廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科 (湖北 武漢，430070)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是可累及多系統(tǒng)多臟器的自身免疫性疾病，導(dǎo)致肝臟損害國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，而以黃疸為主要表現(xiàn)的SLE 肝損害則更為少見(jiàn)［1］?，F(xiàn)將我科收治的1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴黃疸、肝損害病例報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，女，33歲，因“發(fā)熱、顏面紅斑、四肢水腫1月”于2014年9月14 日入院。既往有“系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎(LN-V)”病史，平日服用“強(qiáng)的松10mg/d”，病情控制良好?；颊?月前因受涼后出現(xiàn)間斷發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38.0℃左右，伴全身乏力、顏面紅斑，后逐漸出現(xiàn)鞏膜、皮膚輕度黃染，顏面及四肢水腫，小便量少，體力下降。入院查體:體溫37.2℃，神志清楚，滿月臉，顏面、前胸部、雙手小魚(yú)際處散在暗紅色紅斑，部分融合成片。雙眼鞏膜、全身皮膚輕度黃染。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及散在濕性羅音，心率117次/分，律齊，腹部平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，顏面、雙上肢輕度水腫，雙下肢重度凹陷性水腫。

入院后查血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.9×109/L、中性細(xì)胞百分率80.6%、血紅蛋白79g/L、血小板46×109/L。尿液分析:尿膽紅素(4 +)、尿隱血(3 +)、尿蛋白質(zhì)(2 +)、尿葡萄糖(3 +);肝功能:總膽紅素156.10umol/L、直接膽紅素103.70μmol/L、ALT118U/L、AST412U/L、白蛋白20.1g/L;甲、乙、丙、丁、戊等肝炎病毒學(xué)檢查陰性;24h 尿蛋白定量3.23g/24h;心肌標(biāo)志物:肌鈣蛋白T 0.161ng/ml，降鈣素原0.93ng/ml，血沉48mm/h，C 反應(yīng)蛋白12.40mg/L;補(bǔ) 體3:0.21g/L，抗中性粒細(xì)胞抗體(pANCA)測(cè)定(1 ∶10)陽(yáng)性，風(fēng)濕全套:抗核抗體ANA 測(cè)定(1∶100)陽(yáng)性、抗SSA 陽(yáng)性、Ro-52 陽(yáng)性、抗SSB 陽(yáng)性、抗雙鏈DNA 陽(yáng)性、抗核小體抗體陽(yáng)性、抗組蛋白抗體弱陽(yáng)性。心臟彩超:左房稍大，二尖瓣輕度返流，三尖瓣輕度返流，心動(dòng)過(guò)速，心包積液(微量)。肺部CT:雙肺感染并雙側(cè)胸腔積液。上腹部MRI 平掃+MRCP:①膽囊壁增厚、水腫，膽囊局限性積液，慢性膽囊炎可能;②脾周、雙腎周筋膜水腫、增厚;③兩側(cè)胸腔積液;④腹壁增厚。入院診斷:①系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎;②肺部感染;③肝功能異常:自身免疫性肝病?藥物性肝損害?

入院后給予激素(甲強(qiáng)龍60mg/d 靜脈滴注)、抗感染(舒普深、拜復(fù)樂(lè))、護(hù)肝降酶、退黃、護(hù)腎、護(hù)胃、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、抗凝、補(bǔ)充白蛋白及丙種球蛋白沖擊等治療，患者顏面部紅斑、水腫基本消退，黃疸較前好轉(zhuǎn)，體溫正常。9月23 日患者出現(xiàn)神志異常，表現(xiàn)為言語(yǔ)、行為異常，可疑性幻覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、幻視，情緒不穩(wěn)定，有不安全感、被害感，思維散漫、云集、強(qiáng)直性思維，消極觀念。腦脊液常規(guī):黃色、透明、蛋白(腦脊液)陽(yáng)性、白細(xì)胞計(jì)數(shù)1×106/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1×106/L。腦脊液生化:乳酸脫氫酶31U/L、腺苷脫氨酶4.0U/L、蛋白0.83g/L、氯化物130.0mmol/L、糖2.81mmol/L。腦脊液結(jié)核菌涂片、特殊細(xì)菌涂片、一般細(xì)菌涂片、自身免疫性腦炎抗體、腦脊液培養(yǎng)等檢查均正常。腦電圖提示:輕度異常腦電圖。腦MRI+DWI +MRA 未見(jiàn)明顯異常。考慮神經(jīng)精神性狼瘡可能性大，給予激素沖擊治療(甲強(qiáng)龍300mg 1次/ d 靜滴，4 天后逐漸減量)、抑制免疫用環(huán)磷酰胺(CTX)800mg 1次/ d 靜滴和甲氨蝶呤10mg、地塞米松10mg 鞘內(nèi)注射、改善精神癥狀(維思通、奧氮平)、脫水降顱壓、護(hù)腦等治療。10月23 日復(fù)查肝功能:直接膽紅素6.50μmol/L、ALT45U/L、白蛋白26.6g/L;補(bǔ)體3:0.64g/L;血沉(ESR)27mm/h;尿液分析、腎功能、血脂、心肌標(biāo)志物、BNP、C 反應(yīng)蛋白、補(bǔ)體C4、降鈣素原、腦脊液指標(biāo)基本正常。治療后患者神志恢復(fù)正常，皮膚黃染、紅斑、水腫基本消褪，病情緩解出院。

