指南解讀

2014年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學院關于非ST抬高急性冠脈綜合征患者治療指南（二）

5 住院后期治療、出院及出院后治療推薦

5.1 出院時治療方案和藥物的使用

Ⅰ類推薦：①NSTE-ACS患者，如果未行冠脈血管重建治療、不完全血管重建或血管重建不成功，以及血管重建后癥狀復發(fā)，則住院期控制缺血需要的藥物，出院后應該持續(xù)，可能需要逐漸增加劑量（C）。②NSTE-ACS發(fā)作后的所有患者，應該給予口頭和書面指導舌下含服或霧化吸入硝酸甘油的使用方法（C）。③出院前，NSTE-ACS患者應該告知有關心肌缺血惡化和心肌梗死的癥狀，以及口頭和書面指導出現(xiàn)這些癥狀如何并何時尋求急診就診（C）。④出院前，對NSTE-ACS發(fā)作后的患者和（或）負責照料者應該提供易懂及符合當?shù)匚幕目陬^和書面指導，有關藥物的類型、用藥目的、劑量、服藥次數(shù)、副作用及使用持續(xù)時間（C）。⑤NSTE-ACS發(fā)作后的患者出現(xiàn)持續(xù)1分鐘以上的初發(fā)型心絞痛，立即呼救急救中心獲得緊急醫(yī)療救治服務，如果心絞痛3～5分鐘不緩解，推薦給予硝酸甘油（一片舌下含服或吸入）（C）。⑥如果心絞痛的類型和嚴重性發(fā)生變化，提示心肌缺血惡化（如胸痛發(fā)作更頻繁或嚴重，或輕微活動誘發(fā)或靜息胸痛發(fā)作），患者不必遲疑，立即聯(lián)系醫(yī)生就診，評估是否需要其他檢查或治療（C）。⑦出院前，應該讓患者了解有關心血管危險因素的干預改善（C）。

5.2 住院后期和出院后口服抗血小板治療

Ⅰ類推薦：①阿司匹林應該無限期長期持續(xù)服用。與替格瑞洛聯(lián)合治療患者的維持劑量為81 mg每日1次，其他患者為81～325 mg每日1次（A）。②除阿司匹林，所有NSTE-ACS患者如無禁忌證并進行缺血指導的策略治療，應該持續(xù)給予P2Y12抑制劑（氯吡格雷或替格瑞洛）達12個月。選擇包括：氯吡格雷75 mg每日1次（B）或替格瑞洛90 mg每日2次（B）。③由于NSTE-ACS進行PCI時接受支架（裸支架或藥物支架）植入的患者，應該給予P2Y12抑制劑治療至少12個月。選擇包括：氯吡格雷75 mg每日1次（B）或普拉格雷10 mg每日1次（B）或替格瑞洛90 mg每日2次（B）。

Ⅱa類推薦：①NSTE-ACS患者接受有創(chuàng)性治療或冠脈內支架植入，阿司匹林使用81 mg每日1次的維持劑量是合理的，優(yōu)于更高的維持量（B）。②NSTE-ACS患者進行早期有創(chuàng)性策略或缺血指導的策略治療，對P2Y12抑制劑維持治療的合理使用選擇是替格瑞洛優(yōu)于氯吡格雷（B）。③NSTE-ACS患者接受PCI治療及出血并發(fā)癥的風險非高危，對P2Y12抑制劑維持治療的合理使用選擇是普拉格雷優(yōu)于氯吡格雷（B）。④支架植入后，如果出血并發(fā)癥的風險超過P2Y12抑制劑推薦使用期限的預期獲益，較早（如＜12個月）停服P2Y12抑制劑是合理的（C）。

Ⅱb類推薦：進行支架植入的患者，可以考慮雙聯(lián)抗血小板治療持續(xù)超過12個月（C）。

5.3 NSTE-ACS患者聯(lián)合口服抗凝和抗血小板治療

Ⅰ類推薦：①NSTE-ACS患者，維生素K拮抗劑、阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑三聯(lián)抗栓治療持續(xù)時間盡可能最短化，以降低出血的風險（C）。②NSTE-ACS患者，既往有胃腸出血史但需要維生素K拮抗劑、阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑三聯(lián)抗栓治療，應該給予質子泵抑制劑（C）。

