郭超群

(中南大學(xué)法學(xué)院，湖南長沙，410083)

論我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的構(gòu)建

郭超群

(中南大學(xué)法學(xué)院，湖南長沙，410083)

國內(nèi)外實(shí)踐證明醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是轉(zhuǎn)移醫(yī)療行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、應(yīng)對醫(yī)療糾紛的有效制度。當(dāng)前我國的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度尚未完全統(tǒng)一構(gòu)建起來，各地的試點(diǎn)運(yùn)行又存在不容忽視的缺陷與弊端，因此迫切需要構(gòu)建統(tǒng)一的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。為促使該項(xiàng)制度在運(yùn)行過程中發(fā)揮最大效用和價(jià)值，有必要以其存在的問題為研究起點(diǎn)，結(jié)合我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀，借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，以推行強(qiáng)制性的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為主線，在立法完善、制度保障、人才儲備及經(jīng)驗(yàn)積累等諸多層面予以構(gòu)建。

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)；強(qiáng)制保險(xiǎn)；醫(yī)療損害；醫(yī)療糾紛；制度構(gòu)建

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是轉(zhuǎn)移醫(yī)療行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、平衡醫(yī)患利益、緩和醫(yī)患矛盾、保障醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展的重要途徑[1]，這已經(jīng)被美國[2]、日本[3]等發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)所證明。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員而言，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的及時(shí)介入與賠償，可以分散醫(yī)療損害的賠償風(fēng)險(xiǎn)，避免醫(yī)務(wù)人員為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防御性診療，防范“道德風(fēng)險(xiǎn)”[4]；對于保險(xiǎn)公司而言，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為政府主導(dǎo)下的社會(huì)公益保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司的參與有利于其在同行業(yè)競爭中贏取市場份額；對于患者及其家屬而言，保險(xiǎn)公司理賠程序的及時(shí)介入能將患者已經(jīng)發(fā)生和應(yīng)該得到賠付的損失及時(shí)落實(shí)到位，從而緩和甚至化解醫(yī)患糾紛、避免當(dāng)事人過激行為，最終有利于社會(huì)的和諧穩(wěn)定。面對我國目前的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度發(fā)展面臨的多重困境，本文旨在揭示問題，探究成因，并從社會(huì)系統(tǒng)整體的視角探索突破困境的途徑。

一、困局：當(dāng)前我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

(一) 我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的嘗試性舉措

1. 國家層面的推進(jìn)

隨著醫(yī)療糾紛的不斷增多，國家層面的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度構(gòu)建也在不斷推進(jìn)。首個(gè)全國性的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品是2000年初中國人民保險(xiǎn)公司在全國范圍內(nèi)推出的《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款》。2002年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》頒布后，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)也有了一定的發(fā)展。2007年，衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局和保監(jiān)會(huì)聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》，進(jìn)一步推進(jìn)了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展。2010年施行的《侵權(quán)責(zé)任法》將醫(yī)療糾紛案件的案由定位為“醫(yī)療損害責(zé)任賠償糾紛”，以過錯(cuò)責(zé)任原則為主，以過錯(cuò)推定原則為補(bǔ)充，不再區(qū)分醫(yī)療事故與構(gòu)成輕微損害的“醫(yī)療差錯(cuò)”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只要因過錯(cuò)給患者造成醫(yī)療損害，除法定情形外均應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任。①隨之而來的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)所承擔(dān)的醫(yī)療損害責(zé)任進(jìn)一步加大，這種現(xiàn)實(shí)變革迫切需要對我國的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度加以統(tǒng)一構(gòu)建。2014年全國保險(xiǎn)監(jiān)管工作會(huì)議上提出，“今年保監(jiān)會(huì)要健全醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)各項(xiàng)制度，推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)參與醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制建設(shè)，提升保險(xiǎn)服務(wù)能力。醫(yī)院應(yīng)與保險(xiǎn)公司共同設(shè)計(jì)針對性較強(qiáng)、保障金額較充足的保險(xiǎn)產(chǎn)品。”[5]2014年7月9日，司法部等六部委聯(lián)合發(fā)文，明確提出要健全醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，提高參保率和服務(wù)水平，在化解醫(yī)療糾紛、管理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等方面要充分發(fā)揮醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的重要作用。②

2. 地方層面的探索

上世紀(jì)80年代末就已經(jīng)有一些地區(qū)進(jìn)行區(qū)域性綜合醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、單位性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)以及單項(xiàng)醫(yī)療事故或醫(yī)療意外保險(xiǎn)的試點(diǎn)與探索。1989年中國人民保險(xiǎn)公司廣西邑寧縣支公司最早推行地區(qū)性的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，拉開了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在中國推行的序幕。之后，有關(guān)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的地方法規(guī)相繼出臺③，不同地方模式的探索也相繼展開[6]，形成了云南(1999年)、上海(2002年)、深圳(2003年)、北京(2004年)、江蘇(2007年)等醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)模式。截至2013年，我國有6 000余個(gè)二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，占二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的60%。[7]

(二) 我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的發(fā)展困境

上述醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的探索在轉(zhuǎn)移醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)、緩解醫(yī)患糾紛上起到了一定的積極作用，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及保險(xiǎn)公司在發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)上均持謹(jǐn)慎觀望態(tài)度，積極性不高，參保率低，導(dǎo)致我國的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度發(fā)展速度緩慢，陷入“供需雙冷”的困局。

