李淑珍 劉志平 朱憲明 王堅(jiān) 李偉

臨床研究

28例主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫治療臨床分析

李淑珍 劉志平 朱憲明 王堅(jiān) 李偉

目的 總結(jié)主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，為臨床治療提供參考。方法 回顧性分析我院2009年1月至2014年6月收治的28例主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫治療的資料。結(jié)果 28例中A型主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫5例，2例保守治療，其中1例死亡，另1例2周后復(fù)查CTA血腫較前加重行手術(shù)治療；3例明確診斷后行孫氏手術(shù)治療，效果良好。其余23例為B型主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫患者，其中5例保守治療，18例行覆膜支架腔內(nèi)植入術(shù)。結(jié)論 A型主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫行孫氏手術(shù)治療效果佳。單純B型主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫可行保守治療，保守治療期間發(fā)現(xiàn)血腫較前增大、血壓控制不平穩(wěn)、持續(xù)胸痛不緩解的患者應(yīng)及時(shí)選擇行覆膜支架腔內(nèi)植入術(shù)治療；B型主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫伴有主動(dòng)脈穿透性潰瘍患者行覆膜支架腔內(nèi)植入術(shù)是最佳選擇。

主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫； 腔內(nèi)修復(fù)術(shù)； 穿透性潰瘍

主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）在臨床上被認(rèn)為是主動(dòng)脈夾層的一種特殊類型或先兆病變，即沒有內(nèi)膜破口的主動(dòng)脈夾層。IMH與主動(dòng)脈穿透性粥樣硬化性潰瘍、主動(dòng)脈夾層在臨床上被稱為急性主動(dòng)脈綜合征[1]，臨床上都以急性胸痛為主要表現(xiàn)，且起病急、發(fā)展快、病死率高。目前該病的治療方法越來越受到重視[2]?，F(xiàn)對我院2009年1月至2014年6月收治的28例主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫的治療方法及效果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009年1月至2014年6月收治的28例主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫患者，其中男性22例、女性6例，年齡45～64歲，平均51歲。所有患者1、3、6及12個(gè)月及之后每年均行CTA復(fù)查，比較患者血腫吸收情況、行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后有無相關(guān)并發(fā)癥。

1.2 方法 A型IMH患者在全麻、深低溫、體外循環(huán)下采用右側(cè)腋動(dòng)脈保護(hù)性腦灌注下行孫氏手術(shù)治療。

B型IMH伴穿透性潰瘍患者，行覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。均采用局部麻醉加強(qiáng)化，行右側(cè)股動(dòng)脈切開，左側(cè)橈動(dòng)脈放置金標(biāo)豬尾。術(shù)中常規(guī)先經(jīng)股動(dòng)脈穿刺數(shù)字減影血管造影（DSA）下分別行腎動(dòng)脈水平、胸降主動(dòng)脈、升主動(dòng)脈造影，根據(jù)造影結(jié)合術(shù)前全主動(dòng)脈CTA確定潰瘍所在位置，對于潰瘍距左鎖骨下動(dòng)脈開口近的患者行雙側(cè)椎動(dòng)脈造影判斷左鎖骨下動(dòng)脈是否可封閉，直徑選擇以左鎖骨下動(dòng)脈開口近端主動(dòng)脈直徑擴(kuò)大10%～15%，以確定支架遠(yuǎn)端直徑，支架的長度至少超過潰瘍遠(yuǎn)端30 mm。位置及支架確定后，置換超硬長導(dǎo)絲，準(zhǔn)確定位近端錨定區(qū)釋放覆膜支架，再次造影確定支架放置情況。對于保守治療的B型主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫患者，采用鈣離子拮抗劑降血壓至110～120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），β 受體阻滯劑控制心率在 60～80次/min，常規(guī)口服降血脂藥物，2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年及以后每年復(fù)查全主動(dòng)脈CTA，根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定下一步治療。