Ⅱa類推薦：NSTE-ACS患者，既往無胃腸出血史并需要維生素K拮抗劑、阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑三聯(lián)抗栓治療，使用質子泵抑制劑是合理的（C）。

Ⅱb類推薦：阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑治療的NSTE-ACS患者，設定口服抗凝治療的國際化標準比值（INR）靶目標較低（如2.0～2.5）可能是合理的（C）。

5.4 二級預防的風險降低策略

Ⅰ類推薦：①所有合適的NSTE-ACS患者，出院前或第一次門診就診時，應該轉診進行綜合的心血管康復計劃（B）。②≥65歲患者及高風險的心血管疾病患者，推薦接種肺炎疫苗（B）。③應該給予有關適當?shù)哪懝檀贾委煛⒀獕嚎刂?、戒煙，以及生活方式改善治療教育（C）。④已行PCI或CABG的患者，可獲益于風險因素控制，并應接受咨詢服務，血管重建治療并不能代替生活方式改變的需要（C）。⑤出院前，應該評價患者慢性肌肉骨骼疼痛治療的需要，采用分步治療的方法進行選擇治療?？紤]非甾體抗炎藥治療前，疼痛的治療開始使用對乙酰氨基酚、非乙酰水楊酸、曲馬多，如果這些藥物療效不佳，使用小量麻醉藥（C）。⑥如果最初使用對乙酰氨基酚、非乙酰水楊酸、曲馬多或小量麻醉藥效果不佳，使用非選擇性非甾體抗炎藥是合理的，如萘普生（C）。

Ⅱb類推薦：即使用對乙酰氨基酚、非乙酰水楊酸、曲馬多、小量麻醉藥或非選擇性非甾體抗炎藥分步治療，但疼痛仍然持續(xù)不能忍受，此種情況只能考慮使用環(huán)氧合酶-2選擇性相對增加的非甾體抗炎藥進行止痛。所有患者，鼓勵使用最小有效劑量及最短治療時間（C）。

Ⅲ類推薦：無益：①NSTE-ACS患者的二級預防，不應補充抗氧化的維生素（如維生素E、維生素C或β-胡蘿卜素）（A）。②NSTE-ACS患者的二級預防，不應使用葉酸，其合用或不合用維生素B6和維生素B12（A）。

Ⅲ類推薦：有害：①NSTE-ACS發(fā)作后的絕經女性，作為冠脈事件二級預防的新藥，不應給予雌激素加孕激素或單純雌激素進行激素替代治療，以及既往使用者不應持續(xù)用藥，除非獲益超出預期的風險（A）。②NSTE-ACS及慢性肌肉骨骼疼痛的患者，當使用對乙酰氨基酚、非乙酰水楊酸、曲馬多、小量麻醉藥或非選擇性非甾體抗炎藥獲得可接受的疼痛緩解效果時，不應使用環(huán)氧合酶-2選擇性相對增加的非甾體抗炎藥（B）。

5.5 NSTE-ACS患者的治療計劃

Ⅰ類推薦：①所有NSTE-ACS患者，設計預防再次住院的院外治療管理體系，促進轉化為有效、協(xié)調的門診管理治療（B）。②NSTE-ACS患者應該提供循證治療計劃（如指南導向藥物治療），促進藥物的依從性、醫(yī)療團隊的及時隨訪、合理的飲食和體力活動，以及二級預防干預的依從性（C）。③除日常鍛煉的詳細指導外，應提供患者運動（如舉重、爬樓梯、院內干活和家庭活動）的特別指導，哪些活動允許，哪些應該避免。特別強調恢復駕車、重返工作及性活動（B）。④心血管疾病患者推薦每年接種流感疫苗（C）。

