張鵬飛，張凱

腹腔鏡直腸癌根治術的臨床應用

張鵬飛，張凱

作者單位:113006遼寧撫順，撫順市中心醫(yī)院普外腫瘤科

目的分析腹腔鏡直腸癌根治術的臨床應用療效及優(yōu)勢。方法總結2009年5月至2012年5月72例腹腔鏡直腸癌根治術的臨床資料，其中行腹腔鏡全直腸系膜切除保肛術（TME Dixon）52例，腹腔鏡腹會陰直腸切除術（TME Miles）20例。7例中轉開腹。并與同期具有可比性的72例開腹手術進行比較。結果腹腔鏡組的腸蠕動恢復時間及并發(fā)癥發(fā)生率明顯短于同期開腹手術組。結論與傳統(tǒng)開腹手術比較，腹腔鏡直腸癌根治術具有損傷小、術中出血少、術后疼痛輕、胃腸道功能恢復快、住院時間短等優(yōu)點。

腹腔鏡;直腸腫瘤;直腸癌根治術

直腸癌作為常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率在我國呈逐年上升趨勢［1］，嚴重的威脅著人民的身體健康。自從1992年Kockerling等［2］首次成功運用腹腔鏡技術完成直腸癌根治術以來，隨著臨床醫(yī)生經(jīng)驗的不斷積累和腹腔鏡技術的日臻成熟，腹腔鏡直腸癌手術在臨床工作中已得到廣泛普及。我院2009年5月至2012年5月收治的直腸癌患者中，經(jīng)術前檢查無遠處器官轉移，術前評估可行根治性手術的病例共計144例，將全部病例隨機分為兩組，其中腹腔鏡組72例，開腹組72例，通過對比兩組的療效及并發(fā)癥等情況，以深入分析腹腔鏡技術在直腸癌根治術中的優(yōu)勢。

1　臨床資料

1.1一般資料

本組144例病例，術前均經(jīng)病理確診。其中腹腔鏡組72例，男32例，女40例;年齡為35～73歲（平均49）歲;腫瘤直徑1.5～6.0 cm（平均4.3 cm）;Dukes分期A期30例，B期38例，C期3例，D期1例。開腹組72例，男34例，女38例;年齡為37～80（平均51）歲;腫瘤直徑2.0～7.0 cm（平均4.5 cm），Dukes分期A期28例，B期37例，C期5例，D期2例。兩組患者臨床資料無明顯差異，具有可比性（均P＞0.05）。全部患者均在同一治療組接受治療，手術由同一組醫(yī)師完成。

1.2手術方法

1.2.1開腹組術前常規(guī)腸道準備，備血400 ml，采用氣管插管全麻，取截石位，入腹后探查有無盆腔及遠處器官轉移。Dixon術:沿乙狀結腸系膜根部切開，向上至腸系膜下動脈根部，向下至直腸膀胱陷凹（女性為直腸子宮陷凹），于腸系膜下動脈根部結扎腸系膜下血管，并保護輸尿管，直視下銳性游離直腸背側至盆底，完整切除部分乙狀結腸、直腸系膜及腫物。由肛門插入吻合器行端端吻合。Miles術:前同Dixon術。游離直腸前壁及直腸側韌帶，將直腸前后左右分離至肛提肌平面。由會陰部在距離肛門2～3 cm處做一梭形切口，沿坐骨結節(jié)及臀大肌內(nèi)側分離，切除坐骨直腸窩脂肪，游離盆底，男性避免損傷尿道膜部，女性避免損傷陰道后壁。造瘺口選擇在左中下腹，取長約5 cm結腸造口，拉出乙狀結腸，用切割閉合器離斷之，近端于造瘺口處造瘺，遠端放入盆腔，并關閉造瘺側系膜孔。

1.2.2腔鏡組術前及腸道準備與開腹手術相同，應用氣管插管全麻。人工氣腹壓力設定為11～13 mmHg。一次性操作器械使用美國強生公司的超聲刀，吻合器和切割閉合器。腹部切口選擇:腹腔鏡觀察孔取臍下1.0 cm橫切口，主操作孔取恥骨聯(lián)合上方右1.5 cm縱切口，輔助操作孔取雙側中下腹各1個0.5 cm縱切口。腹腔鏡全直腸系膜切除保肛術（Dixon術），游離腸系膜上動脈，于根部結扎并切斷直腸上血管;以超聲刀游離乙狀結腸系膜和直腸兩側腹膜至腹膜返折處，行全直腸系膜切除。以切割閉合器距腫物下緣約3～5 cm處切斷腸管，于左下腹取約6 cm切口，保護之，取出腸管，于腸管近端距腫物約10 cm切斷腸管，切除擬要切除的腸管;近端腸管置入吻合器釘座，荷包縫合后放回腹腔，由肛門插入吻合器行乙狀結腸直腸端-端吻合。腹腔鏡腹會陰直腸切除術（Miles術），血管及直腸系膜的處理與Dixon術相同，造瘺口選擇在左中下腹，取長約5 cm結腸造口，拉出乙狀結腸，用切割閉合器離斷之，近端于造瘺口處造瘺，遠端放入盆腔，并關閉造瘺側系膜孔。會陰部手術與開腹手術相同，于盆底留置引流管。