1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的觀望

保險(xiǎn)作為一項(xiàng)金融產(chǎn)品，購買者首先考慮的問題肯定是該產(chǎn)品能給自身帶來的收益與付出的成本之比例。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品本身無法實(shí)現(xiàn)購買者的需求，則必然致使購買者有所猶疑。醫(yī)療機(jī)構(gòu)如選擇購買該產(chǎn)品后需要支付高額的費(fèi)用但無法很好地解決現(xiàn)存的問題，其投保的積極性必然很低。在我國目前的保險(xiǎn)市場中，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品的種類少、保險(xiǎn)理賠金額低、覆蓋面狹窄，但是其保險(xiǎn)費(fèi)的繳納金額卻不低。同時(shí)患者及其家屬容易將醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)誤解為醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉責(zé)任，因此其賠償要求更加強(qiáng)烈，進(jìn)而導(dǎo)致保費(fèi)不斷上漲。有的醫(yī)院甚至對患者“保密”，“現(xiàn)在，有的醫(yī)院都不敢讓患者知道參加了這種保險(xiǎn)，不然賠得越多，第二年交的保險(xiǎn)費(fèi)就越多?！盵8]面對繳納高額的保險(xiǎn)費(fèi)用卻不能實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分散目的的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在權(quán)衡之后會(huì)選擇雖然操作不規(guī)范但成本較低的“私了”、調(diào)解等糾紛解決途徑，導(dǎo)致醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度難以真正推廣。

2. 保險(xiǎn)公司的謹(jǐn)慎

在現(xiàn)代市場經(jīng)濟(jì)條件下，保險(xiǎn)公司作為市場主體，維持生存并保障利潤是其主要行為指向。但是，目前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的經(jīng)營情況不容樂觀。例如，上海市從2002年開始由衛(wèi)生局組織的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司就很難維持經(jīng)營，“2002年至2009年累計(jì)收入保費(fèi)約2.2億元，賠付率70%左右”[9]；而南京市的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)已經(jīng)處于虧損經(jīng)營狀態(tài)，“從賠付率數(shù)據(jù)看，南京市2008年至2010年保單年度的已決賠付率均在100%左右，精算賠付率則更高。共保體每年實(shí)際賠付率均超過100%”[10]，加上保險(xiǎn)公司為執(zhí)行相關(guān)保險(xiǎn)項(xiàng)目進(jìn)行的事故調(diào)查、理賠等工作投入的人力物力，產(chǎn)生的平均綜合成本高于收取的保費(fèi)。保險(xiǎn)公司賠錢給政府做事，這已經(jīng)導(dǎo)致了其承保積極性降低，更為嚴(yán)重的是保險(xiǎn)公司不得不提高保費(fèi)，又導(dǎo)致前述的醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保積極性降低。

3. 患者的誤解

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為一個(gè)新興險(xiǎn)種，患者在思想觀念上對其認(rèn)識十分有限。一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，會(huì)讓患者產(chǎn)生誤解，認(rèn)為醫(yī)院投保是對自身醫(yī)療水平的不自信和對醫(yī)療責(zé)任的逃避，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉責(zé)任的印象又讓患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)信任度降低，從而對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生的醫(yī)術(shù)水平產(chǎn)生質(zhì)疑。同時(shí)，在糾紛調(diào)解處理過程中，保險(xiǎn)公司表現(xiàn)出明顯的趨利性，在政府的行政推動(dòng)下完成“指標(biāo)、任務(wù)”，僅把醫(yī)療糾紛處理工作看作是理賠流程中的一個(gè)程序，并沒有扮演好醫(yī)療糾紛解決中立第三方的角色，得不到患方的認(rèn)可。另一方面，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)缺乏國家法律支持，也沒有統(tǒng)一的國家標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致了患者對其不信任、不關(guān)注?！搬t(yī)院投保了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)后，大部分患者仍然認(rèn)為醫(yī)院是醫(yī)療損害的責(zé)任人，還是要到醫(yī)院來討說法，醫(yī)院仍然無法擺脫面對患者質(zhì)疑的局面，沒有真正從醫(yī)療糾紛中解脫出來?！盵11]

二、反思：我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度陷入困境的原因

(一) 思想認(rèn)識滯后

目前，我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度往往被定位為在經(jīng)濟(jì)上為醫(yī)療機(jī)構(gòu)減輕負(fù)擔(dān)、“轉(zhuǎn)移麻煩”的手段，而沒有從社會(huì)整體系統(tǒng)的角度和從轉(zhuǎn)移醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)、緩解醫(yī)患矛盾的高度來對其進(jìn)行設(shè)計(jì)。在目前的實(shí)踐中，醫(yī)療糾紛發(fā)生后，作為賠償義務(wù)人的保險(xiǎn)公司，一般不會(huì)提前介入糾紛的調(diào)解與處理，不參與整個(gè)糾紛解決的過程，而只是在調(diào)解機(jī)構(gòu)的調(diào)解結(jié)果或者法院的判決結(jié)果出來后，根據(jù)應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任份額向患者家屬支付相應(yīng)的賠償款。例如寧波市以人民調(diào)解與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)相配合、由第三方介入糾紛處理的“寧波解法”[12]，雖然取得了一定的成效，但也仍然只是一種事后救濟(jì)，只能在緩和當(dāng)事人情緒以及醫(yī)療糾紛發(fā)生之后的解決上起到有限的作用，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)上的醫(yī)療損害賠償責(zé)任分擔(dān)比例有限，對醫(yī)療糾紛潛在的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移能力有限。據(jù)了解，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在某些縣城醫(yī)院也已經(jīng)有所推廣，但是保險(xiǎn)產(chǎn)品單一，管理也相當(dāng)粗放。凡是醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)療糾紛而產(chǎn)生的賠償費(fèi)用，保險(xiǎn)公司就予以代為支付，既不會(huì)根據(jù)不同的科室、不同風(fēng)險(xiǎn)的病例厘定保險(xiǎn)費(fèi)用的繳納，也不會(huì)根據(jù)糾紛產(chǎn)生的原因、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)程度確定理賠的數(shù)額，統(tǒng)一按照保險(xiǎn)合同約定的賠償比例進(jìn)行賠付，這些都是思想認(rèn)識滯后于現(xiàn)實(shí)需求的表現(xiàn)。

