夏克何 李昌玉 李偉

臨床研究

嬰幼兒先天性心臟病呼吸功能衰竭急診手術(shù)療效分析

夏克何 李昌玉 李偉

目的 總結(jié)嬰幼兒先天性心臟病呼吸功能衰竭急診手術(shù)治療方法。方法 選擇2011年至2013年在本院行先天性心臟病呼吸衰竭急診手術(shù)的27例嬰幼兒，其中男性15例、女性12例，年齡2～36（7.0±5.5）個月。分析其臨床資料，包括術(shù)前準備、手術(shù)方法、術(shù)后管理、病死率、并發(fā)癥。結(jié)果 術(shù)后死亡1例，死亡率3.7%（1/27）；主要并發(fā)癥為低心排綜合征16例、低氧血癥11例、延遲關胸4例、出血行二次開胸止血1例、拔管后二次氣管插管2例、胸腔積液9例、少尿行腹膜透析6例、肺不張8例。結(jié)論 先天性心臟病呼吸功能衰竭患兒，在非急性感染期經(jīng)過積極改善術(shù)前危重狀態(tài)、術(shù)中精心處理、術(shù)后嚴密監(jiān)護，與傳統(tǒng)的治療流程比較，急診手術(shù)無論是手術(shù)病死率還是并發(fā)癥發(fā)生率都可以得到很好的控制。

嬰幼兒； 先天性心臟??； 呼吸衰竭； 急診手術(shù)

嬰幼兒先天性心臟病患兒常因各種原因出現(xiàn)肺炎、缺氧、心力衰竭，嚴重威脅到患兒健康，是導致患兒死亡的重要原因之一[1]。對出現(xiàn)呼吸功能衰竭的患兒，傳統(tǒng)治療常給予監(jiān)護、面罩吸氧[2]，必要時行緊急氣管插管治療，待呼吸功能恢復后，拔管擇期手術(shù)[3]。現(xiàn)將2011-2013年本院27例行急診手術(shù)的先天性心臟病呼吸功能衰竭患兒的治療總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒共27例，其中男性15例、女性 12 例，年齡 2～36（7.0±5.5）個月，體重 3.1～12.2（5.7±4.6）kg。21例患兒因肺炎由外院轉(zhuǎn)入我院，其中18例帶氣管插管轉(zhuǎn)入，帶管時間4～7（5.7±2.4）d；2例患兒為術(shù)前肺炎，經(jīng)治療后缺氧仍無法緩解，插管帶呼吸機支持；另4例患兒血氣分析提示Ⅱ型呼吸衰竭。心臟超聲檢查心內(nèi)畸形包括：室間隔缺損13例（其中6例合并卵圓孔未閉，3例合并動脈導管未閉）、房間隔缺損5例、法洛四聯(lián)癥5例、完全性大動脈轉(zhuǎn)位2例、房室間隔缺損1例、完全性肺靜脈異位引流1例；其中21例存在中、重度肺動脈高壓。X線胸片提示肺炎、肺充血改變22例。全組患兒均行64排CT三維重建檢查排除氣管、支氣管狹窄和其他合并畸形。所有患兒術(shù)前都有呼吸急促，肺部聽診細濕啰音，血液細胞學檢測帶氣管插管患兒白細胞及淋巴細胞總數(shù)升高，20例非發(fā)紺患者血氣分析氧飽和度89%～95%，7例發(fā)紺患者血氣分析氧飽和度64%～81%。

1.2 術(shù)前準備 積極改善患兒危重狀態(tài)，控制肺炎及心力衰竭。對存在充血性心力衰竭、肺動脈高壓、肺炎的患兒，主要治療包括鎮(zhèn)靜、利尿、擴張血管，靜脈輸注前列腺素E15～10 μg/d，消炎和營養(yǎng)支持，積極糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，根據(jù)痰培養(yǎng)和藥敏實驗選擇抗生素。發(fā)紺缺氧患兒的治療除了吸氧外，還給予靜脈注射嗎啡0.10～0.15 mg/kg，泵注去氧腎上腺素 0.005～0.050 μg·kg-1·min-1，以鎮(zhèn)靜減輕右心室流出道狹窄，提高外周阻力緩解缺氧。其他給予對癥處理。對帶氣管導管呼吸機通氣治療患兒重點是實施肺保護性通氣策略，即用6～8 ml/kg潮氣量+最佳呼氣末正壓（PEEP），避免呼吸機相關性肺炎及肺不張發(fā)生。其他治療包括評估患兒全身狀況，進一步完善診斷，治療并發(fā)癥，糾正營養(yǎng)不良和貧血，控制急性感染等。

