鄭志芳 高艷

醫(yī)師能力培養(yǎng)

對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)

鄭志芳 高艷

醫(yī)師執(zhí)業(yè)； 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)

Physician practice； Multi-site practice

根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中“穩(wěn)步推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的合理流動(dòng)，促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”的要求，2009年9月衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問(wèn)題的通知》[1]；2014年5月國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》中提到“加快推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。出臺(tái)推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意見(jiàn)，進(jìn)一步簡(jiǎn)化程序，推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員保障社會(huì)化管理，消除阻礙醫(yī)師有序流動(dòng)的不合理規(guī)定，完善鼓勵(lì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策措施”[2]。2014年6月北京市衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《北京市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法》，重點(diǎn)規(guī)定了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的注冊(cè)程序和監(jiān)督管理辦法[3]。從這幾個(gè)文件可以看出，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)已經(jīng)成為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一大重點(diǎn)。

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是指醫(yī)師在2個(gè)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事診療活動(dòng)，不包括醫(yī)師外出會(huì)診。根據(jù)《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問(wèn)題的通知》內(nèi)容，包括三種分類：政府指令、醫(yī)療合作、同時(shí)受聘兩個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)于前兩種情況，一般來(lái)說(shuō)都是上級(jí)機(jī)關(guān)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，而第三種情況主要是醫(yī)師自身行為，因此通知中對(duì)“同時(shí)受聘兩個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)做了重點(diǎn)規(guī)定。

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能帶來(lái)很多益處，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能夠有效分流患者。如果公立醫(yī)院的知名專家到民營(yíng)醫(yī)院或者社區(qū)醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，就能夠?yàn)榛颊咛峁┓奖?，有助于解決基層“看病難、看病貴”的問(wèn)題?；颊呖梢栽诨鶎俞t(yī)院享有專家級(jí)的治療待遇，而這在以往是不可能實(shí)現(xiàn)的。第二，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能有效地進(jìn)行人才交流，合理地利用醫(yī)療資源，互補(bǔ)醫(yī)療不足和空白區(qū)域，有利于新技術(shù)、新項(xiàng)目的推廣，使醫(yī)療資源得到最大化發(fā)展和應(yīng)用，能更好地為廣大患者服務(wù)。第三，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能有效地提高醫(yī)療人員的經(jīng)濟(jì)收入[4]，提高醫(yī)療人員的業(yè)務(wù)積極性，打破傳統(tǒng)的以藥養(yǎng)醫(yī)的惡習(xí)所造成的惡性循環(huán)，去除了許多藥品在醫(yī)院流通的非常規(guī)渠道的高額利潤(rùn)，從而進(jìn)一步保障了患者的權(quán)利。

然而從2009年國(guó)家發(fā)布醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的通知到現(xiàn)在，已經(jīng)經(jīng)歷了5年的時(shí)間，從各省市試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，出現(xiàn)了“叫好不叫座”的情況。2009年4月，昆明市制定下發(fā)《昆明市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理實(shí)施辦法（試行）》，開(kāi)展試點(diǎn)工作[5]。根據(jù)云南省衛(wèi)生廳提供的數(shù)字，截至2011年5月17日，昆明市有1223人辦理醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，僅占昆明地區(qū)醫(yī)師注冊(cè)人數(shù)的5.32%。福建省莆田市從2014年7月出臺(tái)《關(guān)于深化醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)工作的實(shí)施意見(jiàn)》以來(lái)，歷時(shí)3個(gè)多月，但僅20多名醫(yī)師登記多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，僅占全市符合條件醫(yī)師總數(shù)的5%左右。福建漳州市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)已試點(diǎn)一年半，到目前為止，全市僅14人登記多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，均為民營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)生。而在北京市，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案制遭遇基層衛(wèi)生局“抵制”。究其原因可以從以下兩個(gè)方面考慮。

從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度看，大部分公立三甲醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)不希望單位醫(yī)師出去多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，主要有以下原因：第一，醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能會(huì)降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[6]。大部分符合多點(diǎn)執(zhí)業(yè)條件的醫(yī)師都是醫(yī)院的骨干力量，三甲醫(yī)院患者量多，醫(yī)師不僅要承擔(dān)基本的醫(yī)療任務(wù)，還得承擔(dān)科研立項(xiàng)、教學(xué)任務(wù)，同時(shí)還有開(kāi)發(fā)新技術(shù)、引進(jìn)新的診療方法的任務(wù)，如果再在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，可能會(huì)影響其在原執(zhí)業(yè)單位的工作，降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，三甲醫(yī)院自身的資源優(yōu)勢(shì)也就無(wú)法保持。第二，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)會(huì)增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療責(zé)任。公立三甲醫(yī)院的醫(yī)師去民營(yíng)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院或者基層醫(yī)院執(zhí)業(yè)，如果因?yàn)檫@些醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施落后而引發(fā)醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故，無(wú)形中會(huì)增加原執(zhí)業(yè)單位的管理難度，甚至?xí)绊憜挝坏男抛u(yù)，這是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不愿意也不希望看到的事情。第三，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能存在利用原執(zhí)業(yè)醫(yī)院資源。一般而言，三甲醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療資源都是比較先進(jìn)的，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后，極有可能為利益所誘，進(jìn)而利用原執(zhí)業(yè)醫(yī)院的資源，為基層醫(yī)院或民營(yíng)醫(yī)院服務(wù)，這無(wú)形中增加了原執(zhí)業(yè)醫(yī)院的成本，浪費(fèi)公立醫(yī)院資源。