(二) 規(guī)則體系混亂

首先，我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)沒有統(tǒng)一的施行標(biāo)準(zhǔn)可供適用。雖然在推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的過程中，大部分省市都表現(xiàn)出了較大的熱情，但是由于沒有全國統(tǒng)一的適用標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致各個(gè)地方的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款不一。這不僅不利于統(tǒng)一適用與推廣，也不利于保監(jiān)會(huì)等機(jī)構(gòu)對新興保險(xiǎn)產(chǎn)品的監(jiān)督與管理，容易引發(fā)市場混亂。

其次，相關(guān)概念不明確。在承保范圍上，對醫(yī)療事故、醫(yī)療意外、醫(yī)療過錯(cuò)等相關(guān)概念沒有進(jìn)行明確區(qū)分，且沒有針對《侵權(quán)責(zé)任法》等新法進(jìn)行相應(yīng)更新，同時(shí)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)承保具體項(xiàng)目的規(guī)定亦各不相同。在被保險(xiǎn)人概念的界定上，也并未具體明確，被保險(xiǎn)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)抑或符合條件的醫(yī)務(wù)人員？還是二者均可以投保？不同的地方規(guī)定并不一致。如黑龍江的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)統(tǒng)保條款中，將被保險(xiǎn)人界定為“依法設(shè)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其經(jīng)國家有關(guān)部門認(rèn)可的合格的醫(yī)務(wù)人員”，深圳則界定為“國有非盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其取得相應(yīng)資格的各級各類醫(yī)務(wù)人員”，二者的被保險(xiǎn)人范圍都包含醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。而在湖南等地區(qū)投保人只限定于“依法設(shè)立的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，上海的規(guī)定則是“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，被保險(xiǎn)人范圍僅限定為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且對醫(yī)療機(jī)構(gòu)還進(jìn)行了更進(jìn)一步的限制。④

(三) 強(qiáng)制效力缺乏

全國各地推行的責(zé)任保險(xiǎn)在推行方式上存在著較大的差異，有自愿購買型、強(qiáng)制購買型、自愿與強(qiáng)制相結(jié)合型。如深圳市《醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理辦法》規(guī)定，國有非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其取得相應(yīng)資格的各級各類醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)依照本辦法參加醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)，在深圳市注冊執(zhí)業(yè)的其他各級、各類和各種性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員可以參照本辦法參加醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)，即采取強(qiáng)制性與自愿性相結(jié)合的方式參保。上海市實(shí)行的是統(tǒng)保型，北京市和天津市實(shí)行的則是公立醫(yī)院強(qiáng)制保險(xiǎn)型。欠缺強(qiáng)制力的自愿型投保方式，在被保險(xiǎn)人有顧慮而保險(xiǎn)人對產(chǎn)品的發(fā)展前景又持觀望狀態(tài)的環(huán)境中，導(dǎo)致醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)難以取得實(shí)質(zhì)性成效。

(四) 操作過程僵化

2007年衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局和保監(jiān)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》中以較大篇幅來強(qiáng)調(diào)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的重要性，要求各個(gè)部門從觀念上重視醫(yī)療強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)并加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的宣傳。但對于應(yīng)該如何具體保障醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的落實(shí)，該規(guī)定仍不明確，僅提出一個(gè)“積極探索、穩(wěn)步推進(jìn)”的原則，要求各地以先行試點(diǎn)再逐步推廣的形式發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。

行政推動(dòng)模式能夠發(fā)揮行政機(jī)關(guān)的組織和動(dòng)員能力，利用行業(yè)主管部門的權(quán)威推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展。公立醫(yī)院作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)主力，其屬性仍然是政府所屬事業(yè)單位，因此，目前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)探索主要以行政強(qiáng)制的手段來落實(shí)相關(guān)的政策與制度有其合理性。在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度初興之時(shí)，部分省市便是以行政手段來推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度在當(dāng)?shù)氐陌l(fā)展。但是，以行政管理方式進(jìn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)，其具體的細(xì)則容易受到政府干預(yù)，以“指標(biāo)”“任務(wù)”為主心，不能反映出實(shí)際的需要，導(dǎo)致患者對醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)不信任、不關(guān)注，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度不能充分發(fā)揮作用；同時(shí)，行政推動(dòng)還往往取決于政府對醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的重視程度，當(dāng)重視度降低則可能導(dǎo)致市場的萎縮甚至退出。

(五) 智力支撐不足

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為一個(gè)專業(yè)性極強(qiáng)的新興險(xiǎn)種，對保險(xiǎn)從業(yè)人員的要求也非常之高。風(fēng)險(xiǎn)與收益的比例、保險(xiǎn)費(fèi)率的制定、費(fèi)用的繳納、理賠數(shù)據(jù)的計(jì)算、程序的操作等問題，必須要有兼具醫(yī)學(xué)、法學(xué)和保險(xiǎn)專業(yè)知識的復(fù)合型人才給予智力上的支持，而當(dāng)前保險(xiǎn)隊(duì)伍專業(yè)人員的缺乏與從業(yè)經(jīng)驗(yàn)的不足，致使其在發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品的道路上難以有創(chuàng)新與突破。保險(xiǎn)公司計(jì)算投入產(chǎn)出比例及保費(fèi)額的科學(xué)性、可靠性不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保的積極性也不高，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)陷入進(jìn)退兩難的境地，各方既不重視也不扶持，任其自生自滅。