6 特殊亞組人群的推薦

6.1 老年NSTE-ACS患者

Ⅰ類推薦：①NSTE-ACS老年患者（≥75歲），應該適當?shù)剡M行指南導向藥物治療（GDMT）、早期有創(chuàng)性策略，以及血管重建策略（A）。②NSTE-ACS老年患者的藥物治療應該個體化，根據(jù)體重和（或）內生肌酐清除率調整劑量，以降低年齡相關的藥代動力學/藥效學變化、分布容量變化、伴發(fā)病、藥物相互作用及藥物敏感性增加導致的不良事件（A）。③NSTE-ACS老年患者的治療決策應該以患者為中心，考慮患者的偏愛（目的）、伴發(fā)病、功能和認知狀態(tài)及預期壽命（B）。

Ⅱa類推薦：①NSTE-ACS老年患者，最初治療和PCI時，選用比伐盧定而非血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑加普通肝素是合理的，由于療效相似但出血風險?。˙）。②≥75歲的NSTE-ACS老年患者，如適合CABG治療，尤其糖尿病、復雜三支冠脈病變（如SYNTAX評分＞22）、合并或不合并前降支近段病變，合理的選擇是CABG優(yōu)于PCI治療，能夠降低心血管疾病事件再發(fā)和再住院及改善生存（B）。

6.2 心力衰竭和心源性休克

Ⅰ類推薦：①既往有心力衰竭史的NSTE-ACS患者，應該按照不合并心力衰竭患者的危險分層指南和推薦進行治療（B）。②具體血管重建策略的選擇應該依據(jù)冠心病的分型、嚴重性和程度，相關的心臟病變，左室功能狀況，以及既往血管重建手術的歷史（B）。③由于NSTE-ACS發(fā)作后心臟泵功能衰竭導致心源性休克，合適的患者推薦早期血管重建治療（B）。

6.3 糖尿病

Ⅰ類推薦：NSTE-ACS急性期藥物治療，負荷試驗、血管造影及血管重建的決策，有無糖尿病應該相似（A）。

6.4 CABG后患者

Ⅰ類推薦：既往CABG的NSTE-ACS患者，應該按照GDMT接受抗血小板和抗凝治療，應高度考慮早期有創(chuàng)性策略，由于其危險性明顯增加（B）。

6.5 非心臟手術相關的圍手術期NSTE-ACS

Ⅰ類推薦：①非心臟手術后發(fā)生的NSTE-ACS患者，應該按照通常患者推薦接受GDMT，但是應進行具體非心臟手術和NSTE-ACS嚴重性進行相應變更（C）。②非心臟手術后發(fā)生的NSTE-ACS患者，治療應該針對內在的病因（C）。

6.6 慢性腎臟病

Ⅰ類推薦：①NSTE-ACS患者應該估測肌酐清除率，依據(jù)具體藥物代謝動力學資料調整經腎臟清除藥物的劑量（B）。②進行冠脈和左室造影的患者，應該接受充分的水化治療（C）。

Ⅱa類推薦：輕度（2期）和中度（3期）慢性腎臟病的患者，有創(chuàng)性策略是合理的（B）。

6.7 女性

Ⅰ類推薦：①NSTE-ACS女性患者，急性期和二級預防治療應該使用與男性相同的藥物治療，應注意體重和（或）抗血小板和抗凝藥物應按照腎功能計算劑量（B）。②高危特征（如肌鈣蛋白陽性）NSTE-ACS女性患者，應該進行有創(chuàng)性策略（A）。

Ⅱa類推薦：NSTE-ACS懷孕女性，對治療威脅生命的并發(fā)癥，如果缺血指導的策略無效，進行心肌血管重建是合理的（C）。

Ⅲ類推薦：無益：低危特征的NSTE-ACS女性患者，不應進行早期有創(chuàng)性治療，由于缺乏益處以及可能有害（B）。

6.8 貧血、出血和輸血

Ⅰ類推薦：①所有NSTE-ACS患者，應該評價出血的風險（C）。②合適時抗血小板和抗凝治療應該基于體重調整，治療慢性腎臟病時應該進行劑量調整，以降低NSTE-ACS患者出血的風險（B）。