從醫(yī)師的角度看，主要有以下原因：第一，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)還是個(gè)新現(xiàn)象，大部分公立醫(yī)院醫(yī)師不敢嘗試，所謂“槍打出頭鳥(niǎo)”，誰(shuí)也不想去做第一個(gè)吃螃蟹的人，同時(shí)大部分公立醫(yī)院患者多，醫(yī)療、科研和教學(xué)任務(wù)重，沒(méi)有時(shí)間出去多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是一個(gè)很重要的原因。第二，雖然隨著國(guó)家政策的進(jìn)一步放松，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不需要經(jīng)過(guò)原單位批準(zhǔn)，但是大部分醫(yī)師還是會(huì)擔(dān)心去其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，會(huì)影響在原單位職稱晉升、科研申報(bào)等。觀望心態(tài)也是一個(gè)很重要的原因。第三，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)法律法規(guī)不完善，缺乏完善的執(zhí)業(yè)信息系統(tǒng)，同時(shí)缺乏有效監(jiān)督，醫(yī)師認(rèn)為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)不清晰，自身利益得不到保障，因此大部分醫(yī)師積極性并不高[7]。

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是一個(gè)新興事物，是我國(guó)公立醫(yī)院改革的重要舉措之一，目前在我國(guó)尚處于探索、發(fā)展、試行階段，為使這一新興事物深入開(kāi)展、全面實(shí)施，還需要進(jìn)一步出臺(tái)相關(guān)制度和規(guī)定。第一，要想減少來(lái)自公立醫(yī)院的阻力，應(yīng)該對(duì)公立醫(yī)院提供相應(yīng)的補(bǔ)償激勵(lì)機(jī)制，從而使政策推行的阻力減少到最小。第二，要正面引導(dǎo)醫(yī)師，加強(qiáng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的宣傳教育，同時(shí)對(duì)存在的問(wèn)題要加以研究探索，提出解決的方案。第三，要建立一個(gè)完善的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施基本框架，切實(shí)保障醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過(guò)程中的權(quán)益。要制定醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)法律法規(guī)[8]；完善雙向轉(zhuǎn)診制度和措施；明確醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任主體；建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的合作協(xié)議，理順權(quán)利義務(wù)關(guān)系；改革目前事業(yè)單位的人事制度，建立社會(huì)福利保障制度，盡可能完善激勵(lì)機(jī)制等。第四，衛(wèi)生行政部門對(duì)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)管[9，10]。衛(wèi)生行政部門要利用信息化技術(shù)，完善信息系統(tǒng)，進(jìn)行多角度監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)科學(xué)管理，對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師要根據(jù)來(lái)自不同執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的評(píng)估結(jié)果確定其是否可以繼續(xù)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，賞罰分明，對(duì)工作表現(xiàn)好的予以褒獎(jiǎng)，對(duì)違反法律法規(guī)和職業(yè)道德的行為，要持零容忍的態(tài)度，從而確保醫(yī)師在追求經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，進(jìn)一步推廣醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

［1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問(wèn)題的通知.2009.

［2]國(guó)務(wù)院辦公廳.深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù).2014.

［3]北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).北京市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法.2014.

［4]胡善聯(lián).醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策障礙與可行路徑.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2014，7：5-7.

［5]譚婧，劉國(guó)恩，伍紅艷，等.昆明試點(diǎn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施效果的實(shí)證分析.中華醫(yī)院管理雜志，2012，27：241-245.

［6]唐超，管仲軍.國(guó)際上對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的利弊研究.中國(guó)醫(yī)院，2014，18：14-17.

［7]林凱程，陳俊暢，耿仁文.公立醫(yī)院醫(yī)師群體對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的認(rèn)知分析.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2014，35：60-63.

［8]汪建榮.醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的法律認(rèn)識(shí).中國(guó)衛(wèi)生法制，2014，22：3-5.

［9]陳秉喆.醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)監(jiān)管體系的構(gòu)想.中華醫(yī)院管理雜志，2012，27：246-248.

［10]左建生，吉琳，林茂.醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度實(shí)施的思考.中華醫(yī)院管理雜志，2013，28：885-887.

100028 北京市，煤炭總醫(yī)院人事處

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．02．025

R19

A

1672-5301（2015）02-0189－02

2014-10-30）