三、借鑒：域外醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)模式探析

責(zé)任保險(xiǎn)是市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的產(chǎn)物，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)肇始于19世紀(jì)的法國，先后為德國、英國、美國所采納吸收，但彼時(shí)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)還非強(qiáng)制。直至上世紀(jì)60年代，科學(xué)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域廣泛運(yùn)用，特別是大量醫(yī)學(xué)儀器與臨床治療方法投入使用，人們在感受先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)緩解并消除病痛的同時(shí)，醫(yī)療事故也頻頻發(fā)生并使得醫(yī)療侵權(quán)賠償案件“井噴”，醫(yī)患矛盾出現(xiàn)前所未有的對立與僵化，各國先后開始推行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度，并較好地解決了醫(yī)患之間的矛盾糾紛。

(一) 美國醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度

美國是一個(gè)市場化程度較高的國家，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場準(zhǔn)入度高，以至于政府開辦的公立醫(yī)院僅占美國醫(yī)院總數(shù)的27%，因此，美國的多數(shù)醫(yī)療服務(wù)都是由私立醫(yī)院與私人醫(yī)生所提供的。由于醫(yī)療提供的私人屬性，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員特別注重醫(yī)療責(zé)任事故的風(fēng)險(xiǎn)防范，以此來提升他們防御風(fēng)險(xiǎn)的能力。這種對醫(yī)療保險(xiǎn)的需求，促進(jìn)了美國強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的發(fā)生與發(fā)展。很多州的法律規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、執(zhí)業(yè)醫(yī)生必須投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，而且醫(yī)生須向醫(yī)療機(jī)構(gòu)繳納一定數(shù)額的醫(yī)療責(zé)任保障金，一旦醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生，患者可以從保險(xiǎn)公司獲得有效的賠償。美國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)與執(zhí)業(yè)醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)相結(jié)合的模式，投保主體廣泛，一旦責(zé)任事故發(fā)生，由醫(yī)療評審與監(jiān)督委員會(huì)調(diào)解，調(diào)解不成可以通過訴訟確定過錯(cuò)與責(zé)任，并由保險(xiǎn)公司支付賠償費(fèi)用，這種模式有效緩解了醫(yī)患矛盾。

(二) 英國醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度

英國是一個(gè)高社會(huì)保障的國家，該國已構(gòu)建全民免費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系(以下簡稱NHS)，并在該體系下建立了醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)模式。NHS由正規(guī)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療保障系統(tǒng)組成，皆為非贏利公立醫(yī)院，醫(yī)療的投入和支出主要依靠政府投入。為這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的并非商業(yè)保險(xiǎn)公司，而是由醫(yī)生維權(quán)聯(lián)合會(huì)、醫(yī)生保護(hù)協(xié)會(huì)與國民醫(yī)療服務(wù)訴訟委員會(huì)組成的互助性責(zé)任保險(xiǎn)組織模式。由于這種模式不以營利為目的，大大降低了投保費(fèi)用，這樣在保費(fèi)收取、經(jīng)營方式及保險(xiǎn)理賠方面避免了商業(yè)保險(xiǎn)利益最大化的弊端。

(三) 德國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度

在德國，法定的醫(yī)療強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)與私人自愿責(zé)任保險(xiǎn)并存，但以前者為主。這是因?yàn)樵搰扔泄⒌纳鐣?huì)健康保險(xiǎn)體系，也有商業(yè)健康保險(xiǎn)體系。一旦醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)事故發(fā)生，交由獨(dú)立于醫(yī)患雙方的專門機(jī)構(gòu)仲裁，確定責(zé)任后由保險(xiǎn)公司賠償。值得一提的是德國醫(yī)療事故調(diào)解處的設(shè)立及其職能。該機(jī)構(gòu)是一個(gè)由各州醫(yī)生協(xié)會(huì)單獨(dú)或幾個(gè)州醫(yī)生協(xié)會(huì)聯(lián)合設(shè)立的獨(dú)立機(jī)構(gòu)，專門負(fù)責(zé)醫(yī)療責(zé)任事故的庭外解決。該機(jī)構(gòu)在接到患者醫(yī)療事故的報(bào)告后，成立專家小組，小組中有一名醫(yī)生與涉案醫(yī)生屬同一?？?，確保專業(yè)鑒定。調(diào)解處從民事角度出發(fā)，判斷醫(yī)療責(zé)任事故中醫(yī)生責(zé)任的有無、責(zé)任大小及賠償額度，調(diào)解不成，患者及家屬可以選擇繼續(xù)進(jìn)行民事甚至是刑事訴訟。

(四) 日本醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度

由于日本醫(yī)療服務(wù)主要由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及個(gè)人執(zhí)業(yè)醫(yī)生提供，執(zhí)業(yè)主體的多元化使得日本并未統(tǒng)一實(shí)施強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。但這并不排除醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)享有醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保障，因?yàn)榉布尤脶t(yī)師協(xié)會(huì)的醫(yī)生，會(huì)費(fèi)的繳納意味著購買了醫(yī)生賠償責(zé)任保險(xiǎn)，醫(yī)師協(xié)會(huì)會(huì)從會(huì)費(fèi)中拿出相當(dāng)部分會(huì)費(fèi)充當(dāng)保險(xiǎn)費(fèi)用，并以集團(tuán)的名義與保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)合同。由于醫(yī)生均需參加到協(xié)會(huì)之中，日本的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)亦有強(qiáng)制性的意味。