1.3觀察指標

觀察術中出血量、手術時間、術后引流量、排氣時間、住院時間、術后并發(fā)癥以及腫物復發(fā)情況等。

1.4統(tǒng)計學方法

本組數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件統(tǒng)計，計量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標準差（±s）表示，統(tǒng)計學方法采用t檢驗;計數(shù)資料采用率（%）表示，統(tǒng)計學方法采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　治療結果

兩組手術均無死亡病例。腹腔鏡組72例，其中Dixon術56例，Miles術16例。中轉開腹7例，1例術中并發(fā)骶前大出血，及時中轉開腹手術解決;1例損傷腸系膜血管致大出血，中轉開腹止血;2例損傷直腸壁，中轉開腹行修補術;其余3例均為術中腫瘤瘤體過大，與周圍組織粘連浸潤，腔鏡下無法剝離，故中轉開腹。開腹組72例，其中Dixon術44例，Miles術28例。具體數(shù)據(jù)見表1，統(tǒng)計學結果顯示，腹腔鏡組的手術時間、術中出血量、引流量、排氣時間、術后住院時間均明顯少于開腹組（均P＜0.05）。兩組住院費用無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后并發(fā)癥情況:腹腔鏡組5例，其中2例粘連性腸梗阻，1例吻合口瘺，2例切口感染;開腹組11例，4例粘連性腸梗阻，2例肺內(nèi)感染，2例切口感染，1例炎性腸梗阻，1例吻合口瘺，1例泌尿系感染。腹腔鏡組術后隨訪病例67例，隨訪率93.1%;開腹組66例，隨訪率91.7%。兩組隨訪時間為6～34個月。其中腹腔鏡組2例出現(xiàn)肝轉移，2例出現(xiàn)會陰部轉移;開腹組1例術后月出現(xiàn)結腸局部復發(fā)，3例術后6～8個月出現(xiàn)肝肺轉移。

表1　兩組術中術后情況對比

3　討論

直腸癌的治療仍以手術切除為主，輔以放化療和免疫治療［3］。在傳統(tǒng)的直腸癌手術治療中，常用的有直腸癌根治性切除和姑息性切除術。近年來直腸癌切除主張在直視下行全直腸系膜切除，用電刀或剪刀銳性剝離，這樣可減少腫瘤復發(fā)。開腹手術具有損傷大，術后恢復慢，并發(fā)癥多，住院時間長等缺點，一直是臨床醫(yī)生很頭痛的問題。自1991年世界首例應用腹腔鏡行結腸切除術以來，腹腔鏡技術在直腸癌切除中的應用發(fā)展迅速，目前國內(nèi)已有多家醫(yī)院開展此項手術。目前比較被認可的腹腔鏡大腸癌手術的適應證有:早期大腸癌，直徑＜6 cm的T1～T3期進展期癌或者需姑息性切除的大腸癌［4］。腹腔鏡下直腸癌手術通過改變體位來顯露術野，術中減少了對小腸及周圍組織的擠壓和牽拉，對患者術后腸道功能的恢復有利;同時較小的手術切口，減輕了患者的術后疼痛，促進患者及早下床活動，明顯減少肺部，泌尿系感染及腸梗阻等長時間臥床引起的并發(fā)癥，縮短了患者術后住院時間［5］;另外腹腔鏡手術的局部放大作用，使解剖層次更加清晰，很好的保護了盆腔自主神經(jīng)和生殖神經(jīng)，有效的保障了術后膀胱功能及性功能的恢復［6］。

盡管近年來腹腔鏡直腸癌根治術在數(shù)量及質(zhì)量上有突飛猛進的發(fā)展，但與開腹手術相比，其技術上存在特殊性，術中損傷及并發(fā)癥對手術醫(yī)生來說仍是個難題?，F(xiàn)總結我們的臨床經(jīng)驗:（1）嚴格掌握腹腔鏡手術的適應證。對于全身狀況不良，有嚴重心肺肝腎疾患而不能耐受手術者;對瘤體過大，與周圍組織廣泛浸潤，腹部嚴重粘連，重度肥胖的病例，應慎行腹腔鏡手術，避免延長手術時間，增加中轉開腹率，增加手術風險。（2）行人工氣腹時，防止穿刺損傷，對腹壁較薄弱者應注意穿刺力度，避免損傷腹膜后大血管;對既往有腹部手術病史者，應開放式置入第一穿刺錐，以免誤傷腸管［7］。（3）行腸系膜下動脈根部淋巴結清掃時，注意勿損傷左側壁左結腸動脈根部，在分離腸系膜大血管時，應在其旁備一小紗布，一旦出血，先將小紗布壓住出血點，并用多側孔吸引器壓在小紗布上，可迅速吸凈積血，找到出血點，以鈦夾鉗夾止血。對其他血管損傷，亦可用此法處理。當出血量較大，術野不清時，及時中轉開腹。（4）對進展期直腸癌行TME時，手術平面易進入骶前筋膜下間隙，可導致骶前靜脈損傷，如遇小量出血，可以小紗布壓迫數(shù)分鐘，多可止血，不宜燒灼止血，以免引發(fā)大出血。如遇兇猛大出血，應迅速將直腸壓向出血點，并固定不動，立即中轉開腹止血。為避免骶前靜脈損傷，可在腫瘤下緣1 cm處再次重新銳性分離進入骶前間隙［8］。（5）在直腸末端裸化系膜時，易損傷直腸，若無全層裂開，可于腹腔鏡下行縫合修補;若裂口較大或全層裂開，可向直腸遠端繼續(xù)分離，重新裸化［9］。在直腸裸化時，可讓助手將食指插入肛門做引導，以判定直腸壁結構，避免損傷直腸壁。