2 結(jié)果

28例中A型IMH 5例，2例保守治療（1例死亡，1例保守治療2周后復(fù)查CTA血腫較前加重行孫氏手術(shù)治療），3例明確診斷后立即行孫氏手術(shù)，4例均手術(shù)順利，術(shù)后隨訪效果好。23例B型主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫，其中20例入院確診為單純主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫，5例患者保守治療2周后復(fù)查血腫較前吸收，繼續(xù)保守治療，3個(gè)月后血腫完全吸收，目前仍在隨訪中；1例患者保守治療2周血腫較前增大，血壓控制不平穩(wěn)，持續(xù)胸痛不緩解，1個(gè)月后行覆膜支架腔內(nèi)植入術(shù)，術(shù)后效果好；14例保守治療2周后復(fù)查血腫較前吸收，但見主動(dòng)脈穿透性潰瘍，行覆膜支架腔內(nèi)植入術(shù)，其中3例患者潰瘍位置較低植入2枚支架，第2枚支架為漸細(xì)支架。15例行支架植入術(shù)患者共植入18枚支架，成功率100%。3例患者入院時(shí)診斷主IMH伴主動(dòng)脈穿透性潰瘍，血腫吸收2周后行覆膜支架腔內(nèi)植入術(shù)，共植入3枚支架，其中1例患者術(shù)后3個(gè)月因全身多臟器衰竭死亡。所有行覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的存活患者，無支架內(nèi)漏、移位，腦部并發(fā)癥及截癱、偏癱，目前所有患者仍在繼續(xù)隨訪中。

3 討論

IMH的發(fā)病原因到目前為止不是十分清楚，現(xiàn)有的報(bào)道主要有以下三種說法：①是由于主動(dòng)脈壁內(nèi)滋養(yǎng)血管自發(fā)破裂出血而形成，即原發(fā)性IMH[3]。部分患者保守治療完全吸收，部分患者發(fā)展為主動(dòng)脈夾層。②是在穿透性粥樣硬化性潰瘍基礎(chǔ)上形成，即繼發(fā)性IMH[4]。幾乎所有患者都需行介入下覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。③是典型的主動(dòng)脈夾層早期假腔完全血栓化形成[5,6]。發(fā)病原因不同，其轉(zhuǎn)歸也完全不同，所以對IMH發(fā)生原因進(jìn)行初步判斷，對于治療方法及效果有一定的意義。另外通過對本院治療病例臨床資料的分析，IMH與一些因素有關(guān)，如長期吸煙、糖尿病、高脂血癥、高血壓等易發(fā)因素，并認(rèn)為這些因素是IMH發(fā)生的誘因，所以我們對于IMH患者給予戒煙、降血脂、降血糖、降血壓治療，遠(yuǎn)期隨訪效果好。

對于IMH的治療目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究的經(jīng)驗(yàn)是首先依據(jù)主動(dòng)脈夾層的分型將IMH分為Stanford A型和B型。對于Stanford A型IMH目前國內(nèi)外治療方法選擇不一致，多數(shù)人認(rèn)為當(dāng)主動(dòng)脈最大管徑＞6 cm或血管直徑及血腫厚度有增大趨勢時(shí)才行手術(shù)治療。各個(gè)地區(qū)都有自己的治療經(jīng)驗(yàn)，多數(shù)采取保守治療。據(jù)目前報(bào)道內(nèi)科保守治療效果差，有報(bào)道[7]，內(nèi)科保守治療病死率高達(dá)75%（3/4）。Hagan等[8]報(bào)道保守治療病死率達(dá)36%，Ho等[9]報(bào)道Stanford A型IMH保守治療病死率可達(dá)32%；Hiratzka等[10]報(bào)道手術(shù)治療可使病死率降低至14%。本研究治療的5例Stanford A型IMH，2例由于早期沒有經(jīng)驗(yàn)而行保守治療，1例死亡，1例復(fù)查血腫較前增大而轉(zhuǎn)行手術(shù)治療。近幾年由于采取了孫立忠等的治療經(jīng)驗(yàn)，只要是Stanford A型IMH均行孫氏手術(shù)治療[11]。其余3例診斷為A型IMH后及時(shí)行孫氏手術(shù)治療，術(shù)后隨訪效果好。隨著近幾年病例數(shù)的不斷增加，手術(shù)治療Stanford A型IMH的臨床效果滿意。