通過對上述國家醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度的比較分析，我們可以借鑒以下經(jīng)驗(yàn)：其一，通過高層級的立法和采取非盈利性原則，確保醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)普遍實(shí)施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及執(zhí)業(yè)醫(yī)師廣泛參與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，滿足了保險(xiǎn)大數(shù)法則的要求，同時(shí)也避免逆向選擇行為的發(fā)生并保障患者的利益。其二，完善的醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)的組織模式。由于歷史及社會(huì)文化的因素，不同國家醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的組織模式各異，但發(fā)達(dá)國家最終形成了以商業(yè)保險(xiǎn)模式、相互保險(xiǎn)模式及商業(yè)聯(lián)合共保模式，各國在進(jìn)行保險(xiǎn)模式制度設(shè)計(jì)時(shí)，并非追求單一純正的模式，而是以一種保險(xiǎn)模式為基礎(chǔ)，以另一種模式為有益補(bǔ)充，便利不同性質(zhì)主體選擇適用。其三，制定系列合理的風(fēng)險(xiǎn)處理解決機(jī)制，特別是非訴醫(yī)療糾紛解決機(jī)制。通過訴訟解決糾紛是法治文明進(jìn)步的表現(xiàn)。然而，在訴訟解決爭議的過程中，也表現(xiàn)出訴訟對抗性過于強(qiáng)烈、激化訴訟主體間的矛盾等諸多不足，人們意識到以非訴的方式解決糾紛也是法治文明的表現(xiàn)。在西方國家，制定了系列風(fēng)險(xiǎn)解決機(jī)制，以配合醫(yī)療強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展。如美國的醫(yī)療評審與監(jiān)督委員會(huì)、德國的醫(yī)療事故調(diào)解處及其專家小組等，為高效、廉價(jià)、公正解決醫(yī)療糾紛，緩和醫(yī)患矛盾并為本國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展起到了良好的促進(jìn)作用。

四、突破：我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的構(gòu)建

(一) 制度構(gòu)建的原則

1. 強(qiáng)制性

高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)有必要推行強(qiáng)制保險(xiǎn)[13]，作為高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)保險(xiǎn)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)采取強(qiáng)制保險(xiǎn)的形式[14]。強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的特點(diǎn)在于：通過國家行政強(qiáng)制或者立法的手段建立保險(xiǎn)制度，確立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的強(qiáng)制投保義務(wù)，以分散醫(yī)療損害造成的風(fēng)險(xiǎn)，使受害患者的權(quán)利得到及時(shí)救濟(jì)。如美國賓州規(guī)定，購買了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的須在60日內(nèi)提交證明，如不能提交證明的，將面臨警告、暫停執(zhí)業(yè)甚至撤銷職業(yè)資格等處分。⑤

其一，從醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的性質(zhì)來看，本身屬于不以盈利為目的的政策性保險(xiǎn)，若沒有強(qiáng)有力的政策支持與保障，保險(xiǎn)公司不會(huì)有動(dòng)力和意愿自主推動(dòng)其發(fā)展。由此看來，強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是我國的必然選擇。其二，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性來看，唯有以強(qiáng)制保險(xiǎn)的形式推行，同時(shí)予以相關(guān)政策支持，方能在督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員購買保險(xiǎn)的同時(shí)激勵(lì)保險(xiǎn)公司開發(fā)和完善新產(chǎn)品，從而達(dá)到消除醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生根源、解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)的后顧之憂、保障患者獲得及時(shí)的賠償之效果。其三，自愿性參保更容易引起患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)逃避責(zé)任的誤解，強(qiáng)制性的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)制可以避免此類狀況的發(fā)生。國家強(qiáng)制的特點(diǎn)也能讓民眾更好地認(rèn)識到這一保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)在于保障社會(huì)公眾和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益，從根本上轉(zhuǎn)變其思想觀念。其四，我國《保險(xiǎn)法》有關(guān)保險(xiǎn)合同“除法律、行政法規(guī)規(guī)定必須保險(xiǎn)的外”之自愿訂立的規(guī)定也為強(qiáng)制保險(xiǎn)留下了空間。

2. 非盈利性

必須明確醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的原則——以“不虧損不盈利”為原則。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)只能作為政策性保險(xiǎn)產(chǎn)品予以推行并必須堅(jiān)持非盈利性原則。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任就是治病救人、保障人民的生命健康權(quán)，屬于社會(huì)公共事業(yè)的范疇，相應(yīng)地，醫(yī)療行業(yè)的高風(fēng)險(xiǎn)也應(yīng)由全社會(huì)來承擔(dān)。[15]從降低保險(xiǎn)公司的運(yùn)營成本及提高其工作積極性來說，國家必須給予政策上的支持，例如財(cái)政補(bǔ)貼及一定的稅收優(yōu)惠。如美國每年在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)中便要花費(fèi)數(shù)百億美元。[16]

(二) 制度重構(gòu)的具體設(shè)計(jì)

1. 系統(tǒng)構(gòu)建

要構(gòu)建我國的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，必須改變行政推動(dòng)的方式，采用立法推動(dòng)模式，系統(tǒng)全面地對醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的投保原則、投保主體、法律責(zé)任以及運(yùn)作方式等問題進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)定并確保實(shí)施。

(1) 明確參與主體。

投保主體應(yīng)該包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為只能通過相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員作出，將醫(yī)務(wù)人員納入投保主體，既能緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保費(fèi)繳納壓力、提高保障額度，又能提高從業(yè)醫(yī)務(wù)人員的行業(yè)自律性和責(zé)任心。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員范圍的界定，需根據(jù)我國現(xiàn)有的法律法規(guī)予以確定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須是依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的規(guī)定，經(jīng)登記依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的機(jī)構(gòu)，包括綜合醫(yī)院、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道衛(wèi)生院等診療機(jī)構(gòu)。而醫(yī)務(wù)人員則是指經(jīng)過考核和衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)和承認(rèn)，取得相應(yīng)資格及執(zhí)業(yè)證書的從事診療、護(hù)理醫(yī)療活動(dòng)的各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員。對于保費(fèi)的繳納主體問題，可考慮建立國家、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員三方籌資機(jī)制。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的險(xiǎn)種，保費(fèi)也必然不菲，由醫(yī)務(wù)人員或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)用會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這必然導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保積極性低，因此國家應(yīng)當(dāng)作為保費(fèi)的繳納主體之一，確保制度的良性運(yùn)作。