2 討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種常見(jiàn)的自身免疫性疾病，以多系統(tǒng)、多器官、多組織損害和慢性病程為臨床特點(diǎn)。該患者SLE、LN的診斷早已明確，此次發(fā)病開(kāi)始以發(fā)熱、黃疸、肝功能異常、水腫為主要表現(xiàn)，隨后出現(xiàn)精神癥狀。既往認(rèn)為肝臟并非是SLE 病變的靶器官，SLE 引起的肝損害多由于藥物引起或合并病毒性肝炎所致，但后來(lái)發(fā)現(xiàn)在SLE 的病程中肝功能異常較為常見(jiàn)［2～4］，其發(fā)生率國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道［5］為23%，且呈逐年升高趨勢(shì)［6］。狼瘡性肝損害發(fā)生的原因尚不明確，目前認(rèn)為主要與SLE 全身性血管炎病變有關(guān)，即由于局部免疫復(fù)合物及補(bǔ)體沉積，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)破壞所致。其黃疸可能是肝細(xì)胞及毛細(xì)膽管炎癥導(dǎo)致膽汁淤積和形成毛細(xì)膽管膽栓所致。一般認(rèn)為SLE肝損害引起膽汁淤積較少，李淑萍［7］等分析235例SLE 患者，其中56例發(fā)生肝損害，有黃疸病人3例。余月明［8］分析237例SLE 患者，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致肝損害的病人占28.7%，有黃疸病人4例，大部分出現(xiàn)于SLE 活動(dòng)期。本例患者既往無(wú)肝毒性藥物服用史，甲、乙、丙、丁、戊等肝炎病毒學(xué)檢查陰性，肝損害發(fā)生于SLE活動(dòng)期，隨著SLE 病情的好轉(zhuǎn)，肝損害逐漸緩解，故該患者肝損害考慮為SLE 所致。

糖皮質(zhì)激素是最強(qiáng)的抗炎劑，作為SLE 治療的首選藥物，能抑制多核細(xì)胞向炎癥部位移動(dòng)和聚集，能抑制多核和單核細(xì)胞的吞噬功能及各種酶的釋放。它具有抗增生和免疫抑制作用，因此激素通過(guò)抑制SLE 肝血管炎而避免肝細(xì)胞受損。但SLE 肝損害使用免疫抑制藥特別是CTX 的問(wèn)題上，臨床常存在爭(zhēng)議。CTX 是SLE 患者常用的免疫抑制劑，對(duì)伴有腎臟、中樞損害及血管炎者療效較為肯定，雖然CTX 具有肝毒性，但臨床使用CTX 而導(dǎo)致肝功能惡化的病例相對(duì)較少［9］，而且聯(lián)合應(yīng)用CTX 后大部分病例肝功能在短時(shí)間內(nèi)得以恢復(fù)，并且可使整體病情得以控制。因此，對(duì)于合并肝損害的重癥SLE 患者，在使用CTX 的問(wèn)題上，應(yīng)該權(quán)衡利弊，不應(yīng)過(guò)分保守，以免延誤重癥SLE 的治療。

SLE 肝損害伴黃疸者起病急，均非起病時(shí)出現(xiàn)，均在疾病進(jìn)展期出現(xiàn)，而且每例患者同時(shí)至少有3個(gè)或3個(gè)以上重要臟器(如心、腦、腎、血液、神經(jīng)等)受累，SLE 患者出現(xiàn)黃疸提示病情較重，應(yīng)積極治療。在排除病毒性肝炎和藥物損害后，應(yīng)盡早使用激素治療，且本病對(duì)激素治療的反應(yīng)較好，但激素使用的量值得探討，應(yīng)充分權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)/效果比，謹(jǐn)慎用藥與處理，同時(shí)需配合積極的支持療法，及時(shí)加用合適的免疫抑制劑，降低病死率，提高SLE 患者的生活質(zhì)量。

［1］劉笑芬，孔耀中，葉佩儀.系統(tǒng)性紅斑狼瘡性肝損害臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013(30):127－127.

［2］茅建春，蘇勵(lì)，丁之江，等.以肝損害，黃疸為主要臨床表現(xiàn)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例報(bào)告［J］.河南中醫(yī)，2011，31(7):810－811.

［3］李玫，邵先志，程時(shí)德.以黃疸為主要臨床表現(xiàn)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例［J］.實(shí)用肝臟病雜志，2011，14(1):64－64.

［4］曹靜，彭韶.以肝損傷及黃疸為首發(fā)癥狀的系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2014，41(10):39－41.

［5］Lu M，Li K，Hsieh S，et al.Lupus-related advanced liver involvement as the initial presentation of systemic lupus erythematosus［J］.Journal of microbiology immumology and infection 2006，39(6):471.

［6］Abraham S，Begum S，Isenberg D.Hepatic manifestations of autoimmune rheumatic diseases ［J］.Annals of the rheumatic diseases，2004，63(2):123－129.

［7］李淑萍，莊桂鳳.系統(tǒng)性紅斑狼瘡與肝臟損害［J］.中國(guó)基層醫(yī)藥，2005，11(12):1482－1483.

［8］余月明.系統(tǒng)性紅斑狼瘡肝臟損害83例臨床觀察［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2004，33(9):1394－1395.

［9］洪小平，肖學(xué)呂，譚艷紅，等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡肝損害的臨床研究［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24(20):3504－3506.