劉洪德 魏華娟 李 青

1.石家莊市第五醫(yī)院感染一科 (河北 石家莊，050021) 2.石家莊市第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科

肝病患者眾多，肝病包括急慢性肝炎、脂肪性肝炎、酒精性肝炎、肝硬化、肝癌等肝臟疾病，肝臟損傷已經(jīng)成為日益困擾人們健康的問題。郭紀(jì)生老師是河北省首屆名中醫(yī)，第四、五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)工作繼承工作指導(dǎo)老師，是郭氏中醫(yī)世家第四代傳人、中國著名中醫(yī)學(xué)家郭可明先生的長子。郭老在五十余年的臨床中對肝病治療取得了寶貴經(jīng)驗(yàn)，摸索出一套行之有效的方法，對各類肝病均有顯著療效。筆者在從師業(yè)醫(yī)過程中，得郭老親傳口授，受益匪淺。

1 肝病四法

1.1 曰清——清熱解毒 肝病多見發(fā)熱、黃疸、口干、溲赤、便干、心中煩悶、舌紅、苔黃厚、脈滑數(shù)等熱象，此均系肝膽內(nèi)熱之征。《金匱要略》中言:“四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行”，因此郭老認(rèn)為治肝病必清解肝膽之熱，清熱解毒之法為首選治則。茵陳蒿湯有清熱利濕退黃之功，以其作為首選之方劑，再參以其他清熱解毒之品，如:大青葉、生石膏、黃芩、花粉、白花蛇舌草以清熱解毒生津。以上藥物可清解肝膽之熱、消退黃疸，若現(xiàn)神志昏迷，心竅閉塞，可選用安宮牛黃丸、水牛角、蓮子心等以瀉心火、醒神通竅。郭老將清熱解毒、退黃視為治肝第一法則，用藥方面認(rèn)為清熱解毒，首選茵陳，清熱除煩，當(dāng)屬梔子。

1.2 曰利——通利小便 肝膽濕熱之邪可從下焦分利而解，使毒熱有所出路，故利尿排毒是肝病的重要治法之一。邪熱由溲而解則黃自退?！袄迸c“清”在臨床中相輔相成，相得益彰?！扒濉庇小袄弊?，祛邪迅速而徹底;“利”得“清”助，除邪而不留瘀。郭老常配伍白茅根、蘆根、澤瀉、豬苓、茯苓、萹蓄、瞿麥等以利水滲濕，消腫祛熱。實(shí)踐證明，應(yīng)用清熱利尿之品，使毒有出路，能明顯縮短病程，減輕癥狀，用藥方面首推白茅根、澤瀉。

1.3 曰舒——舒肝解郁 理氣止痛 肝病常見脅肋脹痛、胸脅苦滿、脘腹脹悶、食少納呆等肝郁氣滯、肝胃不和之象。所以，在清熱利尿的同時(shí)應(yīng)時(shí)刻顧及舒肝理氣止痛，健脾開郁寬中，常使用川楝子、元胡、柴胡、梔子等品以達(dá)活血行氣止痛、舒肝解郁除煩之功，再佐以焦三仙舒肝健脾則愈臻完善，故舒法為治肝不可缺少的治法之一，柔肝首選當(dāng)歸、枸杞等藥物。

1.4 曰補(bǔ)——補(bǔ)氣補(bǔ)血補(bǔ)腎 肝病日久，耗氣耗血，累及于腎，常致腎中陰陽虧虛，因此，治肝祛邪固然重要，但標(biāo)本兼治，扶助正氣則更加緊要，這在重癥肝病及肝病恢復(fù)期的治療中顯得尤為突出。郭老在治療肝病過程中很重視氣血來復(fù)，扶助正氣，他認(rèn)為，氣血是否充盈，腎氣是否充足，對疾病的治療及預(yù)后都有相當(dāng)重要的意義，所以，在肝病治療中，郭老非常注重補(bǔ)氣、補(bǔ)血、補(bǔ)腎藥的配伍應(yīng)用，其補(bǔ)氣常用黨參、黃芪補(bǔ)中益氣;補(bǔ)血常用當(dāng)歸、首烏、黃精補(bǔ)血益精;補(bǔ)肝腎可選仙茅、仙靈脾、枸杞壯腎之陽，滋腎之陰。臨床中可見正氣不支，少氣乏力，脈象虛弱者，即當(dāng)重視此法的應(yīng)用。