(2) 完善理賠程序[17]。

醫(yī)療糾紛發(fā)生之后，保險(xiǎn)公司在何時(shí)、如何介入和轉(zhuǎn)移糾紛以緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能面對的醫(yī)鬧壓力，是首先需要解決的問題。[18]糾紛進(jìn)入理賠階段，保險(xiǎn)公司作為醫(yī)方與受害患者方之外的第三方進(jìn)行處理，應(yīng)確保雙方尤其是患者方充分參與事故調(diào)查、理賠等各個(gè)環(huán)節(jié)，依照程序合理分配責(zé)任、處理理賠問題?！耙粋€(gè)真正有效的制度應(yīng)激勵(lì)潛在的糾紛雙方分擔(dān)合理的責(zé)任，籠統(tǒng)地采取嚴(yán)格責(zé)任規(guī)則，即要求某一方承擔(dān)太高的責(zé)任，不是有效的。合理分擔(dān)責(zé)任才是侵權(quán)責(zé)任法的核心?！盵19]正當(dāng)程序也是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保護(hù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員作為投保人購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，所需求的不僅僅是從賠償數(shù)額上緩解經(jīng)濟(jì)壓力，更重要的是能夠減少或者消除醫(yī)患矛盾，通過程序確定恰當(dāng)?shù)馁r償，避免“醫(yī)鬧”不休的情況。

(3) 界定理賠范圍。

首先，明確權(quán)利義務(wù)。法律以規(guī)定人們的權(quán)利與義務(wù)作為主要內(nèi)容。在制定醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條例時(shí)，也必須明確保險(xiǎn)合同雙方所享有的權(quán)利和所應(yīng)該履行的義務(wù)。例如，保險(xiǎn)人有請求投保人按期按約支付保險(xiǎn)費(fèi)用的權(quán)利、對于保險(xiǎn)條款有釋明的義務(wù)、保險(xiǎn)事故發(fā)生后有及時(shí)足額支付賠償金的義務(wù)；對于投保人來說，有如實(shí)告知自身情況的義務(wù)、有請求賠償?shù)臋?quán)利等等。對于這方面的內(nèi)容，應(yīng)該在保險(xiǎn)條例中進(jìn)行明確規(guī)定，保險(xiǎn)公司在制定具體的保險(xiǎn)條款時(shí)應(yīng)當(dāng)遵守保險(xiǎn)條例中的基本原則。

其次，界定類型。如前所述，《侵權(quán)責(zé)任法》不再區(qū)分醫(yī)療事故與構(gòu)成輕微損害的“醫(yī)療差錯(cuò)”，但是在構(gòu)建醫(yī)療損害賠償體系時(shí)，對于不同的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品，在理賠范圍上不能不做相應(yīng)區(qū)分。醫(yī)療過失、醫(yī)療過錯(cuò)以及醫(yī)療意外三種醫(yī)療損害行為在主觀過錯(cuò)的程度上完全不一樣[20]，因此在具體保險(xiǎn)產(chǎn)品的開發(fā)上，就應(yīng)當(dāng)將其作為確定保險(xiǎn)費(fèi)繳納金額高低的依據(jù)之一。例如，可以分別實(shí)行“定額保險(xiǎn)”和“損害保險(xiǎn)”[21]，在理賠的金額上也可以有所區(qū)分。

第三，明確額度。在賠償數(shù)額的限制問題上，應(yīng)當(dāng)明確保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償責(zé)任的限額。責(zé)任額度過低則發(fā)揮不了實(shí)際的作用，但額度過高會(huì)讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員失去約束感和責(zé)任感，放松注意義務(wù)，加劇道德風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致疏忽和失誤行為的產(chǎn)生，從而引發(fā)更多的醫(yī)療糾紛。權(quán)責(zé)統(tǒng)一才能促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員更好地盡到注意義務(wù)，更多地承擔(dān)起對患者的注意義務(wù)。

(4) 健全配套機(jī)構(gòu)。

首先，保險(xiǎn)公司應(yīng)該成立專門的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)處理機(jī)構(gòu)，以確保處理和解決醫(yī)療索賠案件的及時(shí)性和科學(xué)性。在具體的設(shè)置上，從優(yōu)化資源配置的角度考慮，可以采用保險(xiǎn)公司與醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)合作的形式，設(shè)立糾紛處理中心，聘請專門的醫(yī)學(xué)、法律專家協(xié)調(diào)保險(xiǎn)公司處理此類案件。

其次，應(yīng)整合現(xiàn)有醫(yī)療鑒定資源，建立更具公信力的醫(yī)學(xué)鑒定機(jī)構(gòu)。[22]應(yīng)全面拓寬醫(yī)療鑒定專家?guī)斓腻噙x范圍，在醫(yī)療鑒定組成人員中增加法醫(yī)專家、法律專家等具有專業(yè)知識的人員數(shù)量，這樣既可保證鑒定機(jī)構(gòu)的中立性，又可以加強(qiáng)鑒定組織的專業(yè)性。[23]同時(shí)，還應(yīng)明確鑒定人員的具體權(quán)責(zé)，對醫(yī)療鑒定專家實(shí)行個(gè)人負(fù)責(zé)制，以權(quán)責(zé)統(tǒng)一來約束鑒定人員的鑒定行為。⑥

