胞清洗后再行預(yù)充及術(shù)中添加，降低血清鉀、血糖和乳酸負(fù)荷。應(yīng)用靜脈引流負(fù)壓輔助（vacuum assist venous drainage，VAVD）裝置保持充分的靜脈回流。

3．4 多模式超濾技術(shù) 新生兒腎小管短，酶系統(tǒng)功能不成熟，濾過(guò)功能較差及易脫水或水分過(guò)多。本組患兒采用多模式超濾技術(shù)濃縮血液，提高血漿膠體滲透壓，減輕水腫，促進(jìn)乳酸排泄，減少炎性介質(zhì)水平。同時(shí)采用加溫式改良超濾能更好的提高患兒Hct，減少ECC剩余血，還維持了停機(jī)后改良超濾時(shí)患兒的體溫，保護(hù)凝血功能［5］。

3．5 心肌保護(hù) 新生兒心肌屬于未成熟心肌，其高無(wú)氧糖酵解水平?jīng)Q定了需要緩沖能力強(qiáng)大的停搏液。本組患兒采用單次主動(dòng)脈根部灌注冷HTK液50 ml／kg，灌注6～8 min，避免停搏液反復(fù)灌注造成心肌水腫，縮短ECC時(shí)間［6］。本組病例主動(dòng)脈開(kāi)放后均自動(dòng)復(fù)跳，無(wú)嚴(yán)重心律紊亂，有4例發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯患兒給予安裝臨時(shí)起搏器。

3．6 流量、氧合、血?dú)夤芾?新生兒基礎(chǔ)代謝高，氧耗高，需要高流量灌注。本組患兒常溫應(yīng)用流量150～200 ml／（kg·min）。對(duì)于紫紺型心臟病患兒，為減少氧自由基損傷，采用逐級(jí)增氧技術(shù)管理，即開(kāi)始時(shí)以21%～30%的氧濃度（FiO2）提供氧合器的氣體交換。隨著轉(zhuǎn)流時(shí)間的延長(zhǎng)，逐漸將FiO2提升至60%，一般每2 min提升10%～20%。本組常溫ECC患兒采用α穩(wěn)態(tài)血?dú)夤芾矸椒?；?duì)MHCA患兒，采用“改良”的pH穩(wěn)態(tài)管理［7］，即當(dāng)SACP時(shí)灌注流量很小時(shí)通過(guò)降低通氣量減少CO2的排除，同時(shí)要適當(dāng)提高氧濃度保證氧供。

總之，新生兒心內(nèi)直視手術(shù)要求灌注師有良好的大局觀，精細(xì)優(yōu)化ECC管理的每個(gè)細(xì)節(jié)，包括設(shè)備材料選用，預(yù)充，灌注方式，臟器保護(hù)及聯(lián)合超濾方式的應(yīng)用等，才能有效降低圍術(shù)期死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率。

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M anagement of extracorporeal circulation in neonatesw ith open heart operation

Lin Jian－bing，Ruan Xiu－xuan
Teaching and Researching Unit ofAnesthesiology，Clinical College of Fujian Medical University，Department of Anesthesiology，F(xiàn)ujian Provincial Hospital，F(xiàn)uzhou350001，China

ObjectiveTo summarize the experience of extracorporeal circulationmanagementof neonateswith open heartoperation．MethodsWe reviewed the clinical protocols of extracorporeal circulation（ECC）in 28 neonates with open heart operation in Fujian Provincial Hospital from April2013 to December 2014．The neonates included 16males and 12 females．The patientswere aged from 7 to 28 days，with amedian of（13．8±9．6）days；and theirweights ranged from 2．5 to 5 kg，with amedian of（3．8±0．9）kg．All cases underwent cardiac operation with ECC and generalanesthesia．The study included 2 cases underwentnormal temperature ECC onbeating heart，16 cases received normal temperaturewith cardiac arrest，10 caseswithmoderate hypothermia circulatory arrestand selection cerebral perfusion．Histidine－tryptophan－ketoglutarate（HTK）solution was used formyocardial protection．Conventional ultra filtration（CUF）and warm－keepingmodified ultra filtration were applied for all patients as well．Zero－balance ultra filtration was also used when necessary．ResultsThe ECC timewas 50～200min with an average of135±54min，aorta cross clamping time ranged from 0～188 min with a median time of 105±68 min．The heartbeat recovered spontaneously in all patients after cross clamping release（CCR），all patientswere successfully weaned from ECC．There were two hospital deaths（6．7%）．ConclusionThemanagement of extracorporeal circulation in neonates has specifial significance．Reasonable fine and optimalmanagement of each link during extracorporeal circulation is critical to the success of the operation．

Congenital heart disease；Neonates；Extracorporeal circulation

2015-01-20）

2015-01-30）

10．13498／j．cnki．chin．j．ecc．2015．02．10

350001福州，福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建省立醫(yī)院麻醉二科