Ⅲ類推薦：無益：血流動力學穩(wěn)定的NSTEACS患者及血紅蛋白水平不低于8 g/dl的患者，不推薦常規(guī)輸血策略（B）。

6.9 可卡因和冰毒使用者

Ⅰ類推薦：①最近使用可卡因和冰毒的NSTEACS患者，應該用與無可卡因和冰毒相關的NSTEACS患者同樣的方法治療。唯一例外的是有急性中毒征象如欣快感、心動過速和（或）高血壓并使用β受體阻滯劑的患者，除非患者同時服用冠狀血管擴張劑治療（C）。

Ⅱa類推薦：有急性可卡因和冰毒中毒征象的NSTE-ACS患者，治療高血壓和心動過速，單獨使用苯二氮卓類或與硝酸甘油聯(lián)合使用是合理的（C）。

Ⅲ類推薦：有害：近期使用可卡因和冰毒的ACS患者，顯示急性中毒的征象，由于潛在冠脈痙攣的風險，不應給予β受體阻滯劑（C）。

6.10 血管痙攣（變異）性心絞痛

Ⅰ類推薦：①單純鈣通道阻滯劑或與長效硝酸鹽制劑合用，對治療和減少血管痙攣型心絞痛發(fā)作次數(shù)有用（B）。②血管痙攣型心絞痛患者，用HMGCoA還原酶抑制劑、戒煙和改善其他動脈粥樣硬化危險因素的治療是有用的（B）。③發(fā)作性胸痛伴隨短暫ST段抬高的患者，為排除嚴重阻塞性冠脈疾病，推薦進行冠脈血管造影（有創(chuàng)或無創(chuàng)性）（C）。

Ⅱb類推薦：疑似血管痙攣型心絞痛的患者，當臨床標準和無創(chuàng)性試驗不能確立診斷時，有創(chuàng)性冠脈造影過程中可以考慮激發(fā)試驗（但顯著左主干病變、嚴重三支病變、高度阻塞性病變、顯著瓣膜病變、顯著左室功能障礙，以及嚴重心衰患者避免進行誘發(fā)試驗）（B）。

6.11 冠狀動脈造影正常的ACS

Ⅱb類推薦：如果冠脈造影顯示冠脈正常以及疑似內皮功能障礙，可以考慮冠脈有創(chuàng)性生理評價如冠狀動脈血流儲備測量（B）。

6.12 應力性（章魚壺）心肌病

Ⅰ類推薦：①貌似ACS而造影無阻塞性冠脈病變的患者，應該考慮應力性（章魚壺）心肌病（C）。②應該行左室造影成像、超聲心動圖、磁共振顯像確診或排除應力性（章魚壺）心肌病的診斷（B）。③如果血流動力學穩(wěn)定，按其他適應證，應該進行傳統(tǒng)藥物治療（ACEI、β受體阻滯劑、阿司匹林和利尿劑）（C）。④出現(xiàn)左室血栓的患者，應該給予抗凝治療（C）。

Ⅱa類推薦：①如果無左室流出道梗阻，則癥狀性低血壓患者使用兒茶酚胺類藥物是合理的（C）。②難治性休克患者，使用主動脈內氣囊反搏治療是合理的（C）。③流出道梗阻的患者，使用β受體阻滯劑和α腎上腺能激動劑是合理的（C）。

Ⅱb類推薦：為抑制左室血栓的形成，可以考慮預防性抗凝治療（C）。

7 ACS治療和預后質量管理推薦——使用績效指標和注冊登記方法

Ⅱa類推薦：參與一項醫(yī)療質量標準化數(shù)據(jù)注冊登記，設計追蹤、檢測預后、并發(fā)癥及績效指標，可能對改善NSTE-ACS的治療質量有益（B）。

