李 喬 黃本榮

腎盂輸尿管連接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）是引起腎積水的一種常見的尿路梗阻性疾病。腹腔鏡腎盂成形術由于具有創(chuàng)傷小、康復快、術中出血少、術后疼痛輕等優(yōu)點，已成為治療UPJO的新選擇［1］。3D電視腹腔鏡是在屏幕上貼合一層微相位延遲陣列膜，即FPR（film－type patterned retarder）膜，不同位置的出射光經(jīng)過FPR膜后，偏振態(tài)不同，可透過左右眼鏡中的一個，使左右眼呈現(xiàn)不同圖像產(chǎn)生3D效果［2］。2013年5～12月我院泌尿外科為26例患者行3D腹腔鏡腎盂成形手術，治療效果良好?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取在我科住院的26例行3D腹腔鏡腎盂成形術患者，男性17例，女性9例，年齡24～60歲，左側腎18例，右側腎8例。其中腎區(qū)疼痛者15例，合并肉眼血尿3例，無癥狀者11例。B超顯示，患者均有不同程度的腎積水。所有患者行腎盂輸尿管逆行插管造影、靜脈內尿道造影（intravenous urography，IVU）、磁共振尿路成像（magnetic resonance urography，MRU）確診為UPJO。26例手術均順利完成，手術時間60～120min，術中失血量20～100 mL。24例患者術后1d無明顯引流液，拔除腹膜后引流管，術后4～6d出院；2例患者術后第3～5天漏尿，經(jīng)持續(xù)后腹膜引流后好轉，術后9～10d出院。本組患者平均4周后拔出雙J管。

1.2 手術方法

患者取90°健側臥位，消毒、鋪巾后，制備腹膜后操作空間，放置操作套管針。游離腎盂輸尿管連接部并暴露腎盂，離斷腎盂輸尿管，切除輸尿管狹窄段，裁剪腎盂。連續(xù)縫合腎盂、輸尿管吻合口后壁，置入雙J管，間斷縫合吻合口前壁。術區(qū)徹底止血，腹膜后留置引流管，縫合切口。

2 手術配合

2.1 術前準備

2.1.1 術前訪視

巡回護士術前1d到病房訪視患者，了解患者病情，向患者及其家屬做自我介紹，告知患者相關術前準備。介紹3D腹腔鏡手術的方法和優(yōu)越性、手術室的基本情況，以減輕患者對手術的恐懼心理，增加患者主動配合手術的信心，使患者保持良好的心理狀態(tài)接受手術［3］。

2.1.2 用物準備

3D腹腔鏡設備（3D顯示器、3DHD冷光源、3D HD攝像頭控制器、3D眼鏡、氣腹機）、超聲刀、吸引器、泌尿外科腔鏡基本手術器械1套、腹腔鏡器械1套、常規(guī)開腹手術所需無菌敷料和一次性用物、4－0可吸收縫合線若干。備中轉開放器械1套。

2.2 巡回護士配合

2.2.1 麻醉前準備與核對

完成手術間常規(guī)設備及用物準備，與麻醉醫(yī)生一同到等待間接患者入手術間，首先掃描患者手腕帶進行身份和基本手術信息核實，并按照《手術患者交接單》核對其他內容，無誤后將患者推入手術間?；颊哐颗c手術床腰橋對齊臥于手術床上，褪去衣褲，保護患者隱私。以18G留置針于患者健側建立靜脈通道。與手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生方核對患者信息，檢查手術部位標識。

2.2.2 體位安置

全身麻醉誘導氣管內插管成功后，麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)生和巡回護士協(xié)作將患者置于90°健側臥位，頭下墊長方形軟枕，腰下墊弧形軟枕頂高腰橋?；颊唧w型較肥胖時需在腋下墊軟枕，避免臂叢神經(jīng)受壓。使用約束帶將患者雙上肢固定于手架，呈擁抱體位。將患者患側下肢伸直、健側下肢彎曲，在患者雙腿間置一軟枕。髂前上棘和膝關節(jié)處用約束帶固定穩(wěn)妥，調節(jié)頭高腳底位25～35°后降低背板50～60°，充分延伸髂棘與肋弓間距。

2.2.3 儀器布局和系統(tǒng)連接

腹腔鏡工作站置于患者左側頭部，超聲刀工作站和吸引器置于患者右側頭部。開啟攝像頭控制器、顯示屏及冷光源，與器械護士共同連接各種接頭，調節(jié)光源強度，攝像頭執(zhí)行白平衡。對接3D攝像頭時，光纖連接口與攝像頭耦合口按鍵面均需朝上。術者行鏡孔穿刺后，為術者、助手及洗手護士佩戴3D眼鏡，已佩戴近視或老花鏡者選擇大框眼鏡，初戴3D眼鏡者需數(shù)分鐘適應視野的改變。

2.2.4 術中觀察與配合

因后腹膜直接注氣，氣體擴散容易超出預想范圍而造成縱隔氣腫和氣胸，應特別注意注入CO2氣體的壓力，設定壓力12mmHg（1kPa＝7.5mmHg）為宜［4］。根據(jù)環(huán)境溫度及患者實時體溫檢測情況選擇保暖措施，必要時使用持續(xù)溫毯儀加溫保暖。嚴格手術區(qū)域無菌原則，嚴密觀察患者生命體征。及時補充臺上所需用物，根據(jù)手術進程協(xié)助夾閉或松開尿管夾。