此處需特別指出，對肝硬化腹水的治療，應(yīng)在“利”法基礎(chǔ)上投以峻下攻逐之品，臨床可以用葶藶子、大棗、大戟、黑白丑之品，但需注意不可攻伐太過，以免正氣受損，中病即止即可，為防正氣厥脫，宜配伍黨參、西洋參，補(bǔ)氣扶正以行攻補(bǔ)兼施之效。

總之，清、利、舒、補(bǔ)四法是郭老從多年臨床實(shí)踐中總結(jié)出的治療肝病的寶貴經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用時(shí)可有四法合參，亦可各有側(cè)重，當(dāng)以證型、癥狀審之、度之、用之，不必拘泥。筆者學(xué)識有限，治肝四法之妙或未能盡述，然若讀者細(xì)心體會，用心察究可從中有些許啟發(fā)。

2 典型病例

患者李某某，男，46歲，石家莊市人，2013年3月6 日就診。因間斷乏力、納差11年，加重伴腹脹、尿黃5 天入院。查體:神清，精神差，面色、皮膚、鞏膜重度黃染，肝掌陽性、前胸可見蜘蛛痣3 枚，心肺無異常，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾臟肋下未觸及，雙下肢輕度凹陷性水腫。舌質(zhì)紅，苔白厚膩，脈弦數(shù)。肝功能:ALT:215 U/L，AST:211U/L，γ-GT:112 U/L，TBil:304 μmol/L，DBil:202μmol/L，HBV-M(乙肝病毒標(biāo)志物):HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAb(+)。中醫(yī)診斷:黃疸(濕熱蘊(yùn)結(jié));西醫(yī)診斷:慢性乙型病毒性肝炎重度。治則:清熱解毒 利濕退黃。處方:茵陳蒿湯和梔子大黃湯加減:茵陳60g，梔子、枳實(shí)、大青葉、丹參各15g，大黃、元胡、柴胡、川樸各10g，金錢草、白茅根、豬苓各30g，赤芍20g，澤瀉12g，黃連6g，共14 劑，水煎服，1 劑/d。

2013年3月20 日二診:患者訴目黃、尿黃、腹脹、乏力、納差明顯減輕，舌淡紅，苔白膩，脈沉細(xì)。效不更方，14 劑，水煎服，1 劑/d。

2013年4月5 日三診:患者體力漸復(fù)，食欲明顯好轉(zhuǎn)，黃疸漸退，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉。復(fù)查肝功能:ALT:70U/L，AST:68U/L，γ-GT:79U/L，TBil:72 μmol/L，DBil:40 μmol/L。患者肝功能恢復(fù)良好，給予調(diào)整用藥，處方:黨參、黃芪、當(dāng)歸、茯苓、金錢草各15g，茵陳30g，梔子、柴胡、川樸各10g，白術(shù)、澤蘭、丹參、白茅根各20g，郁金12g，20 劑，水煎服，1 劑/d。后復(fù)查肝功能恢復(fù)正常，癥狀緩解。

本病例辨證為黃疸，濕熱蘊(yùn)結(jié)型，這正是黃疸的主要病機(jī)。運(yùn)用郭老治肝四法靈活加減治療，首用清熱解毒、利濕退黃、疏肝解郁之品，并參以活血化瘀之藥，使熱清毒解，黃從小便去之，故黃疸迅速消退。臨床上在清熱解毒、利濕退黃基礎(chǔ)上，可適當(dāng)佐以活血化瘀之品，退黃作用顯著，正如關(guān)幼波先生曾說:“治黃必治血，血行黃易卻”。利尿是給邪以出路，使黃疸從體內(nèi)排除，而當(dāng)黃疸消退后，則應(yīng)顧及脾胃，加強(qiáng)脾氣的功能恢復(fù)，才能促進(jìn)疾病痊愈，鞏固療效，故在后期加用黨參、黃芪等品，以收全功。