1.3 手術(shù)方法 全組患兒均采用經(jīng)鼻氣管插管靜吸復合麻醉。常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、有創(chuàng)動脈血壓（ABP）和脈搏血氧飽和度（SpO2）。麻醉誘導用咪達唑侖 0．05 mg/kg、舒芬太尼 2 μg/kg、羅庫溴銨0．6 mg/kg，快速靜脈注射后行氣管插管機械通氣，對已插管的患兒，誘導后更換氣管導管，行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，測中心靜脈壓（CVP）。術(shù)中靜脈泵入舒芬太尼 2 μg·kg-1·min-1，并間斷地靜脈注射哌庫溴銨 0．05 mg/kg，間斷吸入 0．5%～3.0%七氟醚維持麻醉深度和肌肉松弛。體外循環(huán)開始后，呼吸機給予 PEEP 5～10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）靜態(tài)膨肺。開放循環(huán)時常規(guī)泵入多巴胺5～10 μg·kg-1·min-1，必要時泵入腎上腺素 0.02～0.20 μg·kg-1·min-1，術(shù)前合并肺動脈高壓者泵入硝酸甘油 0.5 μg·kg-1·min-1，開放呼吸后，常規(guī)吸痰再手控呼吸，直視下充分膨脹肺以避免肺不張，之后繼續(xù)給予保護性通氣策略。體外循環(huán)采用膜式氧合器，低溫25℃～28℃，中度血液稀釋（Hct，20%～28%），平流灌注維持動脈壓40～60 mm Hg，給予術(shù)中常規(guī)超濾+停機改良超濾，停機時維持紅細胞壓積40%。

手術(shù)方式主要有室間隔缺損修補、房間隔缺損修補、法洛四聯(lián)癥根治術(shù)、完全性大動脈轉(zhuǎn)位矯治、完全性肺靜脈異位引流矯治。房室間隔缺損修補，術(shù)前合并肺不張者常規(guī)放置胸腔引流管，循環(huán)不穩(wěn)定患兒術(shù)畢放置腹膜透析管。

術(shù)后定時查血氣分析，調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，應用血管活性藥物多巴胺、腎上腺素、硝酸甘油等維持循環(huán)功能，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，合并肺動脈高壓者給予前列腺素E1靜脈注射或經(jīng)胃管給予西地拉非，防止肺動脈高壓危象。加強呼吸管理，進行保護性通氣策略，防治肺部并發(fā)癥如氣胸、肺不張、胸腔積液，根據(jù)痰培養(yǎng)和藥敏實驗調(diào)整抗生素。待血流動力學穩(wěn)定、氧合正常后拔出氣管導管。

2 結(jié)果

全組體外循環(huán)時間 25～152（61±43）min，主動脈阻斷時間 16～113（47±38）min。術(shù)后呼吸機輔助時間 32～178（95±67）h，監(jiān)護室滯留時間 3.5～12（6±5.4）d。

術(shù)后死亡1例，病死率3.7%（1/27），死亡原因為氣胸導致頑固性低氧血癥、心力衰竭。術(shù)后主要并發(fā)癥為低心排綜合征16例、低氧血癥11例、延遲關胸4例、出血行二次開胸止血1例、拔管后二次氣管插管2例、胸腔積液9例、少尿行腹膜透析6例、肺不張8例，以上并發(fā)癥經(jīng)積極處理均恢復良好。術(shù)后復查心臟超聲正常，隨訪5～20個月，患兒心功能Ⅰ～Ⅱ級，生長發(fā)育與正常同齡兒童相同。

3 討論

先天性心臟病患兒由于其呼吸道解剖特點，如氣管支氣管腔道狹窄、氣道上皮細胞纖毛運動差、肺血運豐富而含氣量少，易為黏液阻塞，特別是存在左向右分流的先天性心臟病，肺部長期嚴重充血，甚至形成肺血管梗阻性病變（PVOD）[4]，增加心臟后負荷，輕微的上呼吸道感染即導致肺炎和心力衰竭。發(fā)紺患兒由于長期慢性缺氧，生長發(fā)育落后，抵抗力下降，心內(nèi)畸形病變嚴重，心臟儲備功能低下，肺炎后更容易導致呼吸功能衰竭和心力衰竭。臨床上大部分重癥肺炎患兒需要氣管插管機械通氣治療，以減輕呼吸肌做功，改善低氧血癥和高碳酸血癥[5]。由于該類患兒心力衰竭、肺充血沒有得到有效控制，通?？股刂委熾y以奏效，導致長時間呼吸功能不能恢復，形成呼吸肌依賴，造成脫機困難，有的患兒出現(xiàn)呼吸機相關性肺炎（VAP），造成惡性循環(huán)。大量嬰幼兒先天性心臟病肺炎患者在帶管中不得不放棄治療，特別是一些危重先天性心臟病患兒在這個過程中常常死于肺炎及心力衰竭[6]。