2.2.5 復蘇期管理

手術結束后，取下手術人員3D眼鏡，清點、擦拭、保養(yǎng)后放置原位。依次關閉攝像頭、顯示器及冷光源。斷開攝像頭與控制器間電纜連接，從攝像頭上卸下內鏡與導光束。保存錄像后關閉錄像系統(tǒng)，以免手術資料缺失。手術結束后將3D腹腔鏡設備歸位并蓋上專用保護套。與麻醉醫(yī)生和手術醫(yī)生共同再次進行安全核查后將患者置仰臥位，整理患者衣物，應用約束帶妥善固定患者，等待患者麻醉蘇醒，此時需密切觀察患者生命體征，保證患者安全。

2.3 器械護士配合

2.3.1 器械臺擺放與手術臺布局

①提前20min刷手，按照泌尿外科?？破餍禂[放要求規(guī)范擺放基本器械和腔鏡器械，與巡回護士共同清點敷料、器械、縫針、螺帽及腔鏡器械的彈簧、前段支撐桿等小件物品，檢查超聲刀頭的完整性。②枕套固定于患者腹側，用于放置器械。將超聲刀導線、吸引器管固定于手術切口上緣20cm處，導光束、攝像頭和氣腹管大紗布捆綁后妥善固定在切口下緣30cm。超聲刀、吸引器與攝像頭放于枕套備用。

2.3.2 術中配合

①在腋后線第12肋緣下縱行切開皮膚2cm左右，用長彎血管鉗鈍性分離基層及腰背筋膜分離腹膜后脂肪、充氣球囊擴張腹膜后腔。于腋中線髂棘、腋前線肋緣下、腋后線第十二肋緣下分別置入10mm、12mm、5mm（右側體位時為12mm）套管針建立操作通道。②分離腎臟背側下部，游離腎盂和輸尿管上段，充分暴露擴張的腎盂。遞腔鏡剪刀離斷腎盂輸尿管，切除輸尿管狹窄段，修剪腎盂，縱行剖開輸尿管1～2cm。③4－0可吸收縫線連續(xù)縫合吻合口后壁，在吻合口內置入雙J管，間斷縫合吻合口前壁，完成吻合。④將引流管留置于腹膜后，與巡回護士共同清點術中用物無誤后關閉體腔，敷貼覆蓋包扎。⑤為避免鏡頭霧化，保證手術視野清晰，術中備70℃0.9%氯化鈉注射液必要時進行3D鏡頭加溫處理。

2.3.3 器械清洗與消毒

手術完畢，采用清水－酶－清水的程序在腔鏡下清洗操作鉗和穿刺器，用高壓氣槍吹干后進行高壓蒸汽滅菌。腹腔鏡導光束、攝像頭用蒸餾水進行擦洗，光學鏡頭污垢用三氧化二鋁拋光膏清潔，采用過氧化氫低溫等離子方式滅菌。腔鏡鏡面價格尤為昂貴，需小心使用和放置，一般要和銳利器械分開放置，以免損傷鏡面［5］。

3 小結

3D腹腔鏡的應用縮短了術者腔鏡下打結縫合和手術室護理人員認知解剖的學習曲線。3D腹腔鏡還原了真實視覺中的三維空間手術視野，較傳統(tǒng)腹腔鏡的二維平面更有層次感和視覺感。腹腔鏡腎盂成形術技術難度大，不僅需要在鏡下將病變段腎盂離斷、修剪，還要進行腎盂輸尿管的吻合，要求術者具有嫻熟的腹腔鏡基本技術和鏡下縫合技術［6］。普通腹腔鏡畫面無空間感，很難順利完成，在3D技術的輔助下進行腎盂和輸尿管吻合時，腔鏡持針器能迅速夾持縫針并準確精細吻合，使原本復雜又難于操控的技術變得更加得心應手，顯著縮短了手術時間，提高了手術安全性，減少了患者術后并發(fā)癥，降低了二次手術發(fā)生率。同時，3D腹腔鏡的推廣也對手術室護理人員提出了更高要求：①正式應用前需進行強化培訓，熟練操作3D系統(tǒng)，確保儀器設備正常使用；②器械護士需逐漸適應3D眼鏡下的手術配合。3D眼鏡下的視覺效果較暗，器械傳遞時，將腔鏡器械頭部置入套管針后再放于手術醫(yī)生手上，既可減輕醫(yī)生的眼部疲勞，也可避免分散術者注意力。

［1］ 陶勇，潘俊，陳凌武.后腹腔鏡Anderson－Hynes術在腎盂輸尿管連接部梗阻治療中的應用.中華腔鏡泌尿外科雜志·電子版，2008，2（3）：15－17.

［2］ 周志遠，張建軍，李慶堂，等.偏振式3D顯示原理及優(yōu)化.液晶與顯示，2013，28（3）：377－381.

［3］ 張?zhí)m.胸腔鏡肺葉切除手術配合體會.全科護理，2013，11（23）：2156－2157.

［4］ 朱萍，朱小冬.腹腔鏡手術中手術方式和體位對患者呼吸循環(huán)的影響.臨床護理雜志，2009，8（6）：6－8.

［5］ 姚躍娟.腔鏡的保養(yǎng)與管理.護士進修雜志，2011，26（22）：2101－2102.

［6］ 張大宏，余大敏，丁國慶，等.腹腔鏡下離斷式腎盂成形術.中華泌尿外科雜志，2004，25（5）：306－307.