再次，建設(shè)醫(yī)療糾紛調(diào)解隊(duì)伍。醫(yī)療糾紛調(diào)解隊(duì)伍類似于一個(gè)行業(yè)性的調(diào)解組織，這個(gè)調(diào)解組織對調(diào)解人員的專業(yè)性要求更高，在醫(yī)療糾紛發(fā)生之后，要配合保險(xiǎn)公司及時(shí)介入糾紛的處理，及時(shí)與患者及保險(xiǎn)公司進(jìn)行溝通與協(xié)商，調(diào)解不成再通過法律途徑予以解決。日本的醫(yī)學(xué)會(huì)的糾紛處理系統(tǒng)和律師團(tuán)的支援體系都成為了非常有效的訴訟外調(diào)解體系，大大減少了醫(yī)療責(zé)任糾紛。[24]

2. 規(guī)則細(xì)化

一是應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類別、等級，醫(yī)務(wù)人員的人數(shù)、職稱、崗位、工作年限、職業(yè)過失歷史記錄等做綜合而全面的考量，確保保險(xiǎn)費(fèi)和保險(xiǎn)費(fèi)率計(jì)算的合理化與醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)等級的科學(xué)劃分。同時(shí)，保監(jiān)會(huì)要切實(shí)承擔(dān)起監(jiān)督管理的職責(zé)，控制保險(xiǎn)費(fèi)額度，避免出現(xiàn)類似美國醫(yī)療危機(jī)的現(xiàn)象(保險(xiǎn)公司保費(fèi)急劇上漲，導(dǎo)致醫(yī)生買不起醫(yī)療損害責(zé)任險(xiǎn)而不得不轉(zhuǎn)業(yè)或者暫停執(zhí)業(yè))。[25]從實(shí)踐角度來看，交強(qiáng)險(xiǎn)的成功運(yùn)作為醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的發(fā)展提供了一個(gè)可供借鑒和學(xué)習(xí)的范例。2006年施行的《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》對交強(qiáng)險(xiǎn)的原則、承保主體、投保主體、承保范圍、保險(xiǎn)費(fèi)用的繳納、保險(xiǎn)費(fèi)率的厘定、賠償方式、數(shù)額及程序的設(shè)計(jì)都有全面而具體的規(guī)定，運(yùn)行至今取得了良好的社會(huì)效果。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度可在結(jié)合我國國情及其專業(yè)特殊性的基礎(chǔ)之上，參考交強(qiáng)險(xiǎn)條例予以構(gòu)建。

二是建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)資料數(shù)據(jù)庫。大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)資料數(shù)據(jù)庫的建立提供了可能性。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)資料數(shù)據(jù)庫不僅要對醫(yī)務(wù)人員個(gè)人學(xué)習(xí)、工作經(jīng)歷、工作業(yè)績等資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，而且還應(yīng)該對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的每一個(gè)科室、每一種病情的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、歷年治愈情況及醫(yī)療糾紛發(fā)生情況予以統(tǒng)計(jì)。這不僅有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)估和掌控，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，而且還能讓保險(xiǎn)公司在利用這些數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評估的同時(shí)，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的外部監(jiān)督。另外，這些統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)還可以作為保險(xiǎn)公司費(fèi)率厘定機(jī)制的一個(gè)重要參考依據(jù)。當(dāng)然，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，某些數(shù)據(jù)可能暫時(shí)不宜公之于眾，那么，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司簽訂類似的保密協(xié)議，以確保兩個(gè)機(jī)構(gòu)之間數(shù)據(jù)的共享。

五、結(jié)語

面對日益嚴(yán)峻的醫(yī)患糾紛形勢，在提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素質(zhì)和專業(yè)能力、完善醫(yī)生的培養(yǎng)周期和準(zhǔn)入制度的同時(shí)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是完善醫(yī)療糾紛解決機(jī)制的重要一環(huán)。當(dāng)前我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度尚未完全統(tǒng)一建立起來，各地試點(diǎn)也還不成熟，諸多層面需要加以完善，應(yīng)當(dāng)以推行強(qiáng)制性的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為調(diào)整主線，在保險(xiǎn)體制、醫(yī)療衛(wèi)生體制、人才培養(yǎng)及經(jīng)驗(yàn)積累等諸多層面采取切實(shí)有效的改革措施，這樣才能分散醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療損害責(zé)任，更好地應(yīng)對當(dāng)前醫(yī)療糾紛日益增多的嚴(yán)峻局面。

注釋：

① 《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第45條規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。”第58條規(guī)定：“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；(2)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病例資料；(3)偽造、篡改或者銷毀病例資料?！?/p>

② 國家衛(wèi)生計(jì)生委、司法部、財(cái)政部、中國保監(jiān)會(huì)、國家中醫(yī)藥管理局:《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的意見》，2014年7月9日.

③ 上海市于2002年8月下發(fā)《關(guān)于本市實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的意見》與《上海市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)施方案(試行)》、深圳市于2003年11月出臺《深圳市醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)管理辦法》、北京市衛(wèi)生局于2004年出臺《北京實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的意見》。

④ 保險(xiǎn)公司在各地的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款及政府的相關(guān)文件規(guī)定。如深圳市衛(wèi)生局《深圳市醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)管理辦法》、中銀保險(xiǎn)有限公司在湖南地區(qū)適用的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款、《上海市醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)施方案(試行)》。

⑤ Pennsylvania 186th General Assembly 2001-02 Regular Session Act No.13 House Bill No. 1802.

⑥ 婁底市中級人民法院民一庭研究課題：《關(guān)于醫(yī)療損害賠償糾紛案件中法律適用及鑒定“二元化”問題的調(diào)研報(bào)告》。

[1] 呂群蓉. 我國強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的構(gòu)建——以無過錯(cuò)補(bǔ)償責(zé)任為分析進(jìn)路[J]. 法學(xué)評論, 2014(4): 112.

[2] 林暖暖. 美國無過錯(cuò)醫(yī)療責(zé)任改革: 制度緣起與法理啟示[J].中國社會(huì)科學(xué), 2010(2): 177?184.