近年來隨著麻醉、體外循環(huán)、監(jiān)護技術(shù)的發(fā)展以及對先天性心臟病的病理生理認識的加深，嬰幼兒先天性心臟病急診手術(shù)得到廣泛開展。與傳統(tǒng)的完全控制肺炎后再手術(shù)治療比較，急診手術(shù)無論是病死率、并發(fā)癥還是住院時間、住院費用都明顯降低。蘇肇伉等[7]提出“危重嬰幼兒先天性心臟病急診手術(shù)概念”，將手術(shù)時間提前到入院48 h，可明顯降低患兒病死率。潘征夏等[4]認為，對肺炎患兒術(shù)前使用呼吸機（排除敗血癥）不是急診手術(shù)禁忌證。本研究認為，當明確診斷為嬰幼兒先天性心臟病呼吸衰竭時，在急性感染控制后應盡早手術(shù)，特別是對左向右分流明顯合并肺動脈高壓者，肺充血是形成肺炎、心力衰竭的重要病因之一，應盡早手術(shù)。

對急診手術(shù)患兒，加強圍術(shù)期管理是提高手術(shù)成功率、降低病死率和減少并發(fā)癥的根本保證。手術(shù)前應積極改善患兒全身狀態(tài)，糾正缺氧和酸中毒，肺動脈高壓者給予血管活性藥物降低肺血管阻力，心功能不良者合用多巴胺，增加重要臟器血流灌注，提高手術(shù)的耐受性[8]，心臟明顯增大者給予利尿劑減輕心肌水腫，有利于心功能的改善。本組4例因術(shù)前心胸比例＞0.75，術(shù)后直視下發(fā)現(xiàn)心臟腫脹明顯，給予延遲關胸[9]，術(shù)后第3天水腫消退后順利關胸，術(shù)后恢復良好。術(shù)中盡量徹底矯治心臟畸形，避免殘余分流和吻合口梗阻，有條件者術(shù)中行食管超聲心動圖監(jiān)測，可以對手術(shù)效果進行即時評估。對術(shù)前長時間帶呼吸機患兒，可能存在心肺功能不全及全身營養(yǎng)不良，術(shù)后容易發(fā)生低心排出量綜合征，除了給予常規(guī)的強心藥外，早期腹膜透析可以幫助患兒緩解組織水腫，有利于心肺功能的早日恢復。本組16例發(fā)生低心排出量綜合征，均給予多巴胺、腎上腺素、米力農(nóng)治療，其中6例給予腹膜透析治療。體外循環(huán)中注意維持晶膠比例在0.5～0.6∶1，對預充液特別是血液制品可以使用白細胞濾器，結(jié)合術(shù)中-停機超濾，均可以減輕體外循環(huán)炎性反應，停機保持紅細胞壓積在40%左右，更有利于組織氧供。術(shù)后加強監(jiān)護，繼續(xù)給予血管活性藥物治療，使用肺保護性通氣策略防治肺部并發(fā)癥。術(shù)前帶機患兒易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，如肺不張、肺滲出、胸腔積液等，都會引起術(shù)后低氧血癥，使病情惡化。本組9例出現(xiàn)胸腔積液，8例發(fā)生肺不張，11例發(fā)生低氧血癥，經(jīng)留置胸管等處理均得到改善。

總之，先天性心臟病呼吸功能衰竭患兒，在排除存在急性感染（膿毒血癥）后，積極改善術(shù)前危重狀態(tài)，經(jīng)過術(shù)中精心處理及術(shù)后嚴密監(jiān)護，與傳統(tǒng)的治療流程比較，急診手術(shù)無論是手術(shù)病死率還是并發(fā)癥發(fā)生率都可以得到很好的控制。

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Analysis of emergency operation on congenital heart defect in infant with acute respiratory failure

XIA Ke-he，LI Chang-yu，LI Wei.Department of Cardiovascular Center，the People′s Hospital of Inner Mongolia Autonomous Region，Hohhot 010000，China

XIA Ke-he，E-mail：shark76@sina.com

ObjectiveTo summarize the method of emergency operation on congenital heart defect in infant with acute respiratory failure.MethodsFrom 2011 to 2013，27 cases of congenital heart defect in infant with acute respiratory failure，aged 2-36（7.0±5.5）months including male 15 and female 12 underwent emergency operation in our hospital.The clinical data including preoperative preparation，operation method，postoperative management，mortality and complication were analyzed.ResultsThe early postoperative mortality was 3.7%（1/27）.The main complications were low cardiac output syndrome in 16 cases，hypoxemia in 11 cases，delayed sternal closure in 4 cases，reoperation for bleeding in 1 case,reintubation in 2 cases，pleural effusion in 9 cases，peritoneal dialysis for oliguria in 6 cases，and atelectasis in 8 cases.ConclusionCongenital heart defect in infant with acute respiratory underwent emergency operation in non acute infection period，both of the mortality and complication can be well controlled through cure of the preoperative critical state actively，careful treatment in operating，intensive care in postoperative,which was compared with the traditional treatment procedure.

Infant； Congenital heart defect； Respiratory failure； Emergency operation

010000 內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心血管病中心

夏克何，E-mail：shark76@sina.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．02．019

R654.2

B

1672-5301（2015）02-0167－03

2014-11-17）