祁艷霞，牟善芳

腦卒中是中老年人的常見病、多發(fā)病，約有75%～85%的患者留有不同程度的功能障礙[1]，嚴(yán)重影響患者的生活與生存質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[2]?！耙龑?dǎo)式教育”是目前世界上公認(rèn)治療小兒腦癱最有效的方法之一[3-5]。引導(dǎo)式教育是一個(gè)針對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙患者的融合了神經(jīng)學(xué)、心理學(xué)、教育學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)等相關(guān)學(xué)科知識(shí)的康復(fù)教育體系[6]，是以運(yùn)動(dòng)生理及神經(jīng)生理學(xué)為基礎(chǔ)的。引導(dǎo)式教育更注重于患者的主動(dòng)參與和主觀努力。目前，引導(dǎo)式教育已經(jīng)被大多數(shù)國(guó)家所認(rèn)識(shí)和使用[7]，也有越來越多的學(xué)者將這一療法運(yùn)用到腦卒中患者的治療和康復(fù)中。本文對(duì)引導(dǎo)式教育在腦卒中患者康復(fù)中的應(yīng)用進(jìn)展做一綜述。

1 引導(dǎo)式教育的特點(diǎn)

引導(dǎo)式教育的特點(diǎn)是以患者需要為中心，通過引導(dǎo)式誘發(fā)及節(jié)律性意向制定一系列習(xí)作程序，配合日常生活活動(dòng)和訓(xùn)練，并借助一些特殊的輔助器具，協(xié)助患者重新學(xué)習(xí)和提高各種技能。如香港耀能協(xié)會(huì)持續(xù)復(fù)健中心將引導(dǎo)式教育作為腦卒中患者康復(fù)計(jì)劃的藍(lán)本，其著重于患者的潛能多于缺損，主張?jiān)谥饕罘懂犂镝尫呕颊叩臐撃?，從而使患者有一個(gè)良好的身心狀態(tài)[8]。

1.1 引導(dǎo)式誘發(fā) 患者重新學(xué)習(xí)和提高各種技能一般是通過引導(dǎo)員的引導(dǎo)和協(xié)助去完成，根據(jù)Cotton[9]的意見，引導(dǎo)員除掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)外，還應(yīng)了解教育學(xué)、心理學(xué)、藝術(shù)等不同領(lǐng)域的知識(shí)，在康復(fù)過程中，引導(dǎo)員的主要職責(zé)有評(píng)估和觀察每位患者、組織管理時(shí)間表和例行日程、帶領(lǐng)患者加入小組、管理小組、整合任務(wù)鏈以及創(chuàng)造一個(gè)良好的工作氣氛等[2]。同時(shí)，還要鼓勵(lì)患者家屬積極主動(dòng)地參與進(jìn)來，告之其正確的康復(fù)方法，以便在家中幫助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2 節(jié)律性意向 在引導(dǎo)式教育中，引導(dǎo)員通過節(jié)律性意向來誘發(fā)患者積極、主動(dòng)地學(xué)習(xí)康復(fù)功能活動(dòng)。節(jié)律性意向是引導(dǎo)式教育獨(dú)特的學(xué)習(xí)方法，即先由引導(dǎo)員通過有節(jié)奏性的語(yǔ)言發(fā)出指令，表達(dá)出每個(gè)動(dòng)作的內(nèi)容，然后所有患者共同重復(fù)這些指令，同時(shí)遵循節(jié)律完成康復(fù)動(dòng)作，使患者通過語(yǔ)言把運(yùn)動(dòng)與思維聯(lián)系起來，并將思維轉(zhuǎn)變?yōu)檫\(yùn)動(dòng)，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)的再學(xué)習(xí)[10]，進(jìn)一步發(fā)展其運(yùn)動(dòng)的節(jié)律性，語(yǔ)言的節(jié)奏性還有助于增強(qiáng)聽覺反饋，使小組內(nèi)的行動(dòng)協(xié)調(diào)、一致，更容易集中患者注意力。另外，節(jié)律性意向調(diào)動(dòng)了患者對(duì)節(jié)奏性語(yǔ)言和活動(dòng)的天然喜愛，使患者在輕松愉快的氛圍中積極學(xué)習(xí)、主動(dòng)訓(xùn)練，促進(jìn)腦損傷恢復(fù)和神經(jīng)環(huán)路重塑[10]。