8 小結及證據(jù)空白

雖然自2007年不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高心肌梗死臨床實踐指南發(fā)布后，NSTE-ACS患者治療出現(xiàn)里程碑的進展，但許多新興診斷和治療策略帶來了新的挑戰(zhàn)。通過精確定量出現(xiàn)顯著冠脈血管阻塞的NSTE-ACS患者，通常認為接受早期有創(chuàng)性策略。低危NSTE-ACS患者，證據(jù)顯示充分獲益于指南導向的藥物治療，但該治療通常并未最佳應用。無創(chuàng)性檢查的進展可能識別中危NSTE-ACS患者，適合于有創(chuàng)性與藥物治療之一。

無論最初治療策略如何，適宜抗凝治療另加更新、更強效的抗血小板藥物。循證決策需要已有和新型藥物的有效性比較研究。自相矛盾的結果更常發(fā)生于房顫患者，更新、更強效的抗栓和抗凝藥物減少嚴重不良心臟后果，但增加出血的風險。房顫患者發(fā)生NSTE-ACS以及接受冠脈支架植入治療，是面臨三聯(lián)抗凝/抗血小板治療風險的人群。曾報道該方案通過去除阿司匹林進行安全改良，但該改良方案需要研究證實。

NSTE-ACS診斷進展最快的領域是心臟肌鈣蛋白的運用，心肌壞死的優(yōu)選生物標志物。雖然該臨床指南制定準備時真正高敏的心臟肌鈣蛋白檢驗在美國還不可用，但現(xiàn)代檢驗的敏感性不斷提高。此種演變伴隨與冠脈斑塊破裂無關的肌鈣蛋白升高發(fā)生率更高。這些結果導致的診斷困境需要研究，進一步闡明這些先進的生物標志物如何最佳地運用。改善心肌壞死診斷準確性的可行方法是測定心臟肌鈣蛋白的絕對變化值，其較相對變化的傳統(tǒng)方法可能更準確。

該指南中的特殊亞組人群，其中最多的是老年人和女性。NSTE-ACS一半以上的死亡發(fā)生于老年患者，隨著人口老齡化該高危人群進一步增加。一個仍未滿足的需求是能夠更明確區(qū)分，與早期有創(chuàng)性策略相比哪些老年患者適合于缺血指導的策略。可觀數(shù)量的NSTE-ACS患者造影正?；驘o阻塞性冠脈病變，其中的一組人群女性占大多數(shù)。這些患者的預后并不良好，對這些患者假設的ACS多種機制仍然很大程度上是推測。臨床進展是以該綜合征病理生理機制的闡明為基礎。

所有臨床實踐指南一個基本的特征是，這些嚴謹制定、以證據(jù)為基礎的資料不可能涵蓋所有臨床情況，也不可能替代治療每一位患者的醫(yī)生的個人判斷。醫(yī)學科學的根基在于證據(jù)，醫(yī)學的藝術在于將這些證據(jù)用于每一個體患者。該指南遵循這些基本原則，為NSTE-ACS患者提供最佳治療。

（全文完）

2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes

梁峰 沈珠軍 方全 胡大一

非ST段抬高急性冠脈綜合征； 實踐指南； 心肌血運重建術； 早期侵入性策略； 缺血指導的策略

Non-ST-elevation acute coronary syndromes； Practice guidelines； Myocardial revascularization； Early invasive strategies；Ischemia-guided strategies

北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術人才培養(yǎng)項目資助（項目編號：2009-3-68）；首都醫(yī)學發(fā)展科研基金（項目編號：2009-3261）

102600 北京市，首都醫(yī)科大學大興醫(yī)院心內科（梁峰）；中國協(xié)和醫(yī)科大學北京協(xié)和醫(yī)院心內科（方全、沈珠軍）；北京大學人民醫(yī)院心臟中心（胡大一）

胡大一，E-mail:dayi.hu@medmail.com.cn

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．08．005

R543.3

A

1672-5301（2015）08-0689－04

2015-02-01）