[3] 王柯厶, 萬立華. 日本醫(yī)療糾紛防范處理措施研究[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué), 2009(23): 46?48 .

[4] 潘紅艷. 被保險(xiǎn)人法律地位研究[J]. 當(dāng)代法學(xué), 2011(1): 95.

[5] 保監(jiān)會(huì)稱將加快推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn), [EB/OL]. http://news.163. com/14/0122/02/9J5LBKMC00014AEE.html.2014-01-22,2014-09-10.

[6] 張?jiān)屏? 劉剛, 趙孝源, 等. 我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀[J].中國醫(yī)院, 2007(9): 2?5.

[7] 五部門要求加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn): 明年底前三級公立醫(yī)院參保率應(yīng)達(dá)100%[EB/OL]. http://news.xinhuanet.com/health/2014-07/12/c_126743173.htm,2014-07-12.

[8] 韓飛, 李沖, 谷岳飛, 等. 推廣“醫(yī)強(qiáng)險(xiǎn)”, 如何能叫好又叫座？[N]. 揚(yáng)子晚報(bào), 2014-01-22(A5).

[9] 顧桂國, 王楓華, 唐敏, 等. 上海市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)施情況分析及對策研究[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2012(3): 179.

[10] 姚嘉.南京市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)證研究[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2013(5): 377.

[11] 陳方, 鄭雪倩, 張咸豐, 等. 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在實(shí)踐中存在的問題[J]. 中國醫(yī)院, 2007(9): 6.

[12] 寧波市中級人民法院民一庭課題組. 醫(yī)療糾紛的多元化解決機(jī)制之建構(gòu)——從“寧波解法”看第三方介入機(jī)制納入醫(yī)療糾紛處理[J]. 民事審判指導(dǎo)與參考, 2013(3): 224?235.

[13] 韓長印, 鄭丹妮. 我國律師責(zé)任險(xiǎn)的現(xiàn)狀與出路[J]. 法學(xué), 2014(12): 147.

[14] 劉燕. 試論保險(xiǎn)法的基本原則[J]. 法學(xué)家, 2002(2): 66.

[15] 何佳馨. 美國醫(yī)療保險(xiǎn)照顧計(jì)劃及其對我國的啟示[J]. 現(xiàn)代法學(xué), 2011(6): 161?169.

[16] Matthew M. Rice, MD, JD, FACEP and members of ACEPs Medical Legal Committee. Medical professional liability insurance [J]. American College of Emergency Physicians, 2004(4): 1.

[17] 邢海寶. 保險(xiǎn)委付研究[J]. 法學(xué)家, 2000(3): 49?56.

[18] 周學(xué)峰. 侵權(quán)訴訟與責(zé)任保險(xiǎn)的糾結(jié)——從兩方對抗到三方博弈[J]. 清華法學(xué), 2012(2): 83?101.

[19] 蘇力. 醫(yī)療的知情同意與個(gè)人自由和責(zé)任——從肖志軍拒簽事件切入[J]. 中國法學(xué), 2008(2): 21.

[20] 馬寧. 保險(xiǎn)法因果關(guān)系論[J]. 中外法學(xué), 2013(4): 862.

[21] 岳衛(wèi). 日本《保險(xiǎn)法》的立法原則及對我國的借鑒意義[J]. 當(dāng)代法學(xué), 2009(4): 31.

[22] 肖柳珍. 醫(yī)療損害鑒定一元化實(shí)證研究[J]. 現(xiàn)代法學(xué), 2014(4): 181?182.

[23] 郭超群. 醫(yī)療損害鑒定制度一元化研究[J]. 內(nèi)蒙古社會(huì)科學(xué)(漢文版), 2015(1): 88.

[24] 鴻上喜芳. 米國の醫(yī)療事故賠償責(zé)任の狀況と保險(xiǎn)マーケットの變化[J]. 保險(xiǎn)學(xué)雜志, 2011(615): 89?108.

[25] 呂群蓉. 美國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度困境的破解之道及其啟示[J].法商研究, 2014(3): 153.

On the construction of medical liability insurance system in China

GUO Chaoqun
(School of Law, Central South University, Changsha 410083, China)

The domestic and foreign practice has proved that the medical liability insurance system is the effective measure of transfering medical industry risk and settling medical disputes. But currently, the medical liability insurance system in China has not yet been unified or set up. As a result, lots of disadvantages and defects are revealed by trials and experiments in various places. Therefore, it is urgent to construct an unified medical liability insurance system in China so as to promote the maximum value of the system in the process of operation, starting with extant problems, combining the current situation of medical liability insurance in our country, learning from foreign successful experiences, pursuing the compulsory insurance, perfecting the legislation, accumulating talents and experience, and so on.

medical liability insurance; compulsory insurance; medical damage; medical dispute; system construction

D922.16

A

1672-3104(2015)03?0065?07

[編輯: 蘇慧]

2014?09?15；

2015?01?19

國家社科基金重點(diǎn)項(xiàng)目“衛(wèi)生法修改若干重大理論和實(shí)踐問題研究”(12AZD123)；教育部哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究重大攻關(guān)項(xiàng)目“基本醫(yī)療服務(wù)保障法制化研究”(14JZD025)

郭超群(1972?)，男，湖南雙峰人，中南大學(xué)法學(xué)院博士研究生、法律碩士兼職導(dǎo)師，湖南省婁底市中級人民法院審判委員會(huì)委員、民事審判第一庭庭長，湖南農(nóng)業(yè)大學(xué)公共管理與法學(xué)學(xué)院副院長、兼職教授、碩士生導(dǎo)師(國家“雙千計(jì)劃”)，湖南人文科技學(xué)院專業(yè)建設(shè)指導(dǎo)委員會(huì)委員、兼職教授，主要研究方向：憲法與行政法，民商法，民事訴訟法