1.3 小組活動(dòng) 在引導(dǎo)式教育里，小組活動(dòng)是公認(rèn)的活動(dòng)方式。每位患者與和自己功能障礙相似的一組患者一起訓(xùn)練，可刺激、誘發(fā)他們的主動(dòng)積極性。在每個(gè)小組里，充分利用群體氣氛效應(yīng)及環(huán)境效應(yīng)的作用促進(jìn)患者互相認(rèn)識(shí)，共同活動(dòng)[11]，每位患者都參與群體溝通，社會(huì)交流，分享困惑與收獲。通過這樣的相互溝通和交流，最終他們?cè)谛〗M內(nèi)獲得一種歸屬感，從而進(jìn)一步對(duì)其學(xué)習(xí)與訓(xùn)練起到刺激與激勵(lì)作用，同時(shí)增強(qiáng)社交能力與自信心[9，12]。

1.4 活動(dòng)序列 在康復(fù)過程中，每一個(gè)簡(jiǎn)單動(dòng)作的完成，如用手取東西、起立等，都需要一些小的技能，如手指關(guān)節(jié)的屈曲和伸展、身體平衡性的掌握等。而引導(dǎo)式教育則通過將一些動(dòng)作分解細(xì)化，形成活動(dòng)序列，使患者按照該序列進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，最終達(dá)到掌握一個(gè)簡(jiǎn)單動(dòng)作、一個(gè)生活技能、一系列日常活動(dòng)，最終使患者達(dá)到和常人一樣的理想目的。

1.5 康復(fù)計(jì)劃的連續(xù)性 在康復(fù)過程中，根據(jù)患者的康復(fù)進(jìn)展的不同情況，需要為患者制定一套詳細(xì)、完整的引導(dǎo)式教育康復(fù)計(jì)劃安排。該計(jì)劃要與患者的日常生活學(xué)習(xí)融為一體[13]，使患者可以全天一直處于康復(fù)活動(dòng)中，形成康復(fù)計(jì)劃的每日常規(guī)安排。引導(dǎo)員可以通過使用一個(gè)時(shí)間表來組織患者的每日康復(fù)計(jì)劃，使康復(fù)連續(xù)進(jìn)行，由此而形成一個(gè)日常的節(jié)律而逐漸主動(dòng)去完成康復(fù)。

1.6 康復(fù)環(huán)境 在引導(dǎo)式教育中，康復(fù)環(huán)境也很重要。康復(fù)環(huán)境不僅指活動(dòng)場(chǎng)所的整潔、舒適，為促進(jìn)患者康復(fù)，還使用一些特殊的輔助器具，如床、椅子、水杯等。在康復(fù)過程中，根據(jù)患者功能障礙及改善程度的不同，合理安排患者的康復(fù)輔助器具。引導(dǎo)員要注重加強(qiáng)患者組內(nèi)合作，必要時(shí)還可輔以音樂、游戲等，使康復(fù)過程活躍起來，不顯得枯燥，以增強(qiáng)康復(fù)活動(dòng)的吸引力，使患者更愿意自主康復(fù)，從而增強(qiáng)康復(fù)信心，對(duì)生活充滿希望。

1.7 手法促進(jìn) 在康復(fù)過程中，有部分功能障礙嚴(yán)重缺損的患者，開始時(shí)讓患者進(jìn)行主動(dòng)康復(fù)非常困難，所以對(duì)該部分患者可以由引導(dǎo)員進(jìn)行被動(dòng)手法促進(jìn)，使患者體驗(yàn)完成某一動(dòng)作的過程，逐步積累經(jīng)驗(yàn)。如患者做五指抓握動(dòng)作時(shí)，輔助患者將手指向手心靠攏至呈抓握狀等。在手法促進(jìn)的過程中，患者的自主活動(dòng)增強(qiáng)，最終達(dá)到不需要手法促進(jìn)協(xié)助的程度為止。