本研究結果顯示，腹腔鏡組的手術時間、術中出血量、引流量、排氣時間、術后住院時間均明顯少于開腹組（均P＜0.05）。兩組住院費用差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組隨訪結果顯示，兩組在腫瘤復發(fā)、轉移等方面并無明顯差異，與其他相關的研究結果［10-11］類似，這再次證實了腹腔鏡手術治療低位直腸癌上具有一定優(yōu)勢。

綜上所述，與傳統(tǒng)開腹手術比較，腹腔鏡直腸癌根治術具有損傷小，術中出血少，術后疼痛輕，胃腸道功能恢復快，住院時間短等優(yōu)點。在臨床工作中，腹腔鏡直腸癌根治術越來越多的被臨床醫(yī)生所認可，也越來越多的被廣大患者所接受。因此，臨床醫(yī)師在嚴格掌握腹腔鏡手術的適應證的前提下，不斷熟練自身的操作技能，加強對相關并發(fā)癥的預防和控制，才能確保手術高質(zhì)量的完成。

［1］陳孝平，石應康，邱貴興，等.外科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:619.

［2］K?ckerling F，Scheidbach H，Schneider C，et al.Laparoscopic abdominoperineal resection:early postoperative results of a prospective study involving 116 patients.The Laparoscopic Colorectal Surgery Study Group［J］.Dis Colon Rectum，2000，14（11）: 1503-1511.

［3］文飛，楊慶強，徐亮.腹腔鏡直腸癌根治術對機體免疫功能影響的進展［J］.山東醫(yī)藥，2013，35（9）:55-56.

［4］杭群，姜從橋，程興望，等.腹腔鏡直腸癌根治術的操作要點［J］.中華全科醫(yī)學，2012，10（9）:67-68.

［5］陳軍、吳佩、茆家定.腹腔鏡結直腸癌手術新進展［J］.中國腫瘤外科雜志，2013，5（6）:383-386.

［6］金紅旭，張雪峰，李瑾，等.腹腔鏡直腸癌根治術與開腹直腸癌根治術的臨床對照研究［J］.中華普通外科雜志，2006，4:9-10.

［7］張沖，任澤強，丁偉超，等.腹腔鏡直腸癌根治術的近期療效及安全性分析［J］.徐州醫(yī)學院學報，2013，33（9）:25-26.

［8］朱玉萍，馮海洋，劉卓，等.手助腹腔鏡與腹腔鏡直腸癌根治術的對比研究［J］.浙江醫(yī)藥，2013，35（21）:1900-1902.

［9］秦長江，李全營，傅侃達，等.腹部無輔助切口腹腔鏡直腸癌根治術的應用體會［J］.中華胃腸外科雜志，2014，17（5）: 486-488.

［10］董陳誠，鐘漓，田小林，等.腹腔鏡結直腸癌根治性手術的療效分析［J］.中國現(xiàn)代普通外科進展，2013，16（5）:89-90.

［11］張濤.腹腔鏡與開腹直腸全系膜切除治療中低位直腸癌的療效觀察［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2012，18（8）:113-114.

［12］Rulier E，Sa Cunha A，Conderc P，et al.Laparoscopic interphincteric resection with coloplasty and coloanal anastomosis formid and low rectal cancer［J］.Br J surg，2003，90（4）:445-451.

［13］湯治平，李朝龍，張金成，等.腹腔鏡直腸癌根治術的應用及探討［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2004，10（3）:29-31.

張鵬飛，男，主治醫(yī)師，研究方向:胃腸腫瘤的外科診治，E-mail:zpfpaul@163.com

張凱，男，主任醫(yī)師，專長:胃腸道腫瘤，肝、膽、胰、脾腫瘤，甲狀腺、乳腺腫瘤的診治，E-mail: fushunzk@sina.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2015.01.017

1674-4136（2015）01-0057-03

2014-09-11］［本文編輯:劉嘉］