近年來對于B型IMH腔內(nèi)修復(fù)術(shù)報(bào)道較多，取得了一定的進(jìn)展，近期療效好。其主要目的是阻止血腫對內(nèi)膜的腐蝕，屬于預(yù)防性治療[12]。Li等[13]報(bào)道56例IMH患者行腔內(nèi)治療33例、藥物保守治療23例，腔內(nèi)治療比藥物保守治療效果好。李棟林等[14]報(bào)道29例患者，其中13例采用腔內(nèi)治療，16例采用保守治療，腔內(nèi)治療比藥物保守治療效果好。上述報(bào)道基本都是近期療效，有待于遠(yuǎn)期進(jìn)一步隨訪。本研究的23例B型IMH治療經(jīng)驗(yàn)是，對于診斷明確的B型主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫，先將收縮壓控制在110～120 mm Hg，心率控制在60～80次/min，同時(shí)戒煙、控制血糖，常規(guī)給予降血脂治療2周后復(fù)查全主動(dòng)脈CTA。對于血腫明顯吸收的單純主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫患者繼續(xù)保守治療，1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年及以后每年1次主動(dòng)脈CTA復(fù)查。對于血腫較入院時(shí)增大、血壓不平穩(wěn)、胸痛不緩解患者采取腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。本研究認(rèn)為，覆膜支架可以消除主動(dòng)脈內(nèi)膜的反常運(yùn)動(dòng)，而且可以對壁間血腫產(chǎn)生壓迫，阻止血腫進(jìn)一步發(fā)展，促進(jìn)血腫吸收。本組20例患者中，5例單純IMH患者采取保守治療，目前患者病情穩(wěn)定，需繼續(xù)隨訪；1例保守治療2周后復(fù)查血腫較入院時(shí)增大、血壓不平穩(wěn)、胸痛不緩解患者轉(zhuǎn)為采取腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，術(shù)后效果好，3個(gè)月復(fù)查血腫完全吸收；14例（60.7%）保守治療2周后復(fù)查出現(xiàn)新發(fā)主動(dòng)脈穿透性潰瘍，行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，術(shù)后效果好，與文獻(xiàn)報(bào)道主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫伴發(fā)主動(dòng)脈穿透性潰瘍發(fā)生率相一致[15]。本組28例患者中有3例入院時(shí)明確診斷為IMH伴主動(dòng)脈穿透性潰瘍，藥物保守治療2周后行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，2例術(shù)后復(fù)查效果好，1例術(shù)后3個(gè)月除外其他原因診斷為神經(jīng)源性厭食致全身多臟器衰竭死亡。對于B型IMH的治療，本研究的治療經(jīng)驗(yàn)與薛玉國等[12]和范占明等[16]對于主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫治療原則相一致。

對IMH治療目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各地區(qū)治療方法不同。本研究的治療經(jīng)驗(yàn)是首先根據(jù)全主動(dòng)脈CTA結(jié)果進(jìn)行分型，對A型IMH采取手術(shù)治療，臨床效果得到肯定；對B型IMH，單純主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫藥物保守治療效果好的患者，繼續(xù)保守治療，但必須注意臨床隨訪，隨訪復(fù)查中發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈穿透性潰瘍或保守治療后加重的患者應(yīng)積極采取腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。

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Clinical analysis of 28 cases of aortic intramural hematoma treatment

LI Shu-zhen，LIU Zhi-ping，ZHU Xian-ming， et al.The First Affiliate Hospital of Inner Mongolia Medical College of Heart and Vascular Center，Hohhot 010059，China

LIU Zhi-ping，E-mail：13847164898@139.com

ObjectiveTo summarize the experience of clinical treatment of aortic intramural hematoma，provide reference for clinical treatment.MethodsThe data of 28 cases with aortic intramural hematoma admitted in our hospital during January 2009 to June 2014 were retrospective analyzed.ResultsThere were 5 cases with type A aortic intramural hematoma，in which 2 cases were accepted conservative treatment，among them 1 case death，another 1 was found aggravating after 2 weeks review of CTA；another 3 cases were underwent earlier Sunstyle surgical treatment，and the effect was good.23 cases of patients with type B aortic intramural hematoma，5 cases were accepted conservative treatment，18 accepted routine coated stent lumen implantation.ConclusionTThe results are good in Type A aortic intramural hematoma undergoing surgical treatment of Sun-style.Simply type B aortic intramural hematoma is feasible with conservative treatment.During conservative treatment period，if the hematoma is aggravating than the previous，blood pressure is not smooth and the continuous chest pain is not relieve，the coated stent should be implanted in time.For patients with Type B aortic intramural hematoma associated with aortic penetrating ulcer，coated stent lumen implantation may be the best choice.

Aortic intramural hematoma； Intracavitary repair； Penetrating ulcer

010059 內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心臟大血管外科

劉志平，E-mail：13847164898@139.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．02．018

R654.2

B

1672-5301（2015）02-0164－03

2014-12-04）