2 應(yīng)用現(xiàn)狀

目前，引導(dǎo)式教育在不同腦卒中功能障礙患者的康復(fù)治療中表現(xiàn)出其特有的優(yōu)勢(shì)。

2.1 肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙 王俊等[14]研究發(fā)現(xiàn)引導(dǎo)式教育的介入可顯著改善患者的運(yùn)動(dòng)功能，提高患者的日常生活能力。郭鐵成等[15]采用引導(dǎo)式教育對(duì)12例腦卒中及腦外傷偏癱患者進(jìn)行治療1周后，12例患者就表現(xiàn)出積極主動(dòng)的康復(fù)意識(shí)和自理活動(dòng)的愿望，其軀體運(yùn)動(dòng)控制意識(shí)也得到改善，患者、家屬間的溝通也變得活躍起來；治療4周后，12例患者痙攣評(píng)分與治療前比較均顯著降低，運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力評(píng)分均明顯提高，證明了引導(dǎo)式教育的獨(dú)特作用。Brittle等[16]對(duì)129名患有多發(fā)性硬化癥或帕金森癥或腦卒中患者進(jìn)行引導(dǎo)式教育，觀察其對(duì)肢體活動(dòng)性、日常生活活動(dòng)能力和與健康相關(guān)的生活質(zhì)量的短期影響，最后105名患者(其中34名腦卒中患者)參與治療前后的評(píng)估，結(jié)果顯示腦卒中患者在諾丁漢擴(kuò)展日常生活活動(dòng)指數(shù)和SF-36心理健康量表統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著差異，強(qiáng)調(diào)引導(dǎo)式教育對(duì)腦卒中患者的潛在益處。張婕[17]研究表明規(guī)范化引導(dǎo)式教育訓(xùn)練方式和電興奮療法的治療方法對(duì)腦卒中BronnstromⅡ期以上患者的臨床康復(fù)治療均有治療效果，而且規(guī)范化引導(dǎo)式教育訓(xùn)練方式優(yōu)于電興奮治療方法。楊雅琴等[10]發(fā)現(xiàn)引導(dǎo)式教育可改善患者日常生活能力、擴(kuò)大生活范圍、提高生活質(zhì)量，并可幫助患者最終回歸社會(huì)。

2.2 吞咽障礙 李小金等[18]研究發(fā)現(xiàn)引導(dǎo)式教育能明顯提高吞咽障礙患者吞咽功能檢查評(píng)分，優(yōu)于常規(guī)的冰刺激及藥物治療。

2.3 其他方面 王芳等[19]對(duì)60例軀體形式障礙患者進(jìn)行研究，2組均采用小劑量抗焦慮、抑郁藥物治療和精神科常規(guī)護(hù)理與宣教，觀察組同時(shí)接受引導(dǎo)式教育訓(xùn)練。結(jié)果，2組患者抑郁及焦慮評(píng)分降低，自知力及治療態(tài)度評(píng)分明顯提升，但引導(dǎo)式教育訓(xùn)練組效果更為顯著。譚偉陽(yáng)等[20]對(duì)42例腦卒中后抑郁患者實(shí)施引導(dǎo)式教育配合藥物治療30d后，隨著腦卒中病情的好轉(zhuǎn)，其中大部分患者抑郁癥狀消失，少數(shù)抑郁較重的患者經(jīng)引導(dǎo)式教育配合藥物治療后也明顯減輕。

3 小結(jié)

引導(dǎo)式教育是一種更注重于發(fā)揮神經(jīng)功能障礙患者的主動(dòng)參與和主觀積極性的康復(fù)教育體系。在我國(guó)，關(guān)于引導(dǎo)式教育對(duì)腦卒中患者的康復(fù)研究質(zhì)量還不高，今后有必要深入探索研究，尤其在腦卒中遺留的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、吞咽障礙方面進(jìn)行更深層次的探索，為引導(dǎo)式教育在腦卒中的臨床康復(fù)應(yīng)用提供理論依據(jù)，并以此給患者